超聲波導(dǎo)引針刀治療頑固性肱骨外上髁炎.pdf

1、研究目的：
　　 肱骨外上髁炎又稱為網(wǎng)球肘，是一種軟組織系統(tǒng)常見的疾病，該病的病理原因是因?yàn)樯焱罂傠旄街陔殴峭馍削撂幍募‰焱嘶F(xiàn)象。當(dāng)疾病病程超過六個(gè)月，經(jīng)一般保守療法治療效果不彰，癥狀持續(xù)或反復(fù)發(fā)作時(shí)，我們稱之為頑固性肱骨外上髁炎。對(duì)于這種慢性軟組織損傷，一般認(rèn)為針刀療法是一種非常有效的治療方式，而對(duì)于針刀治療點(diǎn)做精確的定位是本病的治療重點(diǎn)。傳統(tǒng)的定位方法是運(yùn)用按壓的方式尋找壓痛點(diǎn)，但是遇到壓痛點(diǎn)不明確或是面積較大則不易找到

2、正確的治療點(diǎn)，而且針刀治療的深度掌握也需要臨床經(jīng)驗(yàn)的累積，這些都是造成臨床上對(duì)此類疾病往往不能一次治愈的原因。超聲波檢查在西方醫(yī)學(xué)已經(jīng)證實(shí)對(duì)于軟組織損傷疾病具有很好的診斷正確性，也經(jīng)常用于做為注射或穿刺病灶的導(dǎo)引工具。之前從未有人將其用于輔助針刀療法之定位及治療，本研究嘗試將超聲波檢查與針刀療法相配合，希望能為傳統(tǒng)的按壓定位法提供一個(gè)更為精確且可行的輔助定位及導(dǎo)引治療方式，進(jìn)而達(dá)到更為快速且令人滿意之療效。
　　 研究對(duì)象與方法

3、：
　　 本研究治療對(duì)象共有102例肱骨外上髁炎病人，其中男性為25例，女性為77例。右肘57例，左肘45例。平均年齡為54.30歲，病程最短為6個(gè)月，平均為14.95個(gè)月。
　　 使用儀器為GE Healthcare公司之Logiq5 Pro超聲波儀器，使用12L探頭，可調(diào)帶寬7-12 MHz。使用針刀為臺(tái)灣宇光實(shí)業(yè)有限公司出產(chǎn)，一次即丟之可拋棄型式。治療組：實(shí)施超聲波導(dǎo)引針刀治療頑固性肱骨外上髁炎?？?cè)藬?shù)為34人。首

4、先檢查B模式影像，掃描觀察伸腕總腱附著于肱骨外上髁附近之重點(diǎn)組織。肌腱退化的診斷，于超聲檢查下至少須有以下的幾個(gè)發(fā)現(xiàn)之一：肌腱厚度增加、肌腱回音強(qiáng)度散亂不一、局部低回音病灶、肌腱周圍積液增加、肌腱斷裂、肌腱內(nèi)鈣化點(diǎn)、肌腱附著處骨刺形成、肌腱附著處骨表面不規(guī)則。檢查時(shí)分別檢查每一位病人兩側(cè)肘部，量測(cè)于橈骨頭頂點(diǎn)處伸腕總腱之厚度。其次檢查功率杜普勒超聲波影像，觀察重點(diǎn)為探測(cè)局部組織之低流速血液滲流，有無血流量增加之情形，觀察血管經(jīng)過伸腕總腱

5、位置。于肱骨外上髁附近檢查局部壓痛點(diǎn)或疼痛點(diǎn)，此為針刀治療點(diǎn)。如果壓痛點(diǎn)與超聲波檢查發(fā)現(xiàn)的病灶并非同一點(diǎn)，則同時(shí)以針刀治療。針刀治療時(shí)以超聲波導(dǎo)引之方式進(jìn)行，以確保治療之位置正確，且所有病灶均已接受適當(dāng)之松解。以針刀進(jìn)行縱向疏通剝離法、橫行剝離法、以及切開剝離法。出針刀后局部注射美刻保維生素B12注射液1ml，以及利都卡因注射液1ml，以防止術(shù)后局部發(fā)炎以及減輕治療部位之疼痛。追蹤治療六個(gè)月至十二個(gè)月。每次針刀治療后，開始做主動(dòng)之功能鍛

6、煉，療程結(jié)束后于復(fù)健科開始做康復(fù)治療。
　　 對(duì)照甲組：以傳統(tǒng)針刀治療頑網(wǎng)性肱骨外上髁炎。總?cè)藬?shù)為32人。檢查方法同治療組。但以傳統(tǒng)之按壓法定位壓痛點(diǎn)，以一般針刀治療法進(jìn)行治療。
　　 對(duì)照乙組：以非類固醇消炎藥膏局部治療頑固性肱骨外上髁炎?？?cè)藬?shù)為36人。使用藥膏為氟比洛芬貼布，每1gm藥膏含F(xiàn)lurbiprofen4mg。以局部最疼痛處為中心外敷藥膏，每天外敷一次，每次外敷8小時(shí)，七天為一療程。功能鍛煉及康復(fù)治療同對(duì)

7、照甲及治療組。
　　 結(jié)果
　　 1.“臨床疾病嚴(yán)重性評(píng)估值”是以《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》所列之前四項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)之嚴(yán)重程度為依據(jù)，評(píng)分結(jié)果可做為疾病嚴(yán)重程度的客觀標(biāo)準(zhǔn)。治療前三組病人之疾病嚴(yán)重性無明顯差別，治療后治療組及對(duì)照甲組之疾病嚴(yán)重性，以及進(jìn)步值均明顯優(yōu)于對(duì)照乙組，顯示以針刀治療肱骨外上髁炎后，病人的臨床疾病嚴(yán)重性明顯地比以消炎藥膏局部治療者輕微，而且改善之程度也較大。治療后治療組及對(duì)照甲組之疾病嚴(yán)重性以及進(jìn)步值均無

8、明顯差別，顯示以傳統(tǒng)方式或以超聲波導(dǎo)引方式之針刀治療方式結(jié)果無明顯差別，二者均可得到明顯之療效。
　　 2.疼痛程度評(píng)估值(VAS Score)是以病人對(duì)于疾病疼痛程度的主觀判斷為依據(jù)，評(píng)分結(jié)果可做為疾病嚴(yán)重程度的主觀標(biāo)準(zhǔn)。治療前三組病人之疼痛程度無明顯差別，治療后治療組及對(duì)照甲組之疼痛程度，以及疼痛進(jìn)步值均明顯優(yōu)于對(duì)照乙組，顯示以針刀治療肱骨外上髁炎后，病人的疼痛程度明顯地比以消炎藥膏局部治療者輕微，而且改善之程度也較大。治療

9、后治療組及對(duì)照甲組之疼痛程度以及進(jìn)步值均無明顯差別，顯示以傳統(tǒng)方式或以超聲波導(dǎo)引方式之針刀治療方式結(jié)果無明顯差別，二者對(duì)疼痛均可得到明顯之進(jìn)步。
　　 3.超聲波測(cè)量之伸腕總腱厚度增加程度，是以病人患側(cè)及健側(cè)之肌腱厚度相比較。治療前三組病人的仲腕總腱有87.50％～97.22％的增加，表示于頑固性肱骨外上髁炎的病人，大部分均有伸腕總腱增厚之情形。治療前后伸腕總腱厚度增加情形之進(jìn)步程度，三組為47.09％～53.13％，表示隨著疾

10、病嚴(yán)重程度的改善，仲腕總腱的厚度增加程度也會(huì)改善。治療前后三組病人之伸腕總腱厚度增加程度，以及伸腕總腱厚度增加之進(jìn)步程度均無明顯差別，顯示伸腕總腱之厚度變化與療效無明顯相關(guān)性，不能做為療效之評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。
　　 4.能量多普勒超聲測(cè)量發(fā)炎組織血流訊號(hào)強(qiáng)度，治療前三組病人有23.53％～30.56％的增加，表示于頑固性肱骨外上髁炎的病人，少部分有急性發(fā)炎之情形。能量多普勒超聲測(cè)量發(fā)炎組織血流訊號(hào)強(qiáng)度，治療后三組病人只有0.00％～16

11、.67％的增加，局部血流變化進(jìn)步率為18.76％～23.53％，表示病人于治療后急性發(fā)炎的比率減少。治療前后三組病人之發(fā)炎組織血流訊號(hào)強(qiáng)度，以及局部血流變化進(jìn)步率均無明顯差別，顯示能量多普勒超聲之訊號(hào)不能做為療效之評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。
　　 5.治療組及對(duì)照甲組之有效率明顯優(yōu)于對(duì)照乙組，顯示以針刀治療頑固性肱骨外上髁炎之治療效果明顯優(yōu)于以消炎藥膏局部治療。治療組及對(duì)照甲組之總有效率分別為93.75％以及100％，于統(tǒng)計(jì)學(xué)上無明顯之差別，顯

12、示以傳統(tǒng)方式或以超聲波導(dǎo)引方式之針刀治療方式都可以得到很好的療效。
　　 6.治療組的針刀治療次數(shù)為1.382±0.493次，明顯少于對(duì)照甲組的1.781±0.751次，顯示以超聲波導(dǎo)引的方式和傳統(tǒng)按壓定位的方式比較，雖然最后的療效相仿，但是針刀治療次數(shù)明顯減少。
　　 結(jié)論：
　　 1.壓痛點(diǎn)的精確定位是有效治療的前提，也是針刀治療法最重要的臨床檢查之一。臨床上對(duì)于壓痛點(diǎn)的定位一般是用拇指腹按壓法。如果壓痛點(diǎn)定

13、位偏差太大，在同一個(gè)針刀治療點(diǎn)即使做縱向及橫向的切割及松解也很難治療到病灶，這就是臨床上針刀治療往往無法一次治愈的原因。而且傳統(tǒng)定位的按壓法也有病灶深淺難以定位的缺點(diǎn)，需要大量的臨床經(jīng)驗(yàn)累積才能下確判斷。本研究改用超聲波定位及導(dǎo)引的方法，可以達(dá)到更精密及確實(shí)之診斷與治療。
　　 2.微神經(jīng)血管束絞窄致病理論是新近較為公認(rèn)的肱骨外上髁炎的致病原因的學(xué)說，以本研究中發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)病人在能量多普勒超聲檢查下可見肱骨外上髁附近，仲肌總腱下

14、搏動(dòng)的血流信號(hào)，此處即為血管穿過肌腱處，而且每位病人的確存在著解剖學(xué)位置上的差異，病人壓痛點(diǎn)的位置也常與此血管的解剖位置重合或接近，本研究以超聲導(dǎo)引的針刀治療方式，可以非常精確的定位需要松解的血管神經(jīng)束位置，而不需考慮到病人個(gè)體上的差異。
　　 3.于木研究中運(yùn)用能量多普勒超聲檢查來觀察肱骨外上髁炎于治療前后之局部血流量變化。由本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，因?yàn)橹委煹慕詾轭B固性肱骨外上髁炎的病人，病程都超過六個(gè)月，因此處于急性發(fā)炎期，組織血流

15、量增加的情形較少，PDI影像訊號(hào)強(qiáng)度與健側(cè)比較大多無明顯增加，少數(shù)PDI訊號(hào)增加的病人于治療后訊號(hào)強(qiáng)度恢復(fù)正常。
　　 4.超聲波檢查時(shí)若發(fā)現(xiàn)有特別之病灶處，在實(shí)際臨床觀察上，這些病灶點(diǎn)與局部壓痛點(diǎn)有非常高之關(guān)聯(lián)性。如果該處并非臨床癥狀最明顯之處，作者認(rèn)為也應(yīng)該一并以針刀治療，以期增加臨床治療之療效、減少針刀治療之次數(shù)，而且因?qū)嶋H病灶解除，也可以減低疾病復(fù)發(fā)之機(jī)率。
　　 5.在本研究治療的病人當(dāng)中，所有病人的患側(cè)都可以

16、發(fā)現(xiàn)超聲波之異常，而在健側(cè)有些也可看到病變。這與國(guó)外學(xué)者的報(bào)告認(rèn)為：病理變化及超聲檢查之異常會(huì)比病人的癥狀早發(fā)生的結(jié)果相符合。而且可能因?yàn)槌暀z查的好轉(zhuǎn)變化反應(yīng)較慢，因此在不同治療組之間，即使疾病的好轉(zhuǎn)程度明顯不同，超聲檢查量測(cè)的仲腕總腱肌腱厚度變化幅度仍無明顯之差異。
　　 6.超聲檢查可用于確定肱骨外上髁炎的診斷，如果超聲檢查為正常，可以肯定疼痛的來源并非來自伸腕總腱，如此也就排除因?yàn)殍b別診斷不完全所導(dǎo)致的誤判，進(jìn)而提高針刀

17、治療的療效。
　　 7.達(dá)到同樣治愈的結(jié)果，超聲波導(dǎo)引針刀治療所需次數(shù)明顯較少的原因可能是因?yàn)椋褐委煏r(shí)所有的病灶可同時(shí)治療，較少遺漏；針刀治療之位置及深度可清楚看見，易于掌握；病灶治療后之變化可實(shí)時(shí)觀察，確定松解完全；不易誤傷其他正常組織，減少并發(fā)癥。
　　 8.本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：在治療頑固性肱骨外上髁炎方面，以超聲波輔助診斷以及導(dǎo)引針刀定位的方法，可有效減少針刀治療次數(shù)，而達(dá)到與傳統(tǒng)壓痛點(diǎn)定位法同樣的臨床效果；而針刀療法

18、的療效明顯優(yōu)于非類固醇消炎藥膏的效果。
　　 9.在筆者查閱以往發(fā)表過的中英文文獻(xiàn)中，之前從未有人發(fā)表過應(yīng)用高頻超聲波檢查，用于輔助針刀療法之定位及治療。本研究首次嘗試將超聲波檢查與針刀療法相配合，希望能為傳統(tǒng)的按壓定位法提供一個(gè)更為精確且可行的輔助定位及導(dǎo)引治療方式，進(jìn)而達(dá)到更為快速且令人滿意之療效。而研究結(jié)果令人滿意，證實(shí)本方法可以得到令人滿意之療效，并可明顯降低針刀治療所需之次數(shù)。因此，除了用以治療肱骨外上髁炎以外，將來也