超聲波導(dǎo)引針刀治療頑固性肱骨外上髁炎.pdf

1、研究目的：
　　 肱骨外上髁炎又稱為網(wǎng)球肘，是一種軟組織系統(tǒng)常見(jiàn)的疾病，該病的病理原因是因?yàn)樯焱罂傠旄街陔殴峭馍削撂幍募‰焱嘶F(xiàn)象。當(dāng)疾病病程超過(guò)六個(gè)月，經(jīng)一般保守療法治療效果不彰，癥狀持續(xù)或反復(fù)發(fā)作時(shí)，我們稱之為頑固性肱骨外上髁炎。對(duì)于這種慢性軟組織損傷，一般認(rèn)為針刀療法是一種非常有效的治療方式，而對(duì)于針刀治療點(diǎn)做精確的定位是本病的治療重點(diǎn)。傳統(tǒng)的定位方法是運(yùn)用按壓的方式尋找壓痛點(diǎn)，但是遇到壓痛點(diǎn)不明確或是面積較大則不易找到

2、正確的治療點(diǎn)，而且針刀治療的深度掌握也需要臨床經(jīng)驗(yàn)的累積，這些都是造成臨床上對(duì)此類疾病往往不能一次治愈的原因。超聲波檢查在西方醫(yī)學(xué)已經(jīng)證實(shí)對(duì)于軟組織損傷疾病具有很好的診斷正確性，也經(jīng)常用于做為注射或穿刺病灶的導(dǎo)引工具。之前從未有人將其用于輔助針刀療法之定位及治療，本研究嘗試將超聲波檢查與針刀療法相配合，希望能為傳統(tǒng)的按壓定位法提供一個(gè)更為精確且可行的輔助定位及導(dǎo)引治療方式，進(jìn)而達(dá)到更為快速且令人滿意之療效。
　　 研究對(duì)象與方法

3、：
　　 本研究治療對(duì)象共有102例肱骨外上髁炎病人，其中男性為25例，女性為77例。右肘57例，左肘45例。平均年齡為54.30歲，病程最短為6個(gè)月，平均為14.95個(gè)月。
　　 使用儀器為GE Healthcare公司之Logiq5 Pro超聲波儀器，使用12L探頭，可調(diào)帶寬7-12 MHz。使用針刀為臺(tái)灣宇光實(shí)業(yè)有限公司出產(chǎn)，一次即丟之可拋棄型式。治療組：實(shí)施超聲波導(dǎo)引針刀治療頑固性肱骨外上髁炎?？?cè)藬?shù)為34人。首

4、先檢查B模式影像，掃描觀察伸腕總腱附著于肱骨外上髁附近之重點(diǎn)組織。肌腱退化的診斷，于超聲檢查下至少須有以下的幾個(gè)發(fā)現(xiàn)之一：肌腱厚度增加、肌腱回音強(qiáng)度散亂不一、局部低回音病灶、肌腱周?chē)e液增加、肌腱斷裂、肌腱內(nèi)鈣化點(diǎn)、肌腱附著處骨刺形成、肌腱附著處骨表面不規(guī)則。檢查時(shí)分別檢查每一位病人兩側(cè)肘部，量測(cè)于橈骨頭頂點(diǎn)處伸腕總腱之厚度。其次檢查功率杜普勒超聲波影像，觀察重點(diǎn)為探測(cè)局部組織之低流速血液滲流，有無(wú)血流量增加之情形，觀察血管經(jīng)過(guò)伸腕總腱

5、位置。于肱骨外上髁附近檢查局部壓痛點(diǎn)或疼痛點(diǎn)，此為針刀治療點(diǎn)。如果壓痛點(diǎn)與超聲波檢查發(fā)現(xiàn)的病灶并非同一點(diǎn)，則同時(shí)以針刀治療。針刀治療時(shí)以超聲波導(dǎo)引之方式進(jìn)行，以確保治療之位置正確，且所有病灶均已接受適當(dāng)之松解。以針刀進(jìn)行縱向疏通剝離法、橫行剝離法、以及切開(kāi)剝離法。出針刀后局部注射美刻保維生素B12注射液1ml，以及利都卡因注射液1ml，以防止術(shù)后局部發(fā)炎以及減輕治療部位之疼痛。追蹤治療六個(gè)月至十二個(gè)月。每次針刀治療后，開(kāi)始做主動(dòng)之功能鍛

6、煉，療程結(jié)束后于復(fù)健科開(kāi)始做康復(fù)治療。
　　 對(duì)照甲組：以傳統(tǒng)針刀治療頑網(wǎng)性肱骨外上髁炎?？?cè)藬?shù)為32人。檢查方法同治療組。但以傳統(tǒng)之按壓法定位壓痛點(diǎn)，以一般針刀治療法進(jìn)行治療。
　　 對(duì)照乙組：以非類固醇消炎藥膏局部治療頑固性肱骨外上髁炎?？?cè)藬?shù)為36人。使用藥膏為氟比洛芬貼布，每1gm藥膏含F(xiàn)lurbiprofen4mg。以局部最疼痛處為中心外敷藥膏，每天外敷一次，每次外敷8小時(shí)，七天為一療程。功能鍛煉及康復(fù)治療同對(duì)

7、照甲及治療組。
　　 結(jié)果
　　 1.“臨床疾病嚴(yán)重性評(píng)估值”是以《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》所列之前四項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)之嚴(yán)重程度為依據(jù)，評(píng)分結(jié)果可做為疾病嚴(yán)重程度的客觀標(biāo)準(zhǔn)。治療前三組病人之疾病嚴(yán)重性無(wú)明顯差別，治療后治療組及對(duì)照甲組之疾病嚴(yán)重性，以及進(jìn)步值均明顯優(yōu)于對(duì)照乙組，顯示以針刀治療肱骨外上髁炎后，病人的臨床疾病嚴(yán)重性明顯地比以消炎藥膏局部治療者輕微，而且改善之程度也較大。治療后治療組及對(duì)照甲組之疾病嚴(yán)重性以及進(jìn)步值均無(wú)

8、明顯差別，顯示以傳統(tǒng)方式或以超聲波導(dǎo)引方式之針刀治療方式結(jié)果無(wú)明顯差別，二者均可得到明顯之療效。
　　 2.疼痛程度評(píng)估值(VAS Score)是以病人對(duì)于疾病疼痛程度的主觀判斷為依據(jù)，評(píng)分結(jié)果可做為疾病嚴(yán)重程度的主觀標(biāo)準(zhǔn)。治療前三組病人之疼痛程度無(wú)明顯差別，治療后治療組及對(duì)照甲組之疼痛程度，以及疼痛進(jìn)步值均明顯優(yōu)于對(duì)照乙組，顯示以針刀治療肱骨外上髁炎后，病人的疼痛程度明顯地比以消炎藥膏局部治療者輕微，而且改善之程度也較大。治療

9、后治療組及對(duì)照甲組之疼痛程度以及進(jìn)步值均無(wú)明顯差別，顯示以傳統(tǒng)方式或以超聲波導(dǎo)引方式之針刀治療方式結(jié)果無(wú)明顯差別，二者對(duì)疼痛均可得到明顯之進(jìn)步。
　　 3.超聲波測(cè)量之伸腕總腱厚度增加程度，是以病人患側(cè)及健側(cè)之肌腱厚度相比較。治療前三組病人的仲腕總腱有87.50％～97.22％的增加，表示于頑固性肱骨外上髁炎的病人，大部分均有伸腕總腱增厚之情形。治療前后伸腕總腱厚度增加情形之進(jìn)步程度，三組為47.09％～53.13％，表示隨著疾

10、病嚴(yán)重程度的改善，仲腕總腱的厚度增加程度也會(huì)改善。治療前后三組病人之伸腕總腱厚度增加程度，以及伸腕總腱厚度增加之進(jìn)步程度均無(wú)明顯差別，顯示伸腕總腱之厚度變化與療效無(wú)明顯相關(guān)性，不能做為療效之評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。
　　 4.能量多普勒超聲測(cè)量發(fā)炎組織血流訊號(hào)強(qiáng)度，治療前三組病人有23.53％～30.56％的增加，表示于頑固性肱骨外上髁炎的病人，少部分有急性發(fā)炎之情形。能量多普勒超聲測(cè)量發(fā)炎組織血流訊號(hào)強(qiáng)度，治療后三組病人只有0.00％～16

11、.67％的增加，局部血流變化進(jìn)步率為18.76％～23.53％，表示病人于治療后急性發(fā)炎的比率減少。治療前后三組病人之發(fā)炎組織血流訊號(hào)強(qiáng)度，以及局部血流變化進(jìn)步率均無(wú)明顯差別，顯示能量多普勒超聲之訊號(hào)不能做為療效之評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。
　　 5.治療組及對(duì)照甲組之有效率明顯優(yōu)于對(duì)照乙組，顯示以針刀治療頑固性肱骨外上髁炎之治療效果明顯優(yōu)于以消炎藥膏局部治療。治療組及對(duì)照甲組之總有效率分別為93.75％以及100％，于統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)明顯之差別，顯

12、示以傳統(tǒng)方式或以超聲波導(dǎo)引方式之針刀治療方式都可以得到很好的療效。
　　 6.治療組的針刀治療次數(shù)為1.382±0.493次，明顯少于對(duì)照甲組的1.781±0.751次，顯示以超聲波導(dǎo)引的方式和傳統(tǒng)按壓定位的方式比較，雖然最后的療效相仿，但是針刀治療次數(shù)明顯減少。
　　 結(jié)論：
　　 1.壓痛點(diǎn)的精確定位是有效治療的前提，也是針刀治療法最重要的臨床檢查之一。臨床上對(duì)于壓痛點(diǎn)的定位一般是用拇指腹按壓法。如果壓痛點(diǎn)定

13、位偏差太大，在同一個(gè)針刀治療點(diǎn)即使做縱向及橫向的切割及松解也很難治療到病灶，這就是臨床上針刀治療往往無(wú)法一次治愈的原因。而且傳統(tǒng)定位的按壓法也有病灶深淺難以定位的缺點(diǎn)，需要大量的臨床經(jīng)驗(yàn)累積才能下確判斷。本研究改用超聲波定位及導(dǎo)引的方法，可以達(dá)到更精密及確實(shí)之診斷與治療。
　　 2.微神經(jīng)血管束絞窄致病理論是新近較為公認(rèn)的肱骨外上髁炎的致病原因的學(xué)說(shuō)，以本研究中發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)病人在能量多普勒超聲檢查下可見(jiàn)肱骨外上髁附近，仲肌總腱下

14、搏動(dòng)的血流信號(hào)，此處即為血管穿過(guò)肌腱處，而且每位病人的確存在著解剖學(xué)位置上的差異，病人壓痛點(diǎn)的位置也常與此血管的解剖位置重合或接近，本研究以超聲導(dǎo)引的針刀治療方式，可以非常精確的定位需要松解的血管神經(jīng)束位置，而不需考慮到病人個(gè)體上的差異。
　　 3.于木研究中運(yùn)用能量多普勒超聲檢查來(lái)觀察肱骨外上髁炎于治療前后之局部血流量變化。由本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，因?yàn)橹委煹慕詾轭B固性肱骨外上髁炎的病人，病程都超過(guò)六個(gè)月，因此處于急性發(fā)炎期，組織血流

15、量增加的情形較少，PDI影像訊號(hào)強(qiáng)度與健側(cè)比較大多無(wú)明顯增加，少數(shù)PDI訊號(hào)增加的病人于治療后訊號(hào)強(qiáng)度恢復(fù)正常。
　　 4.超聲波檢查時(shí)若發(fā)現(xiàn)有特別之病灶處，在實(shí)際臨床觀察上，這些病灶點(diǎn)與局部壓痛點(diǎn)有非常高之關(guān)聯(lián)性。如果該處并非臨床癥狀最明顯之處，作者認(rèn)為也應(yīng)該一并以針刀治療，以期增加臨床治療之療效、減少針刀治療之次數(shù)，而且因?qū)嶋H病灶解除，也可以減低疾病復(fù)發(fā)之機(jī)率。
　　 5.在本研究治療的病人當(dāng)中，所有病人的患側(cè)都可以

16、發(fā)現(xiàn)超聲波之異常，而在健側(cè)有些也可看到病變。這與國(guó)外學(xué)者的報(bào)告認(rèn)為：病理變化及超聲檢查之異常會(huì)比病人的癥狀早發(fā)生的結(jié)果相符合。而且可能因?yàn)槌暀z查的好轉(zhuǎn)變化反應(yīng)較慢，因此在不同治療組之間，即使疾病的好轉(zhuǎn)程度明顯不同，超聲檢查量測(cè)的仲腕總腱肌腱厚度變化幅度仍無(wú)明顯之差異。
　　 6.超聲檢查可用于確定肱骨外上髁炎的診斷，如果超聲檢查為正常，可以肯定疼痛的來(lái)源并非來(lái)自伸腕總腱，如此也就排除因?yàn)殍b別診斷不完全所導(dǎo)致的誤判，進(jìn)而提高針刀

17、治療的療效。
　　 7.達(dá)到同樣治愈的結(jié)果，超聲波導(dǎo)引針刀治療所需次數(shù)明顯較少的原因可能是因?yàn)椋褐委煏r(shí)所有的病灶可同時(shí)治療，較少遺漏；針刀治療之位置及深度可清楚看見(jiàn)，易于掌握；病灶治療后之變化可實(shí)時(shí)觀察，確定松解完全；不易誤傷其他正常組織，減少并發(fā)癥。
　　 8.本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：在治療頑固性肱骨外上髁炎方面，以超聲波輔助診斷以及導(dǎo)引針刀定位的方法，可有效減少針刀治療次數(shù)，而達(dá)到與傳統(tǒng)壓痛點(diǎn)定位法同樣的臨床效果；而針刀療法

18、的療效明顯優(yōu)于非類固醇消炎藥膏的效果。
　　 9.在筆者查閱以往發(fā)表過(guò)的中英文文獻(xiàn)中，之前從未有人發(fā)表過(guò)應(yīng)用高頻超聲波檢查，用于輔助針刀療法之定位及治療。本研究首次嘗試將超聲波檢查與針刀療法相配合，希望能為傳統(tǒng)的按壓定位法提供一個(gè)更為精確且可行的輔助定位及導(dǎo)引治療方式，進(jìn)而達(dá)到更為快速且令人滿意之療效。而研究結(jié)果令人滿意，證實(shí)本方法可以得到令人滿意之療效，并可明顯降低針刀治療所需之次數(shù)。因此，除了用以治療肱骨外上髁炎以外，將來(lái)也