不同限制性輸液方案復(fù)蘇孕兔非控制性失血性休克的研究.pdf

1、背景： 對(duì)急性產(chǎn)科出血性休克病人，容量復(fù)蘇是院前生命高級(jí)支持系統(tǒng)的重要組成部分。近年來(lái)，大量的臨床和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明出血未控制前不適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇可能惡化休克的結(jié)局，一些有關(guān)創(chuàng)傷性失血性休克早期救治臨床實(shí)踐指南和部分國(guó)家的治療規(guī)范已從傳統(tǒng)的快速輸液復(fù)蘇轉(zhuǎn)向一個(gè)更為理性、明智的限制性輸液復(fù)蘇治療。 第一章：不同限制性輸液方案對(duì)孕兔非控制性失血性休克微循環(huán)的影響 [目的]：失血性休克治療后出現(xiàn)大循環(huán)和微循環(huán)血流不一致的分離

2、現(xiàn)象，治療后毛細(xì)血管無(wú)復(fù)流使功能毛細(xì)血管密度(FCD)下降，F(xiàn)CD的恢復(fù)是決定休克預(yù)后的重要指標(biāo)。 [方法]： 1、建立孕兔失血性休克模型及微循環(huán)耳窗模型：經(jīng)過(guò)麻醉動(dòng)物、備皮、頸動(dòng)靜脈插管、耳窗制作術(shù)后，沿下腹部正中切口打開(kāi)腹腔，暴露子宮，制作孕兔失血性休克模型。模型分為4期： ①基礎(chǔ)期(Basestage,0min)麻醉、插管、耳窗制作。 ②急性失血期(Shockstage,0～30min)：選取孕兔任

3、意一孕囊，剪斷此孕囊下方子宮系膜處的一處直徑約3-4mm的動(dòng)脈切斷，使用無(wú)菌紗布圍繞(便于統(tǒng)計(jì)出血量)， ③院前復(fù)蘇期(Prehospitalstage，30~90min)：急性失血期后的30～90min期間。根據(jù)預(yù)先設(shè)定的輸液方案給予搶救。 ④院內(nèi)復(fù)蘇期(Hospitalstage,90～180min)：當(dāng)實(shí)驗(yàn)進(jìn)行至90min后，縫扎血管徹底止血，回輸血液和繼續(xù)輸液治療以維持MAP在80mmHg，第180min分鐘停止

4、實(shí)驗(yàn)拔除各插管縫合傷口觀察生存一周情況。 2、實(shí)驗(yàn)分組：選擇妊娠期為15~25天新西蘭孕兔30只，將實(shí)驗(yàn)動(dòng)物編號(hào)隨機(jī)分為3組： ①傳統(tǒng)復(fù)蘇組(NSresuscitation，NS)：院前復(fù)蘇期開(kāi)始接受大量的生0理鹽水(NS)及林格氏液(RS)快速輸注以維持MAP在80mmHg左右； ②限制性輸液復(fù)蘇組(NShypotensionresuscitation，NH)：院前復(fù)蘇期開(kāi)始接受小量RS輸注以維持MAP在60m

5、mHg左右； ③高滲高膠限制性輸液復(fù)蘇組(hypertonichyperosmotichypotensionresuscitation，HHH)：院前復(fù)蘇期開(kāi)始接受小量HHES(萬(wàn)汶+7.5％氯化鈉，4ml/kg)及RS輸注以維持MAP在60mmHg左右； 3、監(jiān)測(cè)指標(biāo)：于實(shí)驗(yàn)0min、30min、90min、180min并抽血檢測(cè)BE、PH、PCO2、PO2和HCT水平，連續(xù)監(jiān)測(cè)MAP及微循環(huán)情況。 [結(jié)果]：

6、 1.不同復(fù)蘇方式孕兔pH，BE，P02，PCO2的變化：休克后出現(xiàn)代償性的過(guò)度呼吸，表現(xiàn)為動(dòng)脈血PCO2、pH、BE的下降和PO2的上升， 2.不同復(fù)蘇方式孕兔微動(dòng)脈、微靜脈直徑比較：休克后微動(dòng)脈、微靜脈分別收縮至基礎(chǔ)期0.63±0.54％和0.77±0.67％，復(fù)蘇后微動(dòng)脈直徑恢復(fù)， 3.不同復(fù)蘇方式孕兔功能性毛細(xì)血管密度(FCD)數(shù)目比較：休克后各組FCD數(shù)目減少到基礎(chǔ)期的42.57±5.5％，院前復(fù)蘇后，

7、FCD漸恢復(fù)，在T90min各組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=40.150，P=0.000)。 4.不同復(fù)蘇方式孕兔失血量、補(bǔ)液量、HCT、生存時(shí)間比較： [結(jié)論]：不同的液體復(fù)蘇方式和種類對(duì)休克后微循環(huán)的恢復(fù)和系統(tǒng)代謝產(chǎn)生不同的影響。 第二章：不同限制性輸液方案對(duì)孕兔非控制性失血性休克肺損傷的保護(hù)作用 [目的]： 休克后由中性粒細(xì)胞激活誘發(fā)的免疫反應(yīng)是組織損傷的重要階段，中性粒細(xì)胞和其它巨噬細(xì)胞的激活

8、引起組織損傷，最終至器官功能的障礙。 [方法]： 1、建立孕兔失血性休克模型模型：經(jīng)過(guò)麻醉動(dòng)物、備皮、頸動(dòng)靜脈插管后，沿下腹部正中切口打開(kāi)腹腔，暴露子宮，制作孕兔失血性休克模型。模型分為4期： ①基礎(chǔ)期(Basestage,0min)麻醉、插管。 ②急性失血期(Shockstage,0～30min)：選取孕兔任意一孕囊，剪斷此孕囊下方子宮系膜處的一處直徑約3-4mm的動(dòng)脈切斷，使用無(wú)菌紗布圍繞(便于統(tǒng)計(jì)出

9、血量)， ③院前復(fù)蘇期(Prehospitalstage，30~90min)：急性失血期后的30～90min期間。根據(jù)預(yù)先設(shè)定的輸液方案給予搶救。 ④院內(nèi)復(fù)蘇期(Hospitalstage，90～180min)：當(dāng)實(shí)驗(yàn)進(jìn)行至90min后，縫扎血管徹底止血，回輸血液和繼續(xù)輸液治療以維持MAP在80mmHg，第180min分鐘停止實(shí)驗(yàn)。 2、實(shí)驗(yàn)分組：選擇妊娠期為15～25天新西蘭孕兔18只，將實(shí)驗(yàn)動(dòng)物編號(hào)隨機(jī)分為3

10、組： ①傳統(tǒng)復(fù)蘇組(NSresuscitation，NS)：院前復(fù)蘇期開(kāi)始接受大量的生理鹽水(NS)及林格氏液(RS)快速輸注以維持MAP在80mmHg左右； ②限制性輸液復(fù)蘇組(NShypotensionresuscitation，NH)：院前復(fù)蘇期開(kāi)始接受小量RS輸注以維持MAP在60mmHg左右； ③高滲高膠限制性輸液復(fù)蘇組(hypcrtonichyperosmotichypotensionresuscit

11、ation，HHH)： 3、監(jiān)測(cè)指標(biāo)：于實(shí)驗(yàn)0min、30min、90min、180min抽血檢測(cè)血漿PAF水平， [結(jié)果]： 1.不同復(fù)蘇方式孕兔肺組織MPO比較：采取不同液體復(fù)蘇方案后肺組織MPO表達(dá)水平不同，復(fù)蘇期末肺組織中MPO水平在各組間自高到低排列為NS組(3.05±0.34U/L)、NH組(2.47±0.23U/L)、HHH組(1.86±0.25U/L)。 2.不同復(fù)蘇方式孕兔血漿PAF比較

12、：失血性休克引起血清PAF升高， 3.病理改變：快速輸液復(fù)蘇組(NS組)較較限制性輸液復(fù)蘇組(NH、HHH組)II肺泡細(xì)胞表面微絨毛減少、變短或消失，板層體少且空化，線粒體腫脹、嵴減少，排列紊亂。 [結(jié)論]： 限制性輸液下調(diào)了休克后血清PAF的水平，減輕了肺組織中性粒細(xì)胞扣押和聚集的程度，有利于緩解局部缺血缺氧區(qū)組織細(xì)胞的損害。 第三章：不同限制性輸液方案對(duì)孕兔非控制性失血性休克各器官ATP酶活性的影響[

13、目的]休克后缺血缺氧的細(xì)胞發(fā)生多通路的變化，細(xì)胞能量代謝從有氧代謝轉(zhuǎn)變?yōu)闊o(wú)氧糖酵解，引起細(xì)胞內(nèi)乳酸、氫離子和無(wú)機(jī)磷酸鹽的堆積。 [方法]： l、實(shí)驗(yàn)分組和方法同第三章。 2、監(jiān)測(cè)指標(biāo)：于實(shí)驗(yàn)0min、30min、90min、180min抽血檢測(cè)LA、Na+、K+水平，實(shí)驗(yàn)結(jié)束后處死動(dòng)物取心臟、肝臟、肺臟、腎臟、小腸和骨骼肌等組織檢測(cè)Na+-K+-ATP酶、Ca2+-Mg2+-ATP酶活性。Na+、K+采用全自動(dòng)電

14、解質(zhì)監(jiān)測(cè)儀(美國(guó)康寧公司)監(jiān)測(cè)；LA、ATP酶試劑盒購(gòu)自南京建成生物工程公司。 [結(jié)果]： 1、不同復(fù)蘇方式孕兔各組織ATP酶活性水平比較：失血性休克引起Na+-K+-ATP酶、Ca2+.Mg2+-ATP酶活性的升高， 2、不同復(fù)蘇方式孕兔血漿乳酸、血鈉、血鉀水平比較： [結(jié)論]： 孕兔非控制性失血性休克導(dǎo)致能量代謝障礙，不同器官影響不同，其中心肌和骨胳肌較肺、腸組織中ATP酶活性改變顯著。

15、 第四章：不同限制性輸液方案對(duì)孕兔非控制性失血性休克各器官缺血再灌注損傷的影響 [目的]： 本研究應(yīng)用孕兔非控制性失血性休克模型研究不同的液體復(fù)蘇方案對(duì)孕兔失血性休克時(shí)各臟器SOD、MDA水平的影響，分析不同復(fù)蘇方法對(duì)組織缺血再灌注的影響，探討不同復(fù)蘇方法對(duì)休克后續(xù)治療的意義。 [方法]： 1、實(shí)驗(yàn)分組和方法同第三章。 2、監(jiān)測(cè)指標(biāo)：實(shí)驗(yàn)結(jié)束后處死動(dòng)物取心臟、肝臟、肺臟、腎臟、小腸和骨骼肌等組織

16、檢測(cè)SOD活性和MDA水平。SOD、MDA試劑盒購(gòu)自南京建成生物工程公司。 [結(jié)果]： 1、失血性休克后各器官超氧化物歧化酶(SOD)活性及丙二醛(MDA)水平的變化： 2、不同復(fù)蘇方式孕兔各組織SOD活性及MDA水平比較：其中肺、肝、腎、腸組織中組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， [結(jié)論]： 對(duì)非控制性出血性休克模型院前期限制性輸液復(fù)蘇緩解了組織缺血再灌注損傷，高張高膠限制性輸液效果更明顯。 全

17、文小結(jié)： 1、限制性輸液復(fù)蘇較快速輸液復(fù)蘇微動(dòng)脈收縮減輕，F(xiàn)CD數(shù)目增多，組織灌流增加，動(dòng)物生存時(shí)間延長(zhǎng)，生存率提高。高張高膠限制性輸液較等滲晶體限制性輸液復(fù)蘇孕兔失血性休克能較明顯的改善微循環(huán)、減少輸液量，可望應(yīng)用于院前急救。 2、限制性輸液下調(diào)了休克后血清PAF水平，降低了肺組織中性粒細(xì)胞扣押和聚集的程度，緩解了由中性粒細(xì)胞激活誘發(fā)的免疫反應(yīng)， 3、孕兔非控制性失血性休克后導(dǎo)致能量代謝障礙，不同器官影響不同，