血清sTWEAK與冠心病嚴重程度及預后關系的研究.pdf

1、[研究背景]
　　 冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。╟oronaryheartdisease，CHD，冠心?。┦侵赣捎诠跔顒用}粥樣硬化導致管腔狹窄或阻塞導致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病。目前，冠心病在我國發(fā)病率、死亡率逐年升高，成為心血管病研究的熱點。
　　 動脈粥樣硬化(atherosclerosis，AS)的發(fā)病機制是各種危險因素致動脈內皮的損傷，內皮細胞被激活，表達細胞間粘附分子(intercellularcelladh

2、esionmolecules，ICAMs)和血管粘附分子(vascularcelladhesionmolecules，VCAMs),使循環(huán)中單核細胞和血小板粘附于受損內皮細胞。粘附的內皮細胞和單核細胞被激活釋放IL-6、IL-8、IFN-γ等多種炎癥因子和多種趨化因子，而血小板釋放包含某些趨化因子和炎癥因子的顆粒。這些因子使AS病灶區(qū)炎癥細胞累積并持續(xù)分泌釋放更多的炎癥因子，加速粥樣斑塊進展。近年來發(fā)現的腫瘤壞死因子樣凋亡弱誘導因子(t

3、umornecrosisfactor-likeweakinducerofapoptosis，TWEAK)參與粥樣硬化的慢性炎癥過程，研究表明它在動脈粥樣硬化和冠心病的病理生理過程中發(fā)揮不可或缺的作用。
　　 TWEAK是腫瘤壞死因子(tumornecrosisfactor，TNF)家族的成員之一，其基因定位于17號染色體p13.1，起初表達為膜結合TWEAK(membrane-boundTWEAK，mTWEAK)，繼而被蛋白酶水

4、解為可溶性TWEAK(solubleTWEAK，sTWEAK)，sTWEAK與mTWEAK具有類似的生物學活性。在動脈粥樣硬化時，TWEAK可由內皮細胞、巨噬細胞和血管平滑肌細胞表達，通過與特異性受體Fn14結合，激活NF-κB、MAPK等信號通路，激活并誘導內皮細胞的ICAMs和VCAMs表達，使血管平滑肌細胞和內皮細胞增殖和遷移，誘導巨噬細胞分泌趨化因子和炎癥因子，是維持粥樣硬化慢性血管炎癥的重要細胞因子。此外，TWEAK作用于巨噬

5、細胞和血管平滑肌細胞表面的Fn14受體，從基因轉錄水平上調基質金屬蛋白酶(matrixmetalprotonase，MMP)表達，后者能夠分解粥樣斑塊內致密纖維帽中的膠原蛋白和纖維蛋白以及其它基質蛋白成分，使粥樣斑塊的纖維帽與脂質核心的結合趨于不穩(wěn)定，這是導致粥樣斑塊破裂的重要原因之一，也是發(fā)生急性心肌梗死的潛在危險因素。當破損血管或血流緩慢的血管段出現血小板聚集并可釋放的含有sTWEAK的顆粒，其sTWEAK可誘導病變段血管內皮粘附分

6、子的表達，從而加速血小板的粘附過程，加速血管內血栓形成。
　　 目前研究發(fā)現，注射重組TWEAK的ApoE基因敲除小鼠主動脈粥樣斑塊面積顯著高于對照組;相反，用TWEAK抗體干預的ApoE基因敲除小鼠的主動脈粥樣斑塊面積顯著減小。體外實驗發(fā)現，給予TWEAK干預的血管平滑肌細胞和血管內皮細胞增殖顯著高于對照組。臨床研究發(fā)現，在腹主動脈瘤、慢性心功能不全等心血管疾病sTWEAK血清水平都有表達改變。目前sTWEAK與冠心病嚴重程度

7、及預后關系的臨床研究甚少，本研究觀察sTWEAK在不同嚴重程度的冠心病患者中表達水平的差異、sTWEAK與急性心梗發(fā)生的關系以及對冠心病預后的影響，為冠心病的診治提供新思路。
　　 [研究目的]
　　 本研究觀察在不同冠心病臨床分型及對照組中血清sTWEAK表達差異和多種臨床指標與sTWEAK血清水平的相關性;評估sTWEAK與冠脈病變程度及冠心病患者發(fā)生心血管事件風險的關系。
　　 [對象和方法]
　　

8、 1.研究對象
　　 1.1設計和分組
　　 1.1.1收集廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院心血管內科從2008年6月1日至2010年1月1日收入院的冠脈造影術確診的CHD患者217例，按照CHD的臨床分型分為急性心肌梗死組(AMI組)(n=78)、不穩(wěn)定性心絞痛組(UAP組)(n=111)、穩(wěn)定性心絞痛組（SAP組）(n=28)，同時選取同期收治的同年齡組冠脈造影術確診的無冠心病的健康個體作為對照(n=30)，研究各組sTWEAK血

9、清水平差異。
　　 1.1.2分別在CHD和AMI患者中研究臨床指標對sTWEAK表達影響，研究sTWEAK與Gensini評分的關系。CHD患者中研究sTWEAK及多種可能的危險因素與急性心肌梗死的關系。
　　 1.1.3以ROC曲線cutoff值為切點將冠心病患者分為sTWEAK高水平組(n=127)和低水平組(n=90)，評估不同水平sTWEAK對冠心病患者心血管事件發(fā)生的預測價值。
　　 1.2排除標準<

10、br>　　 對目前文獻報道、可能影響sTWEAK表達水平的疾病予以排除，包括:
　　 (1)自身免疫性疾病及使用免疫抑制劑者如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性硬化、多發(fā)性大動脈炎、結腸炎、皮膚炎癥性疾病;
　　 (2)急性壞死性疾病如腦卒中、肢體壞死和其它組織器官壞死性疾病;
　　 (3)急慢性感染性疾病如膿毒血癥(sepsis)、急性肺炎、出血壞死性腸炎;
　　 (4)惡性腫瘤:如肝癌、肺癌、腦小細胞膠質瘤等;

11、
　　 (5)腎臟慢性疾病或損傷:如腎病綜合癥、腎小球腎炎、慢性腎功能不全;
　　 (6)凝血或溶血性疾病;
　　 (7)外周血管疾病;
　　 (8)伴有心功能不全，BNP＞1000pg/ml及超聲心動圖所測左室射血分數EF＜40％者;
　　 (9)伴有快速性心律失常、左室流出道受阻等引起的缺血性心臟病;
　　 (10)近期心臟手術患者（＜6月）。
　　 2.方法
　　 2

12、.1血液標本收集
　　 采集冠心病患者和對照個體入院次日空腹靜脈血11ml，干燥管靜置10分鐘后，提取血清，分裝保存于-80℃的冰箱。
　　 2.2血清sTWEAK濃度測定
　　 采用人類TWEAK快速ELISA反應試劑盒（Bendermedsystems，產地:奧地利，LOT64629026）測定患者血清sTWEAK濃度，具體步驟為:在試劑盒微孔內加入蒸餾水100μl;空白對照孔內加入50μl蒸餾水，在其余試劑

13、孔內加入25μl血清樣品（1:4稀釋）;蓋膜后于室溫下(18-25℃)震蕩孵育3小時;用400μl緩釋液沖洗所有試劑孔6次，每次10-15秒;加入TMB反應液100μl，室溫下避光孵育10分鐘，至標準孔1的620nm紫外線測得的吸光度達到0.9-0.95，加入終止液100μl，立即用酶標儀450nm紫外線下檢測樣本吸光度。
　　 2.3Gensini評分
　　 將冠脈造影術下所見冠脈血管狹窄程度分為0～24％、25～49

14、％、50～74％、75～89％、90～99％、100％6個等級，分別評分為1、2、4、8、16、32分;將冠脈血管分為15段，各段賦予權重系數。用狹窄段或不顯影段血管系數乘以狹窄程度分值，最后求得所有狹窄段分值的總和即為Gensini評分。該評分用以量化冠脈病變嚴重程度。
　　 2.4隨訪
　　 設計隨訪表格，對納入研究的冠心病患者門診隨訪或電話隨訪，調查項目包括年齡、性別、職業(yè)、居住地、民族、吸煙史、家族史等一般項目;

15、調查患者高血壓、高脂血癥、糖尿病及它們的控制情況，調查出院后隨診情況和服藥情況。隨訪終點事件定義為心血管事件，包括:心源性死亡、再發(fā)急性心肌梗死、必須住院治療的再發(fā)心絞痛。隨訪時間為2年。
　　 2.5其他臨床指標
　　 血液白細胞計數(WBC)、紅細胞計數(RBC)、血小板計數(Plt)、血清低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、載脂蛋白A(Ⅰ)(ApoA(Ⅰ))、

16、脂蛋白(a)(Lp(a))、C反應蛋白(CRP)的結果來自于臨床血液生化檢測。
　　 3.統(tǒng)計分析
　　 采用統(tǒng)計軟件SPSS19.0進行統(tǒng)計分析，數據描述以均數±標準差（(-x)±s）或百分比構成表示。采用協(xié)方差分析研究年齡對冠心病臨床分組和對照組血清sTWEAK水平的交互效應。方差分析采用Welch檢驗，組間多重比較采用Tamhane方法。采用Spearman相關和偏相關研究臨床指標對sTWEAK表達的影響以及sTW

17、EAK與Gensini的關系。采用校正性別的logistic回歸ForwardLR法研究與AMI有關的因子，納入標準α入=0.05，排除標準α出=0.10。采用ROC曲線和Kaplan-Meier生存分析研究冠心病心血管事件發(fā)生風險，用對數秩檢驗(log-ranktest)對不同組的生存曲線進行比較。用x2檢驗比較不同水平sTWEAK組的心血管事件發(fā)生率。顯著性水平α=0.05，P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。
　　 [結果]

18、>　　 1.sTWEAK血清濃度在AMI組為（1303.081±505.115）pg/ml;UAP組為（876.353±391.922）pg/ml;SAP組為（795.973±385.031）pg/ml;對照組為（810.352±260.255）pg/ml。sTWEAK血清水平在AMI組顯著高于UAP組和SAP組有顯著差異(P＜0.001)。UAP組、SAP組和對照組間無顯著差異(P＞0.05)
　　 2.CHD患者中，sTW

19、EAK血清濃度與Gensini評分顯著相關(r=0.432，P＜0.001)。炎癥指標CRP與sTWEAK無顯著相關(P=0.209)，血脂指標TG、TC、ApoA(Ⅰ)、LDL-c、HDL-c、Lp(a)與sTWEAK血清濃度無顯著相關性（P值均大于0.05）。
　　 3.在AMI組，sTWEAK與Gensini評分有顯著相關性(r=0.535，P＜0.001)。炎癥指標CRP與sTWEAK無顯著相關(P=0.397)，血脂指

20、標ApoA(Ⅰ)、TG、TCLDL-c、HDL-c、Lp(a)與sTWEAK血清濃度無顯著相關性(P值均大于0.05)。
　　 4.sTWEAK、LDL-c可能與AMI有關。各指標OR、P以及95％CI分別為:sTWEAK的OR=1.003,P=0.003,95％CI=1.001～1.004;LDL-cOR=3.279,P=0.020,95％CI=1.201～8.951。
　　 5.sTWEAK對再發(fā)心血管事件的預測價值

21、。ROC曲線AUC=0.650P=0.009。cutoff=951.183pg/ml（敏感度0.759;特異性0.638）。sTWEAK高水平組心血管事件發(fā)生率顯著高于sTWEAK低水平組(x2=16.307，P＜0.001)
　　 6.sTWEAK高水平組患者平均再發(fā)心血管事件的時間為（20.228±0.863）月，而sTWEAK低水平組平均再發(fā)心血管事件的時間為（23.291±0.318）月。sTWEAK高水平組冠心病患者發(fā)

22、生再發(fā)心血管事件的風險大于sTWEAK低水平組（log-rank檢驗x2=19.862;P＜0.001）。
　　 [結論]
　　 1.AMI組血清sTWEAK水平顯著高于UAP和SAP組。
　　 2.在CHD患者及其中的AMI組中，血清sTWEAK水平與冠脈病變程度和范圍的Gensini評分呈正相關，與CRP及血脂指標無顯著相關性。
　　 3.血清sTWEAK、LDL-c可能與AMI有關。