孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理與產(chǎn)科質(zhì)量.pdf

1、【研究背景】 觀察性研究顯示：孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理通過有效地篩選高危妊娠，可防止或減少孕產(chǎn)婦疾病和死亡，無產(chǎn)前檢查者死亡危險(xiǎn)為有產(chǎn)前檢查5次以上者的1．32倍，產(chǎn)前檢查不僅可以積極防止和及早發(fā)現(xiàn)妊娠期的各種危險(xiǎn)和疾病，有利于及早預(yù)防和處理，而且有助于孕產(chǎn)婦采用安全接生和住院分娩措施，降低孕產(chǎn)婦死亡的危險(xiǎn)，接受產(chǎn)前保健的母親和圍產(chǎn)兒的死亡率低并有較好的妊娠結(jié)局。但也有研究表明：孕產(chǎn)婦保健如何預(yù)防母親和圍產(chǎn)兒的死亡率或發(fā)病率在邏輯上是復(fù)雜

2、的，能否預(yù)防和阻止孕產(chǎn)婦死亡和嚴(yán)重疾病發(fā)生，這是一個(gè)很難明確回答的問題，通常采用的程序很少能對死亡率或發(fā)病率產(chǎn)生很大的影響，有的甚至毫無作用。人們對孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理目前有認(rèn)識(shí)上的差距。 【研究目的】 通過比較不同程度孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理的產(chǎn)科質(zhì)量間的差異，明確孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理模式對產(chǎn)科質(zhì)量管理的價(jià)值，并結(jié)合比較不同系統(tǒng)管理程度下孕產(chǎn)婦保健認(rèn)知狀況，對孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理與產(chǎn)科質(zhì)量進(jìn)行分析，為改進(jìn)和完善孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理、提高孕產(chǎn)婦對系統(tǒng)管理

3、的利用提供依據(jù)。 【研究內(nèi)容】 1、分析比較不同系統(tǒng)管理程度下孕產(chǎn)婦的一般社會(huì)人口學(xué)特征(年齡、戶籍、孕產(chǎn)婦及其丈夫的職業(yè)和文化程度、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療保障來源)，發(fā)現(xiàn)可能影響孕產(chǎn)婦選擇系統(tǒng)管理的因素。 2、分析比較不同系統(tǒng)管理程度下產(chǎn)科質(zhì)量間的差異：1．孕產(chǎn)婦健康：高危妊娠、產(chǎn)科合并癥、產(chǎn)科并發(fā)癥、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染的發(fā)生，結(jié)合產(chǎn)前保健、分娩方式、助產(chǎn)情況、剖宮產(chǎn)以及與產(chǎn)次的關(guān)系進(jìn)行分析；2．胎兒健康：新生兒分

4、娩時(shí)限、出生體重、新生兒窒息、死產(chǎn)、出生缺陷的發(fā)生。 3、分析比較不同系統(tǒng)管理程度下孕產(chǎn)婦的保健認(rèn)知的差異：孕前保健情況、對醫(yī)生的依從性，對選擇剖宮產(chǎn)的態(tài)度和對就醫(yī)地點(diǎn)的選擇。 通過分析比較明確孕產(chǎn)婦選擇系統(tǒng)管理的影響因素、明確系統(tǒng)管理及系統(tǒng)管理程度對產(chǎn)科質(zhì)量的影響，明確孕產(chǎn)婦保健認(rèn)知對孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理的影響，發(fā)現(xiàn)存在的問題，并提出有關(guān)政策建議。 【研究方法】 采用病例回顧分析與定性研究相結(jié)合的研究方法。病

5、例回顧分析通過收集產(chǎn)科病史，分析包括孕產(chǎn)婦一般情況、生育史、孕期檢查情況、分娩情況、新生兒情況等158項(xiàng)內(nèi)容，共收集產(chǎn)科病史1451份。定性研究主要采用問卷調(diào)查的形式，使用統(tǒng)一問卷，調(diào)查內(nèi)容包括孕產(chǎn)婦夫婦的文化程度及其職業(yè)、家庭經(jīng)濟(jì)情況、選擇醫(yī)療保健的場所、依從性等，共發(fā)放問卷879份，收回879份。進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果對調(diào)查表和調(diào)查方案進(jìn)行適當(dāng)?shù)男薷?，并?jì)算樣本量。對調(diào)查員進(jìn)行培訓(xùn)，方案設(shè)計(jì)者和調(diào)查負(fù)責(zé)人對整個(gè)調(diào)查過程進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)。數(shù)

6、據(jù)錄入前認(rèn)真核查，統(tǒng)一編號(hào)，錄入后進(jìn)行邏輯檢查。用s七a七a8．0軟件編程，并對數(shù)據(jù)進(jìn)行整理分析：定量資料采用單因素方差分析，定性資料采用x2分析，理論數(shù)值小時(shí)采用精確概率法。 【研究結(jié)果】 一、影響孕產(chǎn)婦選擇系統(tǒng)管理的因素 1、孕產(chǎn)婦的戶籍、孕產(chǎn)婦及其丈夫的文化程度和職業(yè)影響孕產(chǎn)婦選擇系統(tǒng)管理，并與孕產(chǎn)婦選擇系統(tǒng)管理程度呈正相關(guān)：隨系統(tǒng)管理程度降低，孕產(chǎn)婦上海戶籍比例降低，外地戶籍比例增加；高文化程度的比例降低

7、，低文化程度的比例增高；公務(wù)員、公司職員和專業(yè)技術(shù)人員的比例降低，下崗和待業(yè)人員的比例增高；孕產(chǎn)婦丈夫高文化程度的比例降低，低文化程度的比例增高，其職業(yè)為公務(wù)員、公司職員和專業(yè)技術(shù)人員的比例降低。 2、孕產(chǎn)婦的醫(yī)療保障水平影響其對孕產(chǎn)婦管理系統(tǒng)的利用，醫(yī)療保障水平與孕產(chǎn)婦對孕產(chǎn)婦管理系統(tǒng)的利用呈正相關(guān)：隨醫(yī)療保障水平的降低，孕產(chǎn)婦選擇系統(tǒng)管理的比例降低：全程系統(tǒng)管理組中85％以上的孕產(chǎn)婦享受各類醫(yī)療保險(xiǎn)，而無系統(tǒng)管理組中72．9

8、％的孕產(chǎn)婦是自費(fèi)。 二、孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理的價(jià)值 1、系統(tǒng)管理與孕產(chǎn)婦產(chǎn)前檢查次數(shù)、初次產(chǎn)檢孕周、高危妊娠篩查、產(chǎn)前篩查和診斷有關(guān)系：隨著系統(tǒng)管理程度的降低，孕產(chǎn)婦產(chǎn)前檢查平均次數(shù)遞減，初次產(chǎn)檢平均孕周延后，開展高危妊娠篩查和產(chǎn)前篩查和診斷的孕產(chǎn)婦數(shù)遞減。 提示：系統(tǒng)管理有利于提高產(chǎn)前保健水平。 2、系統(tǒng)管理與孕期貧血、重度妊娠高血壓疾病、早產(chǎn)、低體重兒和巨大兒、新生兒窒息等的發(fā)生率有關(guān)系：全程系統(tǒng)管理的孕產(chǎn)

9、婦孕期貧血發(fā)生率降低；隨著系統(tǒng)管理程度的降低，重度妊娠高血壓疾病的發(fā)生率增加，早產(chǎn)發(fā)生率增加，低體重兒和巨大兒發(fā)生率增加，新生兒窒息發(fā)生率增加。提示：系統(tǒng)管理有利于提高產(chǎn)科質(zhì)量和新生兒的健康水平。 3、本研究還發(fā)現(xiàn) (1)產(chǎn)前檢查中營養(yǎng)咨詢和指導(dǎo)對降低早產(chǎn)兒和巨大兒的發(fā)生有意義：有產(chǎn)前營養(yǎng)咨詢和指導(dǎo)的孕婦其低體重兒和巨大兒的發(fā)生率僅8．2％，而沒有營養(yǎng)咨詢和指導(dǎo)的孕婦其低體重兒和巨大兒的發(fā)生率卻高達(dá)16．9％。產(chǎn)前檢查中

10、妊娠圖對新生兒出生體重的預(yù)測有指導(dǎo)意義：25％的低體重兒在產(chǎn)前檢查時(shí)妊娠圖<第10百分位，18．6％的巨大兒在產(chǎn)前檢查時(shí)妊娠圖>第90百分位。 (2)孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理程度對會(huì)陰切開率有影響：隨系統(tǒng)管理程度降低，初產(chǎn)婦總產(chǎn)程時(shí)間縮短，會(huì)陰切開率增高：會(huì)陰切開率全程系統(tǒng)管理組為31．6％，無系統(tǒng)管理組高達(dá)57．8％。 (3)孕產(chǎn)婦的保健認(rèn)知與其對系統(tǒng)管理的選擇無明顯關(guān)聯(lián)，但對系統(tǒng)管理中與醫(yī)療明顯相關(guān)的收費(fèi)檢查項(xiàng)目的接受程度有影

11、響：孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理的程度雖不同，但平素就醫(yī)選擇、孕前保健情況、對自主選擇剖宮產(chǎn)的認(rèn)識(shí)和對與醫(yī)療相關(guān)的收費(fèi)治療項(xiàng)目的依從性相似。隨系統(tǒng)管理程度的降低，孕產(chǎn)婦對與醫(yī)療明顯相關(guān)的收費(fèi)檢查項(xiàng)目的依從性降低，按系統(tǒng)管理要求在一級(jí)醫(yī)院建冊的比例降低。三、不同程度系統(tǒng)管理對系統(tǒng)管理指標(biāo)的影響 (一)效果指標(biāo) 1、孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理可有效地降低早產(chǎn)的發(fā)生率：隨著系統(tǒng)管理程度降低早產(chǎn)發(fā)生率增加：早產(chǎn)的發(fā)生率在全程系統(tǒng)管理組僅1．8％，無系統(tǒng)管

12、理組高達(dá)21．1％。部分系統(tǒng)管理組比全程系統(tǒng)管理組產(chǎn)婦，早產(chǎn)的odds增加4．09倍，無系統(tǒng)管理組比全程系統(tǒng)管理組產(chǎn)婦，早產(chǎn)的odds增加9．56倍。 2、孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理可有效地降低低體重兒的發(fā)生率：隨著系統(tǒng)管理程度降低低體重兒的發(fā)生率增加：全程系統(tǒng)管理組僅1．6％，無系統(tǒng)管理組高達(dá)14．7％。 3、孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理的程度與新生兒出生缺陷發(fā)生率無明顯關(guān)聯(lián)：可能與本次研究的樣本選擇、出生缺陷預(yù)防的局限性有關(guān)。 4、孕

13、產(chǎn)婦系統(tǒng)管理可有效地降低孕婦貧血發(fā)生率：全程系統(tǒng)管理組孕期貧血發(fā)生率為8％，而非全程系統(tǒng)管理組孕期貧血發(fā)生率高達(dá)12‰ (二)保健指標(biāo) 孕產(chǎn)婦產(chǎn)前檢查平均次數(shù)與其系統(tǒng)管理的程度相關(guān)：隨系統(tǒng)管理程度降低，產(chǎn)前檢查平均次數(shù)減少：產(chǎn)前檢查平均次數(shù)在全程系統(tǒng)管理組、部分系統(tǒng)管理組和無系統(tǒng)管理組分別為10．6、9．1和5．9次。 (三)產(chǎn)科質(zhì)量指標(biāo) 1、孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理的程度與產(chǎn)后出血發(fā)生率無明顯關(guān)聯(lián)：隨系統(tǒng)管理程度

14、降低，盡管在產(chǎn)科合并癥和重度妊娠高血壓疾病方面有明顯差異，但全程系統(tǒng)管理組、部分系統(tǒng)管理組和無系統(tǒng)管理組孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生率分別為43％、64％和3．4％，沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 2、產(chǎn)褥感染發(fā)生例數(shù)少，有偏倚，有待于擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。 3、孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理可有效地降低重度妊娠高血壓疾病的發(fā)生率：隨系統(tǒng)管理程度的降低，重度妊娠高血壓疾病的發(fā)生率增加：全程系統(tǒng)管理組僅O．2％，而無系統(tǒng)管理組高達(dá)2．1‰ 4、孕產(chǎn)婦系統(tǒng)

15、管理對剖宮產(chǎn)有影響：隨系統(tǒng)管理程度的降低，剖宮產(chǎn)率遞減：剖宮產(chǎn)率在系統(tǒng)管理組達(dá)50％以上，無系統(tǒng)管理組不到32‰且隨系統(tǒng)管理程度的降低，剖宮產(chǎn)指征中醫(yī)療因素增高，社會(huì)因素降低：社會(huì)因素剖宮產(chǎn)在系統(tǒng)管理組達(dá)50％以上，無系統(tǒng)管理組只有30％。 【研究結(jié)論】 1、孕產(chǎn)婦的戶籍、孕產(chǎn)婦及其丈夫的文化程度和職業(yè)是影響孕產(chǎn)婦選擇系統(tǒng)管理的因素，而孕產(chǎn)婦的醫(yī)療保障水平影響其對系統(tǒng)管理的利用，且都與孕產(chǎn)婦選擇系統(tǒng)管理程度呈正相關(guān)。