廣州市腦卒中住院患者尿失禁的現(xiàn)狀調(diào)查及干預(yù)研究.pdf_第1頁
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文檔簡介

1、研究背景:
   腦卒中(stroke)又稱中風(fēng)或腦血管意外,是一種具有高致殘率、高致死率和高復(fù)發(fā)率的慢性非傳染性疾病。據(jù)2011年中國心血管病報告顯示,以腦卒中為出院診斷的患者有200多萬人,且我國腦卒中正在以每年近9%的速率上升[1]。尿失禁(urinaryincontinence,UI)是腦卒中后常見的嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。國外研究顯示,腦卒中后尿失禁發(fā)生率高達32%~79%[2];國內(nèi)此類研究較少,發(fā)生率約為38%~60%[

2、3]。腦卒中后尿失禁(post-strokeurinaryincontinence)屬于神經(jīng)源性尿失禁(neuropathicurinaryincontinence),系指因神經(jīng)系統(tǒng)病變所致的不能由意志控制的膀胱尿液經(jīng)尿道流出[4]。
   目前,神經(jīng)源性尿失禁可分為[4]:運動急迫性尿失禁(motorurgeurinaryincontinence)、混合性急迫性/壓力性尿失禁(mixedurge/stressincontine

3、nce)、充溢性尿失禁(overflowurinaryincontinence)、不穩(wěn)定尿道(unstableurethra)、反射性尿失禁(reflectiveurinaryincontinence)及完全性尿道關(guān)閉功能不全(completelyincompetentofurethralclosuremechanism)。2005年第三屆國際尿失禁咨詢委員會將腦橋上大腦病變(如腦卒中)導(dǎo)致的尿失禁歸為反射性尿失禁,即膀胱感覺不能傳向大

4、腦,呈骶髓低級排尿中樞反射,常表現(xiàn)為在缺乏尿意的情況下自發(fā)性漏尿,患者一般無排尿感覺[5]。但多項文獻[6,7]均報道,腦卒中后尿失禁患者最常見的尿動力學(xué)異常為逼尿肌反射亢進、尿道外括約肌無抑制性松弛,表現(xiàn)為急迫性尿失禁。然而,逼尿肌過度活動并不能解釋所有的腦卒中后尿失禁癥狀,Pettersen等[8,9]研究發(fā)現(xiàn)部分腦卒中患者在排尿前并無排尿意愿,于是提出了腦卒中后排尿意愿受損性尿失禁(ImpairedAwarenessofthene

5、edtoVoidUrinaryIncontinence,IA-UI)的概念:尿液漏出前沒有明確排尿意愿、需求或不知道漏尿的發(fā)生。至此,對腦卒中后尿失禁的分類尚無一致意見。
   腦卒中后尿失禁的發(fā)生原因復(fù)雜多樣,主要包括[10]:病灶直接破壞排尿中樞之間的聯(lián)系,排尿反射弧失去皮層排尿中樞的抑制從而導(dǎo)致尿失禁;腦卒中并發(fā)癥失語(不能表達尿意)、或肢體活動障礙(影響入廁的速度)、或認(rèn)知障礙(癡呆)、意識障礙等,它們可單獨作用引起尿失

6、禁,也可并存。由于各研究的納入標(biāo)準(zhǔn)、入組時間、研究時段不同,導(dǎo)致腦卒中后尿失禁發(fā)生的影響因素有所不同。此外,有研究顯示[11,12,13],腦卒中后易患尿失禁的影響因素,包括年齡、肥胖、卒中類型、卒中部位、社會心理因素、失語、吸煙史等。
   在國外,尿失禁管理指南中推薦的保守策略[14]包括:記錄排尿日記(VoidingDiary)、干預(yù)生活方式(LifestyleInterventions)、使用防護用品、膀胱再訓(xùn)練(Bla

7、dderRetraining)及盆底肌鍛煉(PelvicFloorMuscleExercise,PFME)等。在我國,中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會康復(fù)護理專業(yè)委員會制定了《神經(jīng)源性膀胱指南(2011版)》[15,16],對于腦卒中后尿失禁患者的護理也提供了切實有效的指引。
   腦卒中后尿失禁不僅影響患者存活率及預(yù)后,還嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量,給家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。目前國內(nèi)對腦卒中后尿失禁的研究較少,缺乏該類患者的臨床資料及膀胱管理現(xiàn)

8、狀分析。本研究旨在深入探討腦卒中住院患者尿失禁的發(fā)生率及膀胱管理現(xiàn)狀,提高醫(yī)務(wù)工作者對此類患者膀胱管理的重視。同時基于調(diào)研結(jié)果及《神經(jīng)源性膀胱指南(2011版)》制定干預(yù)方案,對患者分組采取常規(guī)護理、膀胱再訓(xùn)練及經(jīng)皮電刺激治療,評價不同護理干預(yù)對尿失禁患者排尿情況、生活質(zhì)量的影響,為臨床護理提供參考依據(jù)。
   研究目的:
   1.了解廣州市腦卒中后尿失禁住院患者的基本資料、排尿情況、膀胱管理情況、既往史及認(rèn)知功能等;

9、
   2.探討腦卒中患者發(fā)生尿失禁的相關(guān)因素,同時分析尿失禁患者的認(rèn)知功能及膀胱管理現(xiàn)狀,為進一步提出更有效的護理措施提供參考依據(jù);
   3.以腦卒中后尿失禁患者作為研究對象,將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的受試者隨機分成3組,分別是常規(guī)護理組(對照組)、膀胱再訓(xùn)練組以及電刺激治療組。評價不同護理干預(yù)對腦卒中后尿失禁患者排尿情況、生活質(zhì)量的影響。
   研究方法:
   本研究共分兩部分:
   (一)第一部

10、分
   通過問卷調(diào)查了解廣州市10家醫(yī)院腦卒中后尿失禁住院患者的基本資料、排尿情況、膀胱管理情況、既往史及認(rèn)知情況,探討腦卒中后尿失禁的相關(guān)因素,同時分析尿失禁患者的膀胱管理情況及認(rèn)知功能,為下一步提出更有效的護理措施提供參考依據(jù)。
   1.研究對象:采用便利抽樣的方法,于2010年12月至2011年7月收集廣州市10家醫(yī)院成人普通病房的764例腦卒中住院患者進行問卷調(diào)查(符合第四屆全國腦血管病會議通過的各類腦血管病

11、的診斷和分類標(biāo)準(zhǔn),診斷為腦梗死或腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血,均經(jīng)頭部CT和核磁共振證實)。
   1.1納入標(biāo)準(zhǔn)
   (1)患者按腦血管病常規(guī)處理治療,未用任何解痙藥和抗膽堿能藥物;
   (2)配合調(diào)查者。
   1.2排除標(biāo)準(zhǔn)
   (1)既往有尿失禁;
   (2)意識障礙者;
   (3)患有其他腦部疾病和脊髓疾病如帕金森病、多系統(tǒng)變性、老年性癡呆等;
   (4)不

12、予配合者。
   2.研究方法:采用問卷調(diào)查法及面談法。在參閱國內(nèi)外相關(guān)指南、文獻及專家意見的基礎(chǔ)上,自行設(shè)計了腦卒中后尿失禁情況調(diào)查表。內(nèi)容包括:
   2.1基本資料
   包括患者性別、年齡、籍貫、文化程度、婚姻狀況、醫(yī)療報銷、長期照顧者、體質(zhì)指數(shù)(BodyMassIndex,BMI)及卒中情況等。
   2.2排尿情況
   包括白天、夜尿次數(shù),尿失禁情況(頻率、漏尿量、是否留置導(dǎo)尿、是否

13、做過尿動力學(xué)檢查)等內(nèi)容。
   2.3膀胱管理情況
   根據(jù)國外尿失禁管理指南[14]保守策略中推薦的6個條目,包括使用防護用品、記錄排尿日記、執(zhí)行飲水計劃、進行膀胱再訓(xùn)練、健康宣教及盆底肌鍛煉。
   2.4既往史
   包括是否有糖尿病、高血壓、冠心病、高脂血癥、高尿酸血癥、慢性咳嗽、周圍血管病變、腹部/脊柱手術(shù)史、生殖情況、吸煙史、飲酒史以及是否有失語/構(gòu)音障礙、卒中后抑郁等。
   2

14、.5認(rèn)知功能
   采用簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(Mini-mentalStateExamination,MMSE)[17]進行認(rèn)知功能評價。
   (二)第二部分
   1.研究對象:于2011年11月至2012年3月,收集廣州市某三級甲等綜合醫(yī)院卒中單元的37例尿失禁住院患者進行護理干預(yù)。
   1.1納入標(biāo)準(zhǔn):
   (1)年齡在18歲至80歲的人群,男女不限;
   (2)經(jīng)國際尿

15、失禁咨詢委員會問卷簡表(InternationalConsultationCommitteeonIncontinenceQuestionnaireShortForm,ICI-Q-SF)[18]診斷為尿失禁;
   (3)既往無泌尿系手術(shù)史;
   (4)生命體征平穩(wěn),無嚴(yán)重的智力障礙;
   (5)所有患者知情同意,自愿加入本研究課題。
   1.2排除標(biāo)準(zhǔn):
   (1)認(rèn)知功能障礙者;

16、   (2)中風(fēng)前即有尿失禁;
   (3)有下列疾病者:合并嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器功能不全者;患其它腦部疾病和脊髓疾病如帕金森病、多系統(tǒng)變性、老年性癡呆等;下尿路梗阻(膀胱結(jié)石或腫瘤);
   (4)妊娠婦女;
   (5)有明顯生理缺陷者;
   (6)入選前參加過其他臨床試驗有可能影響結(jié)果者。
   2.研究內(nèi)容
   采用隨機數(shù)字表將研究對象分成3組,分別是常規(guī)護理組(對照組)

17、、膀胱再訓(xùn)練組以及經(jīng)皮電刺激治療組。
   3.評價方法
   3.1主要評價指標(biāo)
   (1)排尿日記(VoidingDiary)[16]
   (2)國際尿失禁咨詢委員會問卷簡表(InternationalConsultationCommitteeonIncontinenceQuestionnaireShortForm,ICI-Q-SF)[18]
   (3)療效評價
   3.2次要

18、評價指標(biāo)尿失禁生活質(zhì)量問卷(IncontinenceQualityofLife,I-QOL)[19]
   (三)統(tǒng)計學(xué)方法
   所有統(tǒng)計學(xué)處理均采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行分析。計數(shù)資料采用x2檢驗,計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”((x)±S)表示,三組干預(yù)前的ICI-Q-SF評分、I-QOL評分的組間比較若方差齊性則采用One-wayANOVA,方差不齊則選擇近似F檢驗的Welch法,組間多重比較采用LSD法。三組

19、干預(yù)后的ICI-Q-SF評分、I-QOL評分的組間比較采用ANCOVA,療效評價采用秩轉(zhuǎn)換的非參數(shù)檢驗(Kruskal-WallisH檢驗)。
   結(jié)果:
   1.腦卒中后尿失禁的總發(fā)生率為44.4%。其中急性期患者尿失禁發(fā)生率為34.6%,恢復(fù)期發(fā)生率為50.9%,后遺癥期發(fā)生率為54.5%。
   2.多因素分析顯示,與腦卒中后尿失禁的發(fā)生具有相關(guān)性的變量共有9個,分別是婚姻狀況、照顧者、卒中時期、卒中類

20、型、頂葉病變、慢性咳嗽、生殖因素、失語/構(gòu)音障礙、卒中后抑郁,而與患者的性別、籍貫、文化程度、卒中次數(shù)等無顯著統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。其中已婚(OR=0.403,95%CI為0.225~0.724)、由陪護工長期照顧(OR=3.768,95%CI為1.704~8.333)為腦卒中后尿失禁的相關(guān)因素;腦卒中后遺癥期(OR=1.761,95%CI為1.174~2.642)、腦出血(OR=2.022,95%CI為1.233~3.317)、

21、腦出血合并梗死(OR=3.005,95%CI為1.199~7.531)、頂葉病變(OR=1.549,95%CI為1.005~2.386)、慢性咳嗽(OR=2.025,95%CI為1.265~3.242)、女性絕經(jīng)合并陰道分娩史(OR=1.748,95%CI為1.179~2.592)、男性前列腺增生史(OR=2.590,95%CI為1.508~4.449)、失語/構(gòu)音障礙(OR=3.848,95%CI為2.497~5.931)、卒中后抑郁

22、(OR=3.378,95%CI為1.902~6.000)為腦卒中后尿失禁的危險因素。
   3.尿失禁患者共有321人,其中有68人(21.2%)進行留置導(dǎo)尿,218人(67.9%)每天有數(shù)次尿失禁,176人(54.8%)為大量漏尿(濕透褲子)。尿失禁患者中進行過尿動力學(xué)檢查的僅2例(0.6%)。
   4.尿失禁患者的膀胱管理分析發(fā)現(xiàn):37.1%患者從未記錄排尿日記;51.7%患者飲水計劃從未執(zhí)行;48.6%患者從未進

23、行膀胱訓(xùn)練方面;14.0%患者從未受到關(guān)于尿失禁知識的健康教育;67.3%患者從未進行盆底肌鍛煉。
   5.在認(rèn)知功能評價方面,尿失禁組患者存在認(rèn)知功能障礙的情況較非尿失禁組嚴(yán)重(P<0.001),重度認(rèn)知障礙中有63.0%、中度認(rèn)知障礙中有57.0%為尿失禁患者。尤其在患者的定向力(P<0.001)、注意力及計算力(P<0.001)、回憶(P<0.001)、重復(fù)(P=0.028)、三步指令(P=0.009)、表達(P<0.0

24、01)及繪圖(P=0.002)之間具有顯著統(tǒng)計學(xué)差異。
   6.在實施干預(yù)后,三組間的尿失禁嚴(yán)重程度評分(ICI-Q-SF評分)經(jīng)ANCOVA檢驗具有顯著統(tǒng)計學(xué)差異(F=4.413,P=0.020)。多重比較分析顯示,與常規(guī)護理組相比,膀胱再訓(xùn)練組尿失禁程度得到明顯改善(P=0.006),而膀胱再訓(xùn)練組與經(jīng)皮電刺激治療組之間改善程度不具有顯著差異性(P>0.05)。Kruskal-WallisH檢驗結(jié)果表明,與對照組比較,膀胱

25、再訓(xùn)練組及經(jīng)皮電刺激治療組的療效具有顯著統(tǒng)計學(xué)差異(F=12.926,P=0.002),其中膀胱再訓(xùn)練組療效最佳,有效率為91.67%;經(jīng)皮電刺激治療組次之,有效率為83.33%;常規(guī)護理組有效率為42.86%。干預(yù)后各組患者的尿失禁生活質(zhì)量評分(I-QOL評分)均高于干預(yù)前(P<0.001),但三組間評分的比較不具有顯著統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.298)。
   結(jié)論:
   1.本次調(diào)查廣州市腦卒中后尿失禁的總發(fā)生率為44

26、.4%,其中急性期發(fā)生率為34.6%,恢復(fù)期發(fā)生率為50.9%,后遺癥期發(fā)生率為54.5%,與報道文獻相近。
   2.影響腦卒中后尿失禁發(fā)生的相關(guān)因素包括:婚姻狀況、照顧者、卒中時期、卒中類型、項葉病變、慢性咳嗽、生殖因素、失語/構(gòu)音障礙、卒中后抑郁。其中腦卒中后遺癥期、腦出血、腦出血合并梗死、頂葉病變、慢性咳嗽、女性絕經(jīng)合并陰道分娩史、男性前列腺增生史、失語/構(gòu)音障礙、卒中后抑郁為危險因素。醫(yī)護人員應(yīng)減少不良因素的發(fā)生,如盡

27、早對患者上呼吸道系統(tǒng)疾病進行防治、進行心理輔導(dǎo)等。
   3.腦卒中后尿失禁患者的膀胱管理仍有待加強與完善。從調(diào)研結(jié)果可以看出,許多患者未落實飲水計劃、膀胱訓(xùn)練、盆底肌鍛煉等措施,提示醫(yī)護人員對患者的健康教育及管理不應(yīng)流于表面形式,而是要及時進行動態(tài)的評估及跟蹤,落實各項管理措施。同時醫(yī)護人員應(yīng)關(guān)注患者的心理狀態(tài),減輕患者的思想負(fù)擔(dān),盡可能取得患者及家屬的配合支持,盡早開展針對性的康復(fù)訓(xùn)練。
   4.尿失禁組患者合并認(rèn)

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