成人首次肝移植術(shù)后早期死亡的相關(guān)因素分析.pdf

1、肝移植術(shù)，是指通過外科手術(shù)植入一個整體或部分健康的肝臟到患者體內(nèi)，使終末期肝病患者的健康得到良好恢復(fù)的一種外科治療手段。自1963年，現(xiàn)代肝移植之父美國醫(yī)生Starzl主刀世界上第1例人體原位肝移植以來，歷經(jīng)50余年的發(fā)展，肝移植的外科技術(shù)、圍手術(shù)期的管理、術(shù)后抗排斥治療方案等都得到了巨大的進(jìn)步。1983年美國國家衛(wèi)生研究院確認(rèn)原位肝移植是治療終末期肝病的最佳治療方法。目前對于終末期肝病的患者如:成人終末期肝硬化、兒童的先天性膽道閉鎖、

2、急性肝功能衰竭、肝臟惡性腫瘤等，肝移植仍然是最佳的治療方案，術(shù)后1年存活率已達(dá)80％以上。關(guān)于影響肝移植預(yù)后的因素的研究，全球已有多家移植中心的研究報道，但各肝移植中心研究情況不全相同，如:人種、終末期肝病的病因、社會精神因素、移植物的來源、不同時間、術(shù)后使用抗排斥藥等。國內(nèi)也已有多家報道，但研究的地域、人群、肝病病因等仍有所不同，因此對我中心移植病人（72％出生于廣東）的數(shù)據(jù)研究，仍有一定的科學(xué)價值。
　　 [目的]
　

3、　 鑒于肝移植圍手術(shù)期以及手術(shù)本身的復(fù)雜性和特殊性，對本中心的移植的病案的預(yù)后進(jìn)行歸納、總結(jié)，通過科學(xué)的統(tǒng)計學(xué)計算機(jī)分析，對圍手術(shù)期的各種相關(guān)因素中尋找最為主要的，不僅對本中心的肝移植診療有一定的參考作用，還可以進(jìn)一步加深對肝移植的理解和提高治療效果，對其他中心也有一定的借鑒作用。并且目前器官短缺和需求量大的矛盾也是一個嚴(yán)峻的問題，如何更有效的利用器官和擴(kuò)大器官來源，也是各移植中心需長期努力的目標(biāo)。筆者回顧性分析2004年8月至201

4、1年1月南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院所施行的221例肝移植患者的臨床資料，篩選出影響肝移植患者術(shù)后早期死亡的主要相關(guān)因素，為選擇合適的患者、合理分配移植物、圍術(shù)期治療方案的制定、對預(yù)后的判斷和提高肝移植術(shù)后存活率提供一定的科學(xué)依據(jù)。
　　 [方法]
　　 1.一般資料將術(shù)后早期死亡時間定為手術(shù)結(jié)束后90天內(nèi)（包括第90天）。本中心自2004年8月至2011年1月共221例患者接受肝移植，其中男性病人190例(2例再次接受尸體肝移

5、植、2例接受親屬活體肝移植)，女性病人31人，平均年齡50.61±11.12(20～77)歲。分別將1例先后行2次肝移植術(shù)（首次肝移植術(shù)后存活＜90天）及2例行親屬活體肝移植術(shù)的患者剔除，將符合研究條件的218例接受首次肝移植術(shù)的患者納入本研究。移植物均為尸體供肝（無心跳死亡），質(zhì)量良好。將術(shù)后生存情況分生存組（術(shù)后存活時間＞90天）和死亡組（術(shù)后存活時間≤90天），無術(shù)中死亡。
　　 2.肝移植的病因及手術(shù)方式納入研究的218

6、例患者的原發(fā)病包括肝癌153例（肝細(xì)胞癌146例占95.4％）、肝硬化（失代償期）39例、重癥肝炎23例、原發(fā)性硬化性膽管炎1例、肝豆?fàn)詈俗冃?例、布加氏綜合征1例。手術(shù)方式為原位經(jīng)典式158例（其中1例行腔門靜脈轉(zhuǎn)位），背馱式60例，均未行靜脈-靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)。
　　 3.抗排斥治療方案術(shù)中常規(guī)采用甲基強(qiáng)地松誘導(dǎo)免疫抑制，術(shù)后第1天采用他克莫司(FK506)+嗎替麥考酚酯（MMF）+甲基強(qiáng)的松龍(MP)三聯(lián)抗排斥治療，第6天改為F

7、K506+MMF+強(qiáng)的松(PRED)，F(xiàn)K506的血藥濃度維持在8～12ng/mL。出現(xiàn)急性排斥反應(yīng)的患者給予大劑量MP沖擊治療或同時將FK506加量或更換為其他抗排斥藥，感染控制不理想時減少或停用抗排斥藥。自2009年始除上述抗排斥方案外，部分病人僅術(shù)中采用巴利昔單抗（舒萊）+MP誘導(dǎo)免疫抑制，術(shù)后第4天始使用FK506，根據(jù)病情加用或不用MMF（或/和）PRED。總的來說，對于肝癌患者的肝移植術(shù)后抗排斥治療，采用更為保守的態(tài)度。

8、r>　　 4.抗乙肝病毒及隨訪對于合并乙型肝炎病毒感染的患者，術(shù)后常規(guī)使用拉米呋定（或恩替卡韋）及乙肝免疫球蛋白治療。主要采用門診、住院及電話隨訪。
　　 5.因素的選擇根據(jù)參考文獻(xiàn)和本中心的經(jīng)驗(yàn)綜合選擇如下圍手術(shù)期46項(xiàng)因素進(jìn)行統(tǒng)計分析。
　　 ①術(shù)前受體檢驗(yàn)指標(biāo)（病情穩(wěn)定患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)取術(shù)前最后一次基礎(chǔ)狀態(tài)下的檢驗(yàn)結(jié)果，急危重患者的指標(biāo)取術(shù)前最后一次檢驗(yàn)結(jié)果）:血紅蛋白HGB(g/L)、血清肌酐Scr(μmol/

9、L)、血尿素氮BUN(mmo l/L)、血清白蛋白ALB(g/L)、血清總膽紅素TBIL(μmol/L)等。
　　 ②術(shù)前受體和移植物因素（術(shù)前一個月內(nèi)發(fā)生的肝性腦病、肝腎綜合征、消化道出血、感染判為陽性，CTP肝功能分級、MELD評分參考所取的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及術(shù)前的病情）:受體年齡(y)、受體性別、受體血型、肝性腦病、肝腎綜合征等。
　　 ③術(shù)中因素及其他:手術(shù)時間(hr)、無肝期時間(min)、術(shù)中輸血量(mｌ)、術(shù)中尿

10、量(ml)、累計術(shù)中中心靜脈壓＜5cmH20時間(min)、累計術(shù)中中心靜脈壓＞10cmH20時間(min)、手術(shù)方式、移植時間等。
　　 6.統(tǒng)計學(xué)處理首先對肝移植受體圍手術(shù)期的因素進(jìn)行單因素分析(計量資料用(-x±s)或M(Q25％-Q75％)表示，分別采用t檢驗(yàn)或用秩和檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用R×C表的x2檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)），比較術(shù)后存活組和死亡組之間的差異，初步尋找出與術(shù)后早期死亡的相關(guān)因素。鑒于某些因素可存在相互作

11、用，將有統(tǒng)計學(xué)差異的變量納入二分類非條件Logistic回歸分析，找出主要的相關(guān)因素。采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，按α=0.05檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
　　 [結(jié)果]
　　 1.總體情況術(shù)后早期死亡人數(shù)34人，死亡中位時間25.5天(QD12.75～44.25天)，存活人數(shù)184人，死亡百分比15.6％，其中死于術(shù)后30天內(nèi)19人。死亡原因:肺部感染ARDS12例，MODS12例，移植物抗宿主病(G

12、VHD)3例，消化道出血3例，原發(fā)性移植物失功能2例，腹腔感染1例，心功能衰竭(HF)1例。
　　 2.單因素分析將影響肝移植術(shù)后死亡的46項(xiàng)因素進(jìn)行分析，其中經(jīng)t檢驗(yàn)后血紅蛋白有統(tǒng)計學(xué)顯著性差異;經(jīng)秩和檢驗(yàn)后血清白蛋白、術(shù)前血清肌酐、血尿素氮、血清總膽紅素、血清間接膽紅素、血鈉、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值、血漿纖維蛋白原、凝血酶原活動度、血小板計數(shù)、營養(yǎng)危險指數(shù)、MELD評分、腹水量、手術(shù)時間、無肝期時

13、間、術(shù)中輸血量、術(shù)中尿量、CTP分級和麻醉危險度分級有統(tǒng)計學(xué)顯著性差異;經(jīng)R×C表的x2檢驗(yàn)后肝性腦病、肝腎綜合征、術(shù)前消化道出血、術(shù)前感染和糖尿病具有統(tǒng)計學(xué)顯著性差異。
　　 3.多因素分析將以上有統(tǒng)計學(xué)顯著性差異的27個相關(guān)因素作為自變量，術(shù)后結(jié)果作為應(yīng)變量進(jìn)行二分類非條件Logistic回歸分析，選出影響術(shù)后早期死亡的主要相關(guān)因素:肝性腦病、手術(shù)時間、術(shù)中輸血量、術(shù)中尿量。
　　 [結(jié)論]
　　 1、本中心

14、肝移植早期預(yù)后穩(wěn)定。術(shù)后早期死亡的原因以感染最為常見。
　　 2、本中心肝移植受體的病因以乙型肝炎病毒相關(guān)性終末期肝病為主，其中又以肝細(xì)胞癌為主。重癥肝炎肝移植術(shù)后死亡比例較高。
　　 3、目前活體肝移植數(shù)量明顯增加，公民心臟死亡捐獻(xiàn)器官數(shù)量仍然較少。
　　 4、血紅蛋白、血清白蛋白、術(shù)前血清肌酐、血尿素氮、血清總膽紅素、血清間接膽紅素、血鈉、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值、血漿纖維蛋白原、凝

15、血酶原活動度、血小板計數(shù)、營養(yǎng)危險指數(shù)、MELD評分、腹水量、手術(shù)時間、無肝期時間、術(shù)中輸血量、術(shù)中尿量、CTP分級、麻醉危險度分級、肝性腦病、肝腎綜合征、術(shù)前消化道出血、術(shù)前感染和糖尿病是肝移植術(shù)后早期死亡的相關(guān)因素。其中術(shù)前合并肝性腦病、手術(shù)時間長、術(shù)中輸血量大、術(shù)中尿量少是與肝移植早期死亡密切相關(guān)的危險因素。
　　 5、術(shù)前積極糾正HE、肝腎綜合征(HRS)、改善凝血功能、改善營養(yǎng)狀態(tài)、改善內(nèi)環(huán)境，術(shù)中減少出血量、增加尿量