結(jié)核病患者遵醫(yī)行為影響因素研究及評(píng)定量表研制.pdf

1、研究目的：
　　本研究主要針對(duì)目前結(jié)核病患者遵醫(yī)行為測(cè)量的研究空白,通過現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查對(duì)影響結(jié)核病患者遵醫(yī)行為的一系列因素進(jìn)行篩選、驗(yàn)證,最終建立準(zhǔn)確、有效的結(jié)核病患者遵醫(yī)行為評(píng)定量表。
　　研究方法：
　　本研究首先通過查閱文獻(xiàn)和小組訪談了解結(jié)核病患者遵醫(yī)行為研究現(xiàn)狀和可能的影響因素,在此基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)調(diào)查問卷初稿。課題組通過預(yù)調(diào)查對(duì)問卷進(jìn)一步小幅度修改后于2010年9月至2011年8月期間在武漢市江漢區(qū)和硚口區(qū)23家社區(qū)衛(wèi)生

2、服務(wù)中心對(duì)所有確診在管的結(jié)核病患者進(jìn)行一對(duì)一現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心結(jié)核病防治工作人員對(duì)患者進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查后,對(duì)患者的取藥記錄進(jìn)行隨訪登記,根據(jù)取藥記錄計(jì)算患者藥物空白時(shí)間比例(continuous multiple-interval medication gaps,CMG)定量判斷患者遵醫(yī)行為的好壞。調(diào)查數(shù)據(jù)收集整理后,應(yīng)用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、中位數(shù)、構(gòu)成比等對(duì)患者基本特征和可能的依從性影響因素進(jìn)行描述性分析,應(yīng)用多因素Logistic回歸

3、分析在控制其它因素的情況下,確定患者依從性的影響因素。研究主要應(yīng)用分辨力系數(shù)、相關(guān)分析以及探索性因子分析對(duì)量表?xiàng)l目進(jìn)行篩選。量表信度主要應(yīng)用克朗巴赫系數(shù)、分半信度及重測(cè)信度進(jìn)行評(píng)價(jià)。量表效度主要應(yīng)用內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度、聚斂效度和標(biāo)準(zhǔn)關(guān)聯(lián)效度進(jìn)行評(píng)價(jià)。應(yīng)用ROC曲線分析對(duì)量表的預(yù)測(cè)價(jià)值進(jìn)行評(píng)價(jià)并確定量表的診斷界值,在此基礎(chǔ)上對(duì)量表和CMG的診斷結(jié)果做一致性分析,計(jì)算量表靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值。最后采用多因素Logistic

4、回歸分析和路徑分析研究量表各維度與遵醫(yī)行為之間的關(guān)系。
　　以上所有分析均在使用EpiData3.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)雙錄入后,使用Amos20.0進(jìn)行證實(shí)性因子分析和路徑分析,應(yīng)用SAS9.2軟件進(jìn)行其它統(tǒng)計(jì)分析。在數(shù)據(jù)分析過程中,對(duì)調(diào)查表中的缺失值以相應(yīng)條目的中位數(shù)值替換。
　　結(jié)果：
　　1、結(jié)核病患者遵醫(yī)行為現(xiàn)狀與影響因素分析。研究中共調(diào)查438名結(jié)核病患者,平均年齡為39歲,男性占68.04％。根據(jù)CMG判斷標(biāo)準(zhǔn),

5、調(diào)查對(duì)象中有不遵醫(yī)行為的人數(shù)為181,不遵醫(yī)行為發(fā)生率為41.32%。多因素分析顯示患者年齡、文化程度和婚姻狀況與其遵醫(yī)行為沒有明顯相關(guān)性。相對(duì)于年齡小于20歲的患者,年齡在40~60歲之間的患者更傾向于不遵醫(yī),OR值為0.25(95%CI:0.09~0.71)。衛(wèi)生服務(wù)可及性、醫(yī)患交流、患者行為特點(diǎn)、患者心理特點(diǎn)、患者對(duì)疾病態(tài)度以及社會(huì)支持與患者遵醫(yī)行為有顯著相關(guān)性。
　　2、結(jié)核病患者遵醫(yī)行為評(píng)定量表的研制。量表包含有九個(gè)維度

6、30個(gè)條目,九個(gè)維度分別為醫(yī)患交流、行為特點(diǎn)、治療信心、社會(huì)支持、心理狀況、生活習(xí)慣、應(yīng)對(duì)方式、記憶力以及衛(wèi)生服務(wù)可及性。量表的克朗巴赫系數(shù)、重測(cè)信度和分半信度分別為0.87、0.83和0.85。量表9個(gè)維度的信度分別為0.88、0.78、0.73、0.75、0.67、0.78、0.77、0.51和0.52。Pearson相關(guān)分析顯示量表總分與每個(gè)維度的得分有顯著性相關(guān)(P<0.001)提示TBMAS有較好的內(nèi)容效度。量表總分及每個(gè)維度

7、得分與患者取服藥記錄有顯著性相關(guān)顯示其具有好的聚斂效度和標(biāo)準(zhǔn)關(guān)聯(lián)效度。量表30個(gè)條目證實(shí)性因子分析后的因子載荷都大于0.4,結(jié)構(gòu)方程模型擬合評(píng)價(jià)指標(biāo)GIF、CFI及RMR值等顯示模型擬合良好,綜合說明了量表的結(jié)構(gòu)效度較好。ROC曲線分析顯示曲線下面積為0.82(95%CI:0.77-0.86),量表總分取113為界值點(diǎn)時(shí),量表靈敏度和特異度分別為82.9%和69.3%,陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為65.5%和85.2%。
　　3、

8、結(jié)核病患者遵醫(yī)行為評(píng)定量表各維度與遵醫(yī)行為關(guān)系研究。多因素Logistic回歸分析顯示患者在量表九個(gè)維度得分大于相應(yīng)界值時(shí),量表九個(gè)維度所反映的影響因素對(duì)促進(jìn)患者遵醫(yī)行為有保護(hù)作用,反之則為危險(xiǎn)因素。路徑分析顯示治療信心、心理特點(diǎn)和生活習(xí)慣對(duì)患者遵醫(yī)行為只有直接影響,其標(biāo)準(zhǔn)化影響效應(yīng)分別為0.36、0.16和0.11。醫(yī)患交流、社會(huì)支持對(duì)患者遵醫(yī)行為既有直接影響也有間接影響,總的影響效應(yīng)為0.30和0.27。行為特點(diǎn)、應(yīng)對(duì)方式、記憶力和

9、衛(wèi)生服務(wù)可及性對(duì)遵醫(yī)行為的影響主要為間接影響,影響效應(yīng)分別為0.19、0.18、0.14和0.09。
　　結(jié)論和建議：
　　結(jié)核病患者服藥依從性較差。結(jié)核病患者遵醫(yī)行為評(píng)定量表具有可靠的信度和效度,可以被結(jié)核病防治工作者用作判斷患者依從性的一個(gè)有效工具。結(jié)核病患者年齡和婚姻狀況與遵醫(yī)行為沒有明顯相關(guān),患者文化程度在單因素分析時(shí)與遵醫(yī)行為呈正相關(guān),40~60歲年齡段患者比其他年齡段患者不遵醫(yī)的危險(xiǎn)性增加?；颊咧委熜判膶?duì)遵醫(yī)行為

10、影響最大,其次為醫(yī)患交流和社會(huì)支持,其它因素主要通過這三個(gè)因素對(duì)遵醫(yī)行為產(chǎn)生影響。
　　有必要在其他地區(qū)對(duì)結(jié)核病患者遵醫(yī)行為評(píng)定量表的信度、效度及使用價(jià)值開展進(jìn)一步實(shí)踐研究。在DOTS策略實(shí)施的過程中需要重視患者實(shí)際服藥的依從性,可以考慮根據(jù)患者的遵醫(yī)行為對(duì)其實(shí)施科學(xué)的分類管理。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該加強(qiáng)與患者的交流,提高患者治療結(jié)核病的信心。
　　創(chuàng)新和局限性：
　　首先,本研究緊密跟蹤結(jié)核病防治這一熱點(diǎn)研究領(lǐng)域,但并不是重復(fù)

11、國(guó)內(nèi)外其他學(xué)者的研究工作,而是從國(guó)際該領(lǐng)域前沿出發(fā),從研究結(jié)核病患者的遵醫(yī)行為入手,對(duì)DOTS策略的技術(shù)要素DOT提出改進(jìn)的科學(xué)依據(jù),并建立實(shí)用行強(qiáng)的測(cè)量工具,有可能對(duì)DOTS策略的深化和改良起到實(shí)質(zhì)性的促進(jìn)作用。另外,本研究成功研制了第一份專門針對(duì)結(jié)核病患者遵醫(yī)行為的評(píng)定量表,該量表在發(fā)現(xiàn)不遵醫(yī)患者的同時(shí)還能篩選出影響該患者不遵醫(yī)的危險(xiǎn)因素,是一項(xiàng)極具開拓性的嘗試。從衛(wèi)生管理學(xué)的角度分析,本研究是管理策略研究從衛(wèi)生政策研究向疾病防治實(shí)

12、踐研究的深化,是一種開拓性探索。
　　本研究的局限性主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面。首先,結(jié)核病患者遵醫(yī)行為評(píng)定量表設(shè)計(jì)研制時(shí)的調(diào)查人群都為武漢市城區(qū)結(jié)核病患者,尚需在更多地區(qū)尤其是農(nóng)村地區(qū)實(shí)踐后進(jìn)一步驗(yàn)證其科學(xué)性和實(shí)用性。另外,研究中采用CMG值作為判斷患者依從性好壞的主要標(biāo)準(zhǔn),雖然CMG值是一個(gè)客觀的綜合測(cè)量患者服藥情況的指標(biāo)并被學(xué)術(shù)界所認(rèn)可和廣泛使用,但是該指標(biāo)不能判斷患者拿藥之后是否按時(shí)按量服用,因此有必要采用更加客觀準(zhǔn)確的方法研究結(jié)