門靜脈高壓癥術(shù)后門靜脈血栓形成及其早期預(yù)測(cè)指標(biāo)的研究.pdf

1、門靜脈血栓形成是乙肝肝硬化門靜脈高壓癥術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，目前對(duì)其發(fā)病情況、血栓的分布、分級(jí)等情況尚不完全清楚。有關(guān)門靜脈血栓的診斷目前主要依賴彩超等影像學(xué)檢查，而在診斷確定后，門靜脈血栓已經(jīng)形成并產(chǎn)生了不同程度的危害，存在相對(duì)滯后性。血小板被認(rèn)為與門靜脈血栓形成有關(guān)而被作為臨床預(yù)防性用藥的指導(dǎo)指標(biāo)，但這一指標(biāo)一直存在爭(zhēng)論。在防治門靜脈高壓癥術(shù)后門靜脈血栓形成上，目前存在很大的盲目性，迫切需要研究開發(fā)門靜脈血栓形成的早期預(yù)測(cè)指標(biāo)來指導(dǎo)

2、臨床工作。近年來發(fā)現(xiàn)D-二聚體(D-dimer)及P-選擇素(P-selectin)對(duì)血栓性疾病診斷存在優(yōu)越性，但是因?yàn)楦斡不颊叽嬖谘“鍞?shù)量增多及功能活化、高凝及繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)狀態(tài)，它們是否對(duì)乙肝肝硬化門靜脈高壓癥術(shù)后門靜脈血栓形成仍然適用有待進(jìn)一步研究。 研究目的 ●通過回顧性病例研究，了解乙肝肝硬化門靜脈高壓癥術(shù)后門靜脈血栓的發(fā)生率、門靜脈血栓的分布、分級(jí)、門靜脈血栓的轉(zhuǎn)歸及門靜脈血栓形成對(duì)肝硬化患者肝功能的近期

3、影響。 ●通過對(duì)門靜高壓癥圍手術(shù)期凝血功能變化的研究，探討門靜脈血栓形成的早期預(yù)測(cè)指標(biāo)。 第一部分：門靜脈高壓癥術(shù)后門靜脈血栓形成的回顧性研究 ●病例和方法：1、選擇中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院自1997年9月至2006年3月間，因診斷乙肝肝硬化門靜脈高壓癥脾功能亢進(jìn)，并接受脾切除術(shù)，或聯(lián)合其它術(shù)式如賁門周圍血管離斷術(shù)、胃鏡下食管曲張靜脈套扎術(shù)、膽囊切除術(shù)，病理診斷為瘀血性脾腫大，且術(shù)前聲像學(xué)檢查無(wú)門靜脈血栓形成的病例。

4、以手術(shù)后彩超及實(shí)時(shí)B超為依據(jù)，對(duì)超聲影像學(xué)檢查提示門靜脈主干、右支、左支、脾靜脈、腸系膜上靜脈存在血栓聲學(xué)改變特征者，即確定其術(shù)后并發(fā)門靜脈系血栓形成。進(jìn)一步了解門靜脈血栓形成的發(fā)生率。 2、根據(jù)彩超結(jié)果及Yerdel提出的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，分析乙肝肝硬化門靜脈高壓癥脾切除術(shù)后門靜脈血栓形成的分布及分級(jí)。 3、選擇術(shù)后多次彩超檢查病例，初步了解門靜脈血栓的進(jìn)展情況。 4、在上述入選病例中，以血栓與非血栓一對(duì)一入選的方式，

5、選擇手術(shù)方式、肝功能分級(jí)、性別完全相同，每對(duì)入選病例年齡差距小于10歲，術(shù)后14天內(nèi)均有彩超報(bào)告的病例。分析圍手術(shù)期肝功能(AST、ALT、TBILI、DBILI)的變化，了解門靜脈血栓形成對(duì)肝功能的近期影響。 ●結(jié)果：1、共有415例病例納入研究，其中194例(46.75％)術(shù)后最少有1次檢查彩超(術(shù)后天數(shù)4～1054)，共發(fā)現(xiàn)門靜脈血栓形成65例(33.51％)。從2004年1月至2006年3月，有180例病例接受手術(shù)，其中

6、有128例術(shù)后13(4～801)天檢查彩超(占71.11％)，而且有106個(gè)病例于術(shù)后1月內(nèi)接受彩色多譜勒檢查(占58.89％)，分別發(fā)現(xiàn)門靜脈血栓形成51例(39.84％)、42例(39.62％)。 2、在65例門靜脈血栓形成病例中，56.92％的病例門靜脈主干存在血栓；44.62％的病例右支內(nèi)有血栓；32.31％的患者左支內(nèi)有血栓；53.85％的患者脾靜脈存在血栓；僅有3.08％的患者血栓累及腸系膜上靜脈；按Yerdel分級(jí)

7、標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ級(jí)者為53.85％；Ⅱ級(jí)者為43.08％；Ⅲ級(jí)者為1.54％；Ⅳ級(jí)者為1.54％。 3、65例門靜脈血栓形成病例中，有35例術(shù)后多次復(fù)查彩超，14例(40％)在50(22～101)天內(nèi)門靜脈血栓消失，20例(57.14％)在術(shù)后61(42～234)天仍存在門靜脈血栓，其中2例門靜脈主干有再通報(bào)告，但再次復(fù)查，均完全栓塞；1例(2.86％)出現(xiàn)門靜脈海綿樣變。 4、在符合上述標(biāo)準(zhǔn)的病例中，有12對(duì)病例符合入選標(biāo)準(zhǔn)。

8、門靜脈血栓形成患者術(shù)后肝功能(AST、ALT、TBILI、DBILI)ALT、AST升高，而無(wú)血栓患者降低，經(jīng)T檢驗(yàn)，血栓組與非血栓組ALT、AST的變化具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.041,0.039)。 第二部分：門靜脈高壓癥術(shù)后門靜脈血栓形成早期預(yù)測(cè)因子的探討 ●材料和方法：1、病例選擇：將2004年12月至2006年2月入住中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院肝膽外科，具有乙肝病史，實(shí)驗(yàn)室檢查提示血小板計(jì)數(shù)減少，影像學(xué)檢查具有肝硬化征

9、象，脾大，門靜脈擴(kuò)張，伴或不伴腹水，伴不同程度的食管靜脈曲張的患者納入研究對(duì)象。 2、手術(shù)方式：所有病例均接受脾切除術(shù)或聯(lián)合食管曲張靜脈套扎術(shù)、賁門周圍血管離斷術(shù)、膽囊切除術(shù)。 3、檢測(cè)指標(biāo)：術(shù)前及術(shù)后第2、5、7天檢測(cè)外周血血小板計(jì)數(shù)、凝血四項(xiàng)、D-二聚體和可溶性P-選擇素；檢測(cè)術(shù)中門靜脈及腔靜脈血凝血四項(xiàng)、D-二聚體和可溶性P-選擇素；術(shù)前及術(shù)后7～13天行彩色超聲檢查。 4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，參數(shù)資料

10、用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示其集中趨勢(shì)及離散趨勢(shì)，用T檢驗(yàn)或方差分析；非參數(shù)資料用中位及四分位間距表示其集中趨勢(shì)及離散趨勢(shì)，用秩和檢驗(yàn)及多個(gè)樣本的秩和檢驗(yàn)分析；離散性資料用卡方檢驗(yàn)；用靈敏度、特異度、陰性預(yù)測(cè)價(jià)值、陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值、ROC分析診斷性價(jià)值。分析軟件用SPSS13.0及EXCEL。P＜0.05視為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 ●結(jié)果：1圍手術(shù)期凝血功能的變化共有52例納入研究，所有病例均行脾切除術(shù)，有31例聯(lián)合胃鏡下食管曲張靜脈套扎術(shù)，4例聯(lián)

11、合賁門周圍血管離斷術(shù)，其最小年齡20歲，最大年齡60歲；其中男46人，女6人；肝功能ChildA級(jí)18人，B級(jí)31人，C級(jí)3人。 肝硬化門靜脈高壓癥脾功能亢進(jìn)患者血小板計(jì)數(shù)(PLT)減少，術(shù)后血小板逐漸增多，圍手術(shù)期連續(xù)四次檢測(cè)之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在檢測(cè)時(shí)間范圍內(nèi)呈遞增趨勢(shì)?？扇苄訮-選擇素術(shù)后明顯升高，且術(shù)后三天后較術(shù)前明顯升高，其變化趨勢(shì)與血小板相似。凝血酶原時(shí)間在術(shù)后有所延長(zhǎng)，術(shù)后六天后凝血酶原時(shí)間與術(shù)前相比明顯延長(zhǎng)，

12、差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后六天內(nèi)纖維蛋白原濃度較術(shù)前高，六天后與術(shù)前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；罨糠帜冈瓡r(shí)間在圍手術(shù)期變化無(wú)顯著性差異。凝血酶時(shí)間在術(shù)后降低，術(shù)后凝血酶時(shí)間變化無(wú)明顯差異。D-二聚體濃度在術(shù)后比術(shù)前均明顯升高，術(shù)后變化無(wú)顯著性差異。 2術(shù)中門靜脈及腔靜脈血凝血功能差異術(shù)中門靜脈血及腔靜脈血間凝血四項(xiàng)、D-二聚體、可溶性P-選擇素差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 3血栓組與非血栓組間凝血相關(guān)指標(biāo)的差異本實(shí)驗(yàn)考查病例數(shù)52例

13、，其中并發(fā)血栓者17例(32.69％)。并發(fā)血栓與無(wú)血栓并發(fā)癥患者間的年齡、性別、肝功能分級(jí)、手術(shù)方式等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 無(wú)論是否并發(fā)門靜脈血栓形成，脾切除術(shù)后血小板均明顯升高，且在研究時(shí)限內(nèi)血小板持續(xù)升高，但每次檢測(cè)血栓組與非血栓組間無(wú)顯著性差異?？扇苄訮-選擇素在術(shù)前及術(shù)后三天內(nèi)血栓組及非血栓組可溶性P-選擇素?zé)o顯著差異，術(shù)后三天后血栓患者P-選擇素明顯高于非血栓組(P=0.032)。非血栓組凝血酶原時(shí)間在肝硬化門靜

14、脈高壓癥圍手術(shù)期無(wú)明顯變化；血栓組術(shù)后檢測(cè)均高于術(shù)前；比較血栓組與非血栓組凝血酶原時(shí)間，發(fā)現(xiàn)在術(shù)后三天內(nèi)及三天后，并發(fā)血栓患者較無(wú)血栓并發(fā)癥患者凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)[P=0.034；0.001]。并發(fā)血栓患者纖維蛋白原濃度術(shù)后均較術(shù)前升高，術(shù)后變化無(wú)統(tǒng)計(jì)意義；非血栓組圍手術(shù)期纖維蛋白原濃度無(wú)顯著性變化；血栓組與非血栓組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。活化部分凝血酶原時(shí)間在有無(wú)并發(fā)血栓患者圍手術(shù)期及之間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。并發(fā)血栓患者凝血酶時(shí)間圍手術(shù)期無(wú)

15、明顯變化；無(wú)血栓并發(fā)癥者凝血酶時(shí)間術(shù)后始降低，術(shù)后三天前后無(wú)顯著變化；血栓組與非血栓組凝血酶時(shí)間無(wú)顯著變化。并發(fā)血栓患者D-二聚體濃度在術(shù)后升高，且術(shù)后三天后繼續(xù)升高，而無(wú)血栓并發(fā)癥患者D-二聚體濃度在術(shù)后三天內(nèi)升高，而三天后降低(中位數(shù)未變，卡方檢驗(yàn)平均秩次降低)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。比較有無(wú)血栓并發(fā)癥患者間D-二聚體水平，有血栓者在術(shù)后三天后D-二聚體水平明顯高于無(wú)血栓并發(fā)癥者(P=0.001)。 ●結(jié)論 1、乙肝肝

16、硬化門靜脈高壓癥術(shù)后13(4～801)天內(nèi)門靜脈血栓發(fā)生率39.84％，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)發(fā)生率為39.62％。 2、乙肝肝硬化門靜脈高壓癥術(shù)后門靜脈血栓形成以門靜脈主干不完全性栓塞為主。但是，從短期來看，門靜脈血栓形成可以導(dǎo)致肝功能的進(jìn)一步損害。 3、乙肝肝硬化門靜脈高壓癥術(shù)后機(jī)體處于高凝、高纖溶狀態(tài)，這種狀態(tài)在術(shù)后短期內(nèi)未能恢復(fù)至術(shù)前水平。 4、在所研究的指標(biāo)中，PT、可溶性P-選擇素、D-二聚體與乙肝肝硬化門靜脈