CT灌注成像評價經(jīng)動脈化療栓塞治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移療效和預(yù)后研究.pdf

1、目的：
　　結(jié)直腸癌的發(fā)病率在世界范圍內(nèi)居第二位。近年來，其發(fā)病率和死亡率呈顯著上升趨勢。初次診斷時以及在其自然病程中發(fā)生肝臟轉(zhuǎn)移者分別占20％和60％。經(jīng)動脈化療栓塞術(shù)(transarterial chemoembolization，TACE)是不能切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移(colorectal cancer liver metastases，CRLM)的重要治療方法之一。然而，TACE對有些患者效果不滿意，甚至在一些患者會產(chǎn)生較為

2、嚴重的并發(fā)癥。因此，如何盡早評價TACE的療效，及時將TACE治療無效的患者甄別出來，適時更換新的治療計劃是臨床關(guān)注的熱點問題。現(xiàn)有的以傳統(tǒng)影像學(xué)表現(xiàn)為依據(jù)，根據(jù)腫瘤形態(tài)學(xué)縮小來評判腫瘤治療效果的評價指南均不適用于以局部治療和分子靶向治療為主要手段的實體瘤療效評價。
　　本研究前瞻性探討CT灌注成像(computed tomography perfusion imaging，CTPI)在早期評價TACE治療CRLM的效果和預(yù)測患者

3、生存期中的價值，為臨床醫(yī)師制定CRLM患者的治療計劃提供參考意見。
　　方法：
　　自2012年1月至2013年12月，共有68例序貫的CRLM患者來我院介入放射科計劃接受TACE治療，包括男45例，女23例，年齡38-79歲，平均58.3±15.1歲，其中7例患者因有TACE治療禁忌證被剔除，其余61例被納入本研究，包括男41例，女20例，年齡38-76歲，平均56.9±14.7歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)并取得患者的書

4、面知情同意。
　　患者于TACE前2-5（2.7±1.4）d行CTPI檢查。觀察的灌注參數(shù)包括:肝血流量(hepatic blood flow,HBF)、肝血容量(hepatic blood volume，HBV)、平均通過時間(mean transit time，MTT)、表面通透性(permeability of capillary vessel surface，PS)、肝動脈灌注量(hepatic arterial perf

5、usion，HAP)、門靜脈灌注量(hepatic arterial perfusion，PVP)和肝動脈分數(shù)(hepatic arterial fraction，HAF)。所有患者均由3名經(jīng)驗豐富的介入放射科醫(yī)師進行TACE術(shù)。選擇性肝動脈造影并將導(dǎo)管超選擇性插入腫瘤供血動脈后，將5-15mL超液態(tài)碘化油與絲裂霉素C(8mg/m2)充分混合后在透視下經(jīng)微導(dǎo)管緩慢推注入腫瘤滋養(yǎng)動脈?；熕幬锏倪x擇依據(jù)患者TACE前化療藥物的應(yīng)用情況及療

6、效反應(yīng)確定。
　　患者于術(shù)后1m(31.2±3.3d)再次行CTPI檢查，掃描方法與TACE前完全一致。將TACE前、后的CTPI原始數(shù)據(jù)傳至GE AW4.4工作站，應(yīng)用GE Perfusion4.0軟件包中的Liver body tumor軟件處理數(shù)據(jù)。3位具有10年以上腹部CT診斷經(jīng)驗的資深專家在不了解患者病史和其它相關(guān)影像表現(xiàn)的情況下閱讀和處理CT灌注圖像。
　　于TACE術(shù)后4個月通過肝臟CT掃描并依據(jù)RECIST(

7、Version1.1)標(biāo)準(zhǔn)進行療效評價。對于單個轉(zhuǎn)移癌的患者選擇1個腫瘤，多個轉(zhuǎn)移癌者選擇2個腫瘤作為目標(biāo)病灶進行灌注研究和療效評價。患者的總體生存期自TACE治療開始時計算，所有患者均隨訪至死亡或至少觀察360d?；颊呱嫘畔⑼ㄟ^電話回訪或通過其住院病歷獲取。
　　運用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。分類變量用頻數(shù)或百分數(shù)表示，連續(xù)變量用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。用Kolmogorov-Smimov檢驗確定患者的CTPI參數(shù)是否

8、符合正態(tài)分布。用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)檢驗不同放射學(xué)醫(yī)師分析CTPI參數(shù)和測量目標(biāo)病灶直徑的一致性。
　　用配對t檢驗比較TACE前目標(biāo)病灶與正常肝實質(zhì)以及目標(biāo)病灶在TACE前與術(shù)后1m CTPI參數(shù)間的差異。用Wilcoxon符號秩檢驗比較有效組與無效組患者在TACE后1m CTPI參數(shù)改變值百分數(shù)之間的差異。用邏輯回歸分析(Logisticregression)確定在TACE后1m獲得的CTPI參數(shù)中哪一個或幾個最能預(yù)測TACE的治療效

9、果;并用受試者工作曲線(ROC)曲線在被篩選出的灌注參數(shù)中確定最能保證將無效的患者甄別出來的截斷值;根據(jù)截斷值再將患者分為A組（截斷值以上者）和B組（截斷值以下者），用Kaplan-Meier曲線繪制出A、B兩組患者生存曲線，并用log-rank檢驗比較兩組患者生存率的組間差異。P＜0.05被認為有顯著性差異。
　　結(jié)果：
　　在TACE前:富血供的病灶(n=24)在HBF和HAF圖表現(xiàn)為不均勻性高灌注，HBV,MTT和PS

10、圖表現(xiàn)為灌注減低;在時間-密度曲線(time-density curve，TDC)圖表現(xiàn)為快升快降特征。然而，在乏血供病灶(n=37)，HBF，HBV，MTT和PS圖表現(xiàn)為不均勻性低灌注，HAF圖表現(xiàn)為高灌注，TDC圖表現(xiàn)為一平坦的灌注曲線。在灌注參數(shù)方面，目標(biāo)病灶的平均HBF、HBV、MTT和PVP值均顯著低于正常肝實質(zhì)(P=0.026，P=0.017，P=0.021和P=0.002);但平均HAF和HAP值卻顯著高于正常肝實質(zhì)(P＜

11、0.001和P=0.011);平均PS值在目標(biāo)病灶和正常肝實質(zhì)之間沒有顯著性差異(P=0.056)。
　　TACE后1m，在HBF和HBV圖上病灶的碘化油沉積部分表現(xiàn)為灌注減低或消失;但在非碘化油沉積區(qū)CTPI表現(xiàn)沒有明顯改變。在CTPI參數(shù)方面，目標(biāo)病灶的平均HBF,HBV,PS，HAF和HAP值較TACE前明顯減低(P=0.030，P＜0.001，P＜0.001，P＜0.001和P=0.002)。與其相反，MTT值在術(shù)后明顯升

12、高(P＜0.001);平均PVP值在TACE前后沒有顯著差異(P=0.209)。
　　在TACE后4m對目標(biāo)病灶進行療效評價發(fā)現(xiàn):在存活的58例患者中，23例(39.66％，23/58)被評價為部分緩解(partial response，PR)，19例(32.75％，19/58)為病變穩(wěn)定(stable disease，SD)，16例(27.59％，16/58)為疾病進展(progressivedisease，PD)，沒有完全緩解

13、(complete response，CR)的病例。因此，有效組和無效組患者分別占39.66％(CR+PR，n=23)和60.34％(SD+PD，n=35)。進一步研究發(fā)現(xiàn)，有效組在TACE后1m HBF,HBV,PS，HAF,和HAP改變值的百分數(shù)與無效組相比較顯著減低(P＜0.001，P＜0.005，P＜0.003，P＜0.007和P=0.001)，而MTT卻顯著延長(P＜0.05)，PVP沒有顯著差異(P=0.598)。
　

14、　采用多元線性回歸分析的方法對TACE后1m的CTPI參數(shù)相較于術(shù)前改變值的百分數(shù)進行回歸分析發(fā)現(xiàn):HAP是最能反映TACE治療效果的獨立影響因素(P=0.003;95％CI，95.1％-98.9％)，并且當(dāng)HAP的截斷值置于-21.51％時，Youden指數(shù)最高，其對應(yīng)的敏感性和特異性分別為94.4％和84.0％。
　　將-21.51％設(shè)定為HAP改變值百分數(shù)的臨界點，將研究人群分為兩個亞組:亞組A:TACE后1m HAP相較于

15、術(shù)前減小的百分數(shù)≥21.51％(n=27);亞組B:HAP相較于術(shù)前減小的百分數(shù)＜21.51％(n=34)。根據(jù)Kaplan-Meier曲線分析，亞組A在TACE后6、12和18個月的生存率分別為96.32％(95％CI，89.24％-100％)，74.45％(95％CI，56.62％-92.26％)和24.47％(95％CI，0-51.43％);而在亞組B，其對應(yīng)的生存率分別為70.60％(95％CI，55.32％-85.92％)，2

16、8％(95％CI，12.75％-43.38％)和18.76％(95％CI，4.72％-36.93％)。亞組A的中位生存期[455.24d(95％CI，411.30-499.13d)]顯著高于亞組B[295.19d(95％CI，237.73-352.66d)](x2=13.169，P＜0.001)。
　　結(jié)論：
　　CTPI可以準(zhǔn)確反映CRLM患者TACE前后的血液動力學(xué)特點，并能定量檢測TACE后腫瘤血流動力學(xué)改變。研究表明