血清前降鈣素在重型肝炎合并感染早期診斷和抗感染療效中的意義.pdf

1、研究背景：
　　我國(guó)是乙型肝炎高發(fā)地區(qū)，目前1-59歲人群乙肝表面抗原攜帶率為7.18％[1]，我國(guó)現(xiàn)有的慢性 HBV感染者約9300萬(wàn)人，其中有癥狀需要治療的活動(dòng)性乙型肝炎患者約為2000多萬(wàn)[2]。這些攜帶者和慢性肝炎患者有惡化或發(fā)展成終末期肝病的可能。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)由乙型肝炎病毒導(dǎo)致成重型肝炎患者人數(shù)最多，每年約有1%的乙型肝炎患者發(fā)展成重型肝炎[3]，約占重型肝炎的81%。
　　重型肝炎（國(guó)內(nèi)或稱(chēng)肝衰竭，國(guó)外或稱(chēng)暴發(fā)型

2、肝炎），是臨床常見(jiàn)的嚴(yán)重肝病癥候群，在我國(guó)，其病因包括各種病毒性肝炎（尤其是乙型肝炎）、藥物性肝炎、自身免疫性肝炎及中毒性肝炎等。重型肝炎病情進(jìn)展迅速、預(yù)后極差，病死率高達(dá)60-80%，一直是臨床亟待解決的難題。
　　重型肝炎死亡原因常因合并各種嚴(yán)重并發(fā)癥所致，合并細(xì)菌和（或）真菌感染是其中一個(gè)重要因素。重型肝炎由于肝細(xì)胞大量壞死、免疫力低下，容易發(fā)生膽道系統(tǒng)、腹腔、肺部、血液等多部位感染。發(fā)生感染時(shí)因病情復(fù)雜、癥狀隱匿且不典型，

3、往往通過(guò)感染癥狀、相關(guān)部位體征，以及體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)傳統(tǒng)指標(biāo)難以早期診斷。病原體培養(yǎng)雖是確診的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于病情危重，實(shí)施有創(chuàng)操作風(fēng)險(xiǎn)大，造成標(biāo)本取材困難，加之病原菌培養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)，陽(yáng)性率低，容易延誤對(duì)病情的準(zhǔn)確判斷與及時(shí)有效治療。如何提高早期診斷率，判斷病情嚴(yán)重程度，及早準(zhǔn)確介入抗感染治療，評(píng)估治療有效性是提高搶救成功率的關(guān)鍵。
　　針對(duì)以上情況，臨床上有必要尋找一種快捷、方便且靈敏度、特異性高的細(xì)菌和（或）真菌感染實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)來(lái)輔助

4、診斷。前降鈣素（Procalcitonin,PCT）作為感染的生物學(xué)標(biāo)志，近十幾年來(lái)都是國(guó)內(nèi)外關(guān)注的熱點(diǎn)。經(jīng)研究顯示，PCT是一種特異敏感的炎癥和膿毒癥血清學(xué)標(biāo)志，是早期鑒別是否發(fā)生感染的高特異性指標(biāo)，并可及時(shí)反映膿毒癥的嚴(yán)重程度，對(duì)已經(jīng)確定感染的患者可作為臨床監(jiān)控及判斷預(yù)后的指標(biāo)[4]。然而，PCT在重型肝炎合并感染早期診斷、病原體鑒別診斷以及抗感染療效評(píng)估中的臨床價(jià)值，國(guó)外研究報(bào)告甚少，國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)報(bào)告。因此，本課題擬開(kāi)展 PCT在重

5、型肝炎合并感染這一常見(jiàn)危重癥中的臨床監(jiān)測(cè)，探討其在這一方面的臨床的價(jià)值。
　　研究目的：
　　探討 PCT在重型肝炎合并感染早期診斷、病原體鑒別診斷以及抗感染療效評(píng)估中的臨床價(jià)值。
　　研究方法：
　　收集2009年3月至2011年10月于廣州市第八人民醫(yī)院住院病人102例，其中，重型肝炎患者共78例，慢性乙型肝炎患者24例。重型肝炎組根據(jù)有無(wú)感染分為感染組（51例）和未感染組（27例），感染組中根據(jù)病情發(fā)展分為

6、惡化組（32例）和好轉(zhuǎn)組（19例）。
　　重型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)頒布的《肝衰竭診療指南》[5]，慢性乙型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)修訂的《慢性乙型病毒性肝炎防治指南》[2]。剔除標(biāo)準(zhǔn)：所有入院前曾使用抗生素治療、年齡<18歲、住院時(shí)間<7天、合并重大創(chuàng)傷及手術(shù)、燒傷、惡性腫瘤、急性冠脈綜合征、心源性休克的患者。感染組合并肺部、腹腔內(nèi)、膽道、血液、腸道、尿路等部位的感染診

7、斷均需臨床診斷+病原菌培養(yǎng)陽(yáng)性確診。
　　根據(jù)上述分組，入院時(shí)分別記錄性別、年齡、原發(fā)疾病、既往慢性病史，癥狀、體征、疾病嚴(yán)重程度評(píng)分（急性生理學(xué)及慢性健康狀況APACHEⅡ評(píng)分和序貫器官衰竭估計(jì)評(píng)分體系SOFA評(píng)分）等資料，感染組記錄臨床診斷感染時(shí)以及抗感染治療后相關(guān)的癥狀、體征；各組病人入院時(shí)、臨床診斷感染時(shí)以及感染組抗生素治療5天后分別留取血清4ml檢測(cè)PCT（PCT檢測(cè)結(jié)果判讀：<0.5ng/ml：正常，0.5～2ng/m

8、l：可能細(xì)菌感染，2～10ng/ml：細(xì)菌感染誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)，>10ng/ml：提示嚴(yán)重的膿毒癥），同時(shí)進(jìn)行以下檢查：血常規(guī)、電解質(zhì)、肝、腎功能、動(dòng)脈血?dú)猓?、尿、膽汁、糞便、腹水以及外周血培養(yǎng)，X線胸片、B超。對(duì)比重型肝炎合并感染組、未感染組以及對(duì)照組PCT水平；感染組不同病原菌間 PCT水平差異；比較重型肝炎合并感染組抗生素治療前后PCT水平變化。采用SPSS13.0軟件對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)。
　　結(jié)果：
　　1.各組病

9、例的一般資料對(duì)比感染組與未感染組的年齡、性別、總膽紅素（TBILI）、凝血酶原活動(dòng)度（PTA）、白蛋白（ALB）與谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）對(duì)比，P值分別為0.572、0.555、0.734、0.406、0.153、0.125，兩組間一般資料、評(píng)價(jià)重型肝炎嚴(yán)重程度的相關(guān)指標(biāo)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組間可進(jìn)行比較。
　　2.重型肝炎合并感染組臨床診斷感染時(shí)與未感染組、慢性乙型病毒性肝炎組患者血清PCT檢測(cè)分布結(jié)果比較重型肝炎合并感染組血清P

10、CT水平，明顯高于其它兩組，χ2=71.935，P=0.000。
　　3.感染組不同病原菌患者PCT結(jié)果比較感染組51例患者中，革蘭氏陰性菌（G-）24例（47.06%），革蘭氏陽(yáng)性菌（G+）7例（13.73%），真菌20例（39.22%），G-與G+間PCT濃度分布范圍比較，χ2=0.356，P=0.837；細(xì)菌與真菌的患者比較PCT濃度分布范圍，χ2=7.911，P=0.048。
　　4.感染組PCT與感染病原菌培養(yǎng)出現(xiàn)

11、陽(yáng)性時(shí)間的比較（PCT陽(yáng)性為>0.5 ng/ml）51例重型肝炎合并感染組中，臨床診斷感染時(shí)48例PCT呈陽(yáng)性，其中26例PCT為0.5~2 ng/ml，31例為2~10 ng/ml，1例>10 ng/ml，另外3例陰性。PCT陽(yáng)性的時(shí)間與培養(yǎng)陽(yáng)性比較，平均提前3.6天。
　　5.感染組治療前后PCT水平的比較合并感染患者中，好轉(zhuǎn)組抗生素使用后的PCT平均濃度較使用前降低，而惡化組升高，好轉(zhuǎn)組△PCT D5－D1與惡化組比較，P=