老年心衰合并肺部感染患者監(jiān)測血清降鈣素原水平指導(dǎo)抗感染治療的臨床應(yīng)用價值.pdf

1、目的:重癥醫(yī)學(xué)科為危重患者集中救治的特護(hù)病房，老年患者偏多，心力衰竭在老年人群中發(fā)病率高，肺部感染可使機(jī)體的代謝率增高，提高心肌氧耗而加重心臟的負(fù)擔(dān)，同時肺部感染會使肺循環(huán)的阻力明顯增加，并增加心室收縮后負(fù)荷，使心衰程度加重。因此臨床上早期診斷和辨別急性心力衰竭患者是否并發(fā)肺部感染非常關(guān)鍵。由于老年患者大多免疫力偏低，早期感染的癥狀少，感染指標(biāo)反應(yīng)慢，C反應(yīng)蛋白(CRP)和白細(xì)胞計數(shù)(WBC)等傳統(tǒng)指標(biāo)敏感性差。故老年心力衰竭合并肺部感

2、染常無明顯特征，兩者互相影響，使診斷困難。常規(guī)評估患者的肺部感染，一般依據(jù)患者癥狀體征、影像學(xué)檢查及細(xì)菌培養(yǎng)等診斷。但細(xì)菌培養(yǎng)耗時長、費(fèi)用昂貴，有些檢查受病情限制不易執(zhí)行，影像學(xué)檢查的敏感性及特異性相對較差。常用的檢查方法如:血白細(xì)胞計數(shù)、胸部X檢查等，很難在老年心力衰竭肺水腫的背景下分辨是否存在肺部感染，因此臨床醫(yī)師一般根據(jù)個人經(jīng)驗(yàn)加用抗生素治療，造成抗菌藥物的不合理應(yīng)用，重癥科危重病人多，不用抗生素又導(dǎo)致感染加重甚至失去救治機(jī)會，所

3、以經(jīng)驗(yàn)性加用抗生素或滯后使用都直接惡化了患者預(yù)后。
　　PCT為降鈣素的前體物質(zhì)，一般情況下由甲狀腺C細(xì)胞產(chǎn)生，是新型的炎性指標(biāo)，在感染的鑒別方面具有很好的靈敏度及特異度，在細(xì)菌感染后3-4小時血清中就可檢測到，一般6小時迅速升高，血清濃度可維持24小時。血清PCT濃度和炎癥嚴(yán)重程度有相關(guān)性，隨炎癥逐漸控制和病情緩解而降至正常，所以PCT常被用來判斷病情、評估患者預(yù)后、觀察治療效果的指標(biāo)。
　　本研究選擇患者住院第1、3、7

4、、14天作為時間點(diǎn)，通過分析血清PCT動態(tài)演變情況，來了解PCT對于病情嚴(yán)重程度及預(yù)后判斷的臨床應(yīng)用價值，探討血清降鈣素原(PCT)動態(tài)變化在重癥醫(yī)學(xué)科老年心衰患者中抗感染治療的臨床應(yīng)用價值。
　　方法:選取2013年1月至2014年5月本院重癥醫(yī)學(xué)科住院的老年心衰患者共165例，APACHE-Ⅱ評分15-30分，心臟超聲測左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF值）≤50％，隨機(jī)分為常規(guī)治療組（85例）和PCT指導(dǎo)治療組(80例)。所用患者均給予

5、常規(guī)的治療措施，均使用呼吸機(jī)輔助呼吸、增強(qiáng)心肌收縮力、利尿、降低心臟前后負(fù)荷、逆轉(zhuǎn)心肌肥厚、糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)等。常規(guī)治療組由主管醫(yī)師通過分析患者臨床癥狀和病情變化決定使用抗菌藥物的治療時機(jī)，而PCT指導(dǎo)治療組均于入院后第1、第3、第7和第14天檢測血清PCT濃度，據(jù)PCT濃度及其動態(tài)變化來決定何時加用抗菌藥物:當(dāng)PCT≥0.5g/L時則使用抗菌藥物;當(dāng)PCT＜0.5g/L時或短期內(nèi)濃度下降90％則停用抗菌藥物，入院后均常規(guī)檢

6、查血常規(guī)，C反應(yīng)蛋白(CRP)、血?dú)夥治?PaO2和PaCO2)和心功能指標(biāo)（EF值、pro-BNP），并留取痰液標(biāo)本作細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。常規(guī)治療組通過分析患者臨床癥狀和病情變化決定是否給予抗菌藥物，而PCT指導(dǎo)組患者依據(jù)血清PCT水平?jīng)Q定抗菌藥物是否加用或停用。觀察兩組患者的抗菌藥物療程、抗菌藥物費(fèi)用、住院時間、住院總費(fèi)用、二重感染率、臨床有效率、住院病死率、以及半年隨訪期間肺部感染的發(fā)生情況。
　　結(jié)果:
　　1、兩組

7、患者的基線特征
　　兩組患者的基線人口學(xué)和臨床特征基本相似，年齡、性別、APACHE-Ⅱ評分、LVEF值、pro-BNP、WBC、CRP、PaO2和PaCO2等指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。
　　2、兩組患者的病原學(xué)判定
　　本組病例共培養(yǎng)標(biāo)本123例（常規(guī)治療組和PCT指導(dǎo)治療組分別為66例和57例），分離出病原菌45株，細(xì)菌學(xué)總陽性率36.5％。其中常規(guī)組痰細(xì)菌學(xué)陽性率為39.4％(26/66)，PCT組4

8、0.4％(23/57)，兩組病原菌分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。本組病例中，無論常規(guī)治療組患者還是PCT指導(dǎo)治療組患者，排名前3位的病原菌株均依次為鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌。
　　3、常規(guī)治療組和PCT指導(dǎo)治療組在臨床有效率（81.2％-82.5％）、住院病死率(5.9％-5.0％)、半年隨訪期間肺部感染的發(fā)生率(32.9％-31.3％)等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);而PCT治療組患者在住院總費(fèi)

9、用（9652元-5854元）、抗菌藥物療程(16.7d-10.2d)、抗菌藥物費(fèi)用(3646元-2543元）及二重感染率(7.1％-2.5％)等方面均顯著低于常規(guī)治療組(P＜0.05)。
　　結(jié)論:本研究通過165例重癥醫(yī)學(xué)科住院的老年心衰患者隨機(jī)分為兩組，經(jīng)過對比研究，雖然PCT指導(dǎo)治療組患者的臨床有效率、住院病死率、住院時間和半年隨訪肺部感染發(fā)生率差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);但PCT指導(dǎo)治療組患者的平均住院總費(fèi)用、抗菌