失血性休克

1、,,失血性休克,海陽市第一人民醫(yī)院麻醉科,,發(fā)言人：于瀟嶸,休克,,指機體因各種強烈致病因子（如大出血、創(chuàng)傷、感染、過敏、心臟泵衰竭等）引起的急性血液循環(huán)障礙，全身有效循環(huán)血容量下降，微循環(huán)血灌注量急劇減少，從而導致各重要器官灌注不足，繼而出現(xiàn)細胞功能和代謝障礙及器官功能障礙的一種病理生理過程。它是一個由多種病因引起的綜合癥,,休克惡化是一個從組織灌注不足發(fā)展為多器官功能障礙至衰竭的病理過程。,休克的分類,病因分類,血流動力學分類,創(chuàng)傷

2、性休克,燒傷性休克,膿毒性休克,過敏性休克,心源性休克,神經(jīng)源性休克,心源性休克,分布性休克,梗阻性休克（心外阻塞性）,失血性休克,主要指各種原因所致內(nèi)出血（如宮外孕、外傷性肝脾破裂等）或嚴重復合性創(chuàng)傷所致的低血容量休克。,,休克代償期,失血性休克的臨床表現(xiàn),精神緊張，興奮或煩躁。,面色蒼白、手足濕冷。,心率加速、過度換氣。,血壓正常或稍高，舒張壓升高，脈壓縮小。,尿量正常或減少。,2,1,3,4,5,血容量喪失≤總血量15－20%(≤

3、800ml),休克抑制期,失血性休克的臨床表現(xiàn),神志淡漠、反應遲鈍，甚至昏迷。,口唇肢端冰冷、紫紺。,脈搏細速、不清。,血壓下降或測不出。,尿少或無尿。,2,1,3,4,5,6,7,進行性呼吸困難、煩躁、紫紺、吸氧不能改善的低氧血癥－－ARDS。,皮膚瘀斑、消化道出血－－DIC。,一般監(jiān)測,失血性休克的監(jiān)測標準,精神狀態(tài)：反映腦組織灌流情況。,肢端溫度、色澤：反應體表灌流情況。,血 壓：動態(tài)監(jiān)測，比較判斷，收縮壓<90mmhg，脈

4、壓<20mmhg，是休克存在的證據(jù)。,脈 率：脈搏細速常出現(xiàn)于血壓下降之前，休克指數(shù)0.5表示無休克，>1.0--1.5表示存在休克，>2.0表示休克嚴重。,尿 量：反映腎臟及腹腔臟器灌流的指標；尿量<25ml/小時表明腎血管收縮或血容量不足；尿量穩(wěn)定≥ 30ml/小時，表示休克糾正;血壓正常而尿少，可能發(fā)生腎衰。,2,1,3,4,5,特殊監(jiān)測,失血性休克的監(jiān)測標準,中心靜脈壓（CVP）：中心靜脈壓正常是6-10

5、 cmH2O,變化一般比動脈壓早； CVP15 cmH2O提示心功能不全，靜脈血管床過度收縮或肺循環(huán)阻力增加；>20 cmH2O表示有充血性心衰。,肺動脈楔壓(PCWP)：反應肺靜脈及左心壓力。肺動脈壓正常值為10-22mmhg;肺動脈楔壓正常值8-12mmHg。心功能正常時，PAWP小于18mmHg，小于8mmHg時提示有血容量相當不足；大于20mmHg多為中度肺淤血;大于25mmHg則為重度肺淤血；大于50mmHg常有明顯肺水

6、腫。,動脈血氣分析： PO2正常值80－100 mmHg; PCO2正常值36－44 mmHg。 PCO2 >60 mmHg 吸入純氧而無改善提示呼吸窘迫綜合征 。,心排出量(CO)和心臟指數(shù)(CI)：心排出量的正常值為4.5-6 L/min;心臟指數(shù)的正常值為2.6-4.0 L/(min.m2)。,2,1,3,4,動脈血乳酸鹽：正常值1-2mmol/L。持續(xù)升高往往預后不佳。 >8 m

7、mol/L，死亡率幾達100％。,DIC實驗室檢查：血小板計數(shù) < 80×109/L凝血酶原時間(PT) 延長3秒以上纖維蛋白原 < 1.5g/L (2-4g/L)3P試驗 陽 性,6,5,,失血性休克的診斷,診斷:重要的是早期診斷。凡有大量失血、失水或嚴重創(chuàng)傷時，均應想到休克發(fā)生的可能。在觀察過程中，注意發(fā)現(xiàn)病人的神志、皮膚、生命體征、尿量等變化，結合休

8、克的臨床表現(xiàn)，作出診斷,失血性休克的診斷,失血性休克的分級,休克的治療,,休克的治療,基本治療措施,病因治療：盡快去除休克病因；體位:一般應采取頭和軀干部抬高20°～ 30°，下 肢抬高15°～20°；保持呼吸道通暢：氣道開放、機械通氣；循環(huán)功能支持：液體復蘇，血管活性藥物應用；保暖，但不可加溫；,一、基本治療措施:,液體復蘇,復蘇目標：①中心靜脈壓(CPV):8

9、-12cmH2O; ②平均動脈壓（MAP）≥65mmHg；,二、液體復蘇:,（一） 早期復蘇,各種休克都存在絕對或相對的有效血容量不足，因此需要盡快補充血容量,③尿量：≥0.5mL/(kg.h)。中心靜脈（上腔靜脈） 或者混合靜脈氧飽和度分別 ≥70%或者65%。,,,液體復蘇,,液體復蘇,,,低血容量休克患者機體迅速出現(xiàn)以“凝血障礙、低溫、酸中毒”為特征的三聯(lián)征，故在早期容量復蘇中注意的環(huán)節(jié)是容量

10、制劑的選擇。不要過快輸入冷晶體溶液尤其是乳酸鈉林格液。,對這類患者在救治起初要立即申請血液制品包括懸浮紅細胞、新鮮冷凍血漿（FFP）、血小板和凝血因子。,失血性休克,,主張：限制性液體復蘇,,主張：允許性低血壓，延遲復蘇,單擊編輯標題,,在有效循環(huán)血容量接近正常的基礎上，實施“允許性低血壓”（MAP≥70mmHg）以維持基本生命灌注。有活動性出血的休克患者，主張在徹底止血前， 僅予少量的平衡鹽液維持，在出血有效控制后，即以晶體、膠體、F

11、FP和血液制品按一定比例及時加溫輸注。在復蘇過程中，注意血氣分析、凝血功能和Hb檢查，使Hb維持在≥80g/L,動脈血乳酸值逐漸下降，凝血指標基本回復。,,單擊編輯標題,液體復蘇,,晶 體,,血及血制品,,,,,,,,膠體,天然膠體,人工膠體,,容量復蘇制劑,液體復蘇,平衡鹽液（生理鹽水、林格液）主要用于補充功能性細胞外液的丟失，而其擴容和維持血管內(nèi)容量的效果是有限的 高張鹽水主要用于細胞內(nèi)有水鈉潴留病人的液體補充 膠體液對維持血管

12、內(nèi)容量具有重要意義根據(jù)特定的目的選擇特定的液體!,,晶體、膠體小結,單擊編輯標題,,（一）濃縮紅細胞：（1）指征：建議采用限制性輸血的策略A、血紅蛋白＞100g/L 的患者圍手術期不需要輸紅細胞；B、血紅蛋白在70～100g/L之間，根據(jù)患者心肺代償功能、有無代謝率增高以及有無活動性出血等因素決定是否輸紅細胞。；C、血紅蛋白小于70g/L應輸注紅細胞。（2）臨床工作可按下述公式大約測算濃縮紅細胞補充量。成人：濃縮紅細胞補充

13、量=（Hct 預計×55×體重－Hct 實際測定值×55×體重）／0.60。小兒：紅細胞補充量=（Hct 預計－Hct 實際測定值）×體重×5（Hb單位為mg/dl）。 （3）無活動性出血的患者每輸注1單位（200ml）的紅細胞其血紅蛋白升高約10g/L，血細胞比容升高約3%-4%。,,單擊編輯標題,,血液制品,單擊編輯標題,,（二）濃縮血小板（1）指征：用于血小板數(shù)量減

14、少或功能異常伴異常滲血的患者。 A、血小板計數(shù)＞100×109/L，不需要輸血小板； B、術前血小板計數(shù)＜50×109/L，應考慮輸注血小板（產(chǎn)婦血小板可能低于50×109//L 而不一定輸注血小板）； C、血小板計數(shù)在（50～100）×109/L 之間，應根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定是否輸血小板； （2）每單位濃縮血小板可使成人增加約（7～10）×109/L血小板數(shù)量。,

15、,單擊編輯標題,,血液制品,單擊編輯標題,,（三）輸血漿用于圍術期凝血因子缺乏的患者。 （1）血漿制品：新鮮冰凍血漿（FFP）、冰凍血漿、新鮮血漿。 （2）使用FFP 的指征： A、PT 或APTT＞正常1.5 倍或INR>2.0，創(chuàng)面彌漫性滲血； B、患者急性大出血輸入大量庫存全血或濃縮紅細胞（出血量或輸血量相當于患者自身血容量）； C、病史或臨床過程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙； D、緊急對抗華法令的抗凝血作

16、用(FFP：5～8ml/kg)。 （3）使用說明 A、新鮮冰凍血漿內(nèi)含全部凝血因子及血漿蛋白，規(guī)格為200ml、100ml； B、每單位（相當于200ml新鮮全血中血漿含量）新鮮血漿可使成人增加約2%～3%的凝血因子，應用時需要根據(jù)臨床癥狀和監(jiān)測結果及時調(diào)整劑量。 C、不應該將血漿作為容量擴張劑； D、小兒使用FFP 有致嚴重不良反應的風險。,,單擊編輯標題,,血液制品,單擊編輯標題,,（四）冷沉淀補充纖維蛋白原和（或）Ⅷ因

17、子，纖維蛋白原濃度＞150mg/dl，一般不輸注冷沉淀。（1）指征：  A、存在嚴重傷口滲血且纖維蛋白原濃度小于80～100mg/dl；   B、存在嚴重傷口滲血且已大量輸血，無法及時測定纖維蛋白原濃度；   C、兒童及成人輕型甲型血友病、血管性血友病、纖維蛋白原缺乏癥及凝血因子VIII缺乏癥患者；   D、嚴重甲型血友病需加用VIII因子濃縮劑。 （2）一個單位冷沉淀約含250mg

18、纖維蛋白原，使用20 單位冷沉淀可恢復到必要的纖維蛋白原濃度。,,單擊編輯標題,,血液制品,單擊編輯標題,,（五）全血用于急性大量血液丟失可能出現(xiàn)低血容量休克的患者，或患者存在持續(xù)活動性出血，估計失血量超過自身血容量的30%. 指征：A、新生兒，特別是早產(chǎn)兒需要輸血或換血者； B、嚴重肝腎功能障礙需要輸血者； C、彌散性血管內(nèi)凝血需要輸血者。,,單擊編輯標題,,血液制品,單擊編輯標題,,（六）自身輸血急性等容性稀釋（稀釋式自體

19、輸血）： 手術當天，麻醉前或麻醉后，通過一路動脈或靜脈采取一定量的自體血。同時，通過另一路靜脈快速補充相應量的晶體液和（或）膠體液。待手術止血結束后，把常溫保存的血液回輸給患者。急診手術、擇期手術都適合。儲存式自體輸血 ：術前1-14d采血，每次采血不超過500ml（或自體血的10%），兩次采血間隔不少于5d，低溫保存的血液在手術期間用，適合擇期手術。自體血回輸（自體血回收） ：把患者術中失血回收，經(jīng)過處理再回輸給患者。適合

20、急診、擇期手術,,單擊編輯標題,,血液制品,單擊編輯標題,,非洗滌式自體血回輸 ： 指直接將術中失血回收、抗凝、過濾后回輸給患者。優(yōu)點：經(jīng)濟、簡單，不廢棄血漿成分；缺點：血液中混雜異物以及吸引過程中造成的紅細胞破壞，可引起溶血等多種并發(fā)癥。目前臨床已不再使用。洗滌式自體血回輸 ： 指用機器將術野的血液吸引入儲血器，經(jīng)過濾、離心、洗滌后，收集濃縮紅細胞回輸給患者。優(yōu)點：并發(fā)癥少；缺點：廢棄了血液中的血漿成分,,,自體血回輸,異體輸

21、血風險,,急性溶血反應,非溶血性發(fā)熱性輸血反應,過敏反應,輸血相關性肺損傷,輸血引起免疫抑制,2,1,3,4,5,6,7,輸血傳染性疾病,細菌污染,自體血液回收的主要優(yōu)點,,避免輸血傳染?。ò滩　⒏窝?、瘧疾、梅毒等）。,避免異體輸血反應（免疫反應）,減少血液浪費，緩解血源緊張問題,解決特殊血型（RH-）的供血問題,解決不接受異體輸血的特殊宗教信仰者供血,2,1,3,4,5,對大出血患者能快速回收，無量的限制,使用方便、及時快捷，有利突

22、發(fā)大出血又未備血病人的搶救,有利于戰(zhàn)傷、地震等突發(fā)事件使用,節(jié)省開支，經(jīng)濟合算,回收的自體血優(yōu)于庫存異體血,7,6,8,9,,10,10,庫血與自體血的比較,掃描電子顯微鏡所見,庫存紅細胞懸液,,棘形紅細胞,,細胞碎片,,細胞膜出現(xiàn)皺褶,掃描電子顯微鏡所見,,,細胞碎片,細胞膜出現(xiàn)皺褶,,細胞總數(shù)：49正常紅細胞：35形態(tài)正常率：71.4%,,清洗前,掃描電子顯微鏡所見,清洗后,細胞總數(shù)：107正

23、常紅細胞：93形態(tài)正常率：86.9%,單擊編輯標題,,1. 創(chuàng)傷、戰(zhàn)傷出血：如大血管損傷、肝破裂、脾破裂、脊柱外傷、大出血搶救。2. 心臟、大血管外科手術。3. 骨科：全髖置換，脊柱手術（脊柱融合術、畸形校正等）；4. 婦產(chǎn)科異位妊娠破裂大出血等手術。5. 腹部外科肝脾手術，門脈高壓分流術等。6. 神經(jīng)外科手術：AVM、動脈瘤等。7. 由于特殊血型、宗教信仰等原因，不輸異體血的病人。,,單擊編輯標題,,術野血回輸?shù)膽梅?/p>

24、圍,單擊編輯標題,,1. 被污染的血液(1) 腹部空腔臟器破裂；(2) 感染傷口、敗血癥等；(3) 開放性創(chuàng)傷超過4h的積血，開放創(chuàng)傷在體腔大于6小時的積血；(4) 術中其他污染（創(chuàng)面洗滌液如安爾碘、乙醇、高滲糖、過氧化氫等；創(chuàng)面有外用止血藥物，如膠原、纖維素、凝血酶等）。2. 惡性腫瘤 手術部位失血可能含有腫瘤細胞未經(jīng)滅活者，經(jīng)白細胞濾器可以減少腫瘤細胞,但不能完全消除；輻照可抑制增殖活性,但不能將其殺死。（瀕臨生命危急狀態(tài)

25、除外）。3.大量溶血紅細胞大量破壞，無回收價值。4．鐮狀細胞性貧血。5.HIV、乙肝、丙肝等患者：對于操作者有污染機會。6、病人全身情況不良如心功能不全、阻塞性肺部疾病、肝腎功能不全或原有貧血者。7、血液中含有羊水并不是BST的絕對禁忌癥，但需用白細胞過濾器過濾。8、凝血因子缺乏者。,,,自體血回輸禁忌癥,單擊編輯標題,,（如果回收的血量足夠，自動清洗后的濃縮血液紅細胞比容可達到50%以上（50~65%）。如果血量不夠，沒有

26、探到血層，手動強制清洗后的濃縮血液紅細胞比容較低。對血小板的回收率較低，與回收時負壓吸引破壞及清洗丟失較多有關?；厥盏难毎陲@微鏡下觀察，細胞形態(tài)正常。90%以上病例白細胞分類正常，少數(shù)病例淋巴細胞比率增高。肝素清洗率為97.2%?0.5%，游離血紅蛋白清洗率為95.4%?0.5%。,,單擊編輯標題,,回收的術野血的質(zhì)量,,殘留的肝素會對患者造成損害嗎？,,,不會！抗凝原則：寧快勿慢、寧多勿少肝素清除率達（97.5 &

27、#177;0.5）% －99%回輸血殘余的肝素(0.3－0.5U/L)，不會對患者的凝血系統(tǒng)產(chǎn)生影響。 抗凝不足，降低血液的回收率，容易形成微血栓后堵塞離心杯管腔導致爆杯。,,單擊編輯標題,臨床應用常見問題,Question,Answer,,急診肝破裂的術中出血常含有膽汁，這時可否使用自體血液回收?,,,可以。當破裂部位在膽管水平以上時，因為膽管以上水平的膽汁是無菌的，可以進行血液回收。膽管以下水平的破裂應慎用，以防膽管中的厭氧菌

28、造成全身血源性繼發(fā)感染。需要注意的是：膽汁是脂溶性溶液，需要注意設置的清洗量，不宜過少。,,單擊編輯標題,臨床應用常見問題,Question,Answer,,是否所有異位妊娠腹腔出血都可以回收？,,,異位妊娠腹腔出血患者在以下情況不可以實施：?、傺撼?、發(fā)臭，疑有感染者；?、诟骨换厥昭难獫{血紅蛋白定量超過1g/L，說明溶血嚴重者；?、蹜岩缮称髂[瘤自發(fā)破裂或浸潤性葡萄胎，絨癌穿破的腹腔積血者。,,單擊編輯標題,臨床應用常見問題,

29、Question,Answer,,合適的吸引負壓?,,,美國血庫協(xié)會（AABB）的指南中建議:負壓以控制在120-150mmHg為宜,,單擊編輯標題,臨床應用常見問題,Question,Answer,,哪些液體可用作為清洗液?,,,大包裝沖洗液國外目前常規(guī)使用林格液國內(nèi)目前多使用生理鹽水建議：應盡量使用林格液清洗,,單擊編輯標題,臨床應用常見問題,Question,Answer,,混有雜質(zhì)的不潔血 ，洗滌量？,,,清洗回收血，在

30、美國血庫協(xié)會（AABB）的指南中有明確的標準：清洗鹽水量為離心杯/盤容量一般手術而言：3－5倍明顯有較多脂肪滴和組織液的不潔血：5－7倍，甚至達10－12倍。,,單擊編輯標題,臨床應用常見問題,Question,Answer,,如何判斷血液是否己洗滌充分?,,,一般情況下：廢液很清亮混入過量抗凝劑情況下：即使廢液清亮，抗凝劑不一定清洗充分。最少要洗1000ml以上清洗液，有害物才能大量被清除。,,單擊編輯標題,臨床應用常見問題

31、,Question,Answer,,回收血的保存和回輸？,,,保存 室溫下≤4h 4±2℃環(huán)境下，24h回輸 標準的輸血濾器回輸 嚴禁在回輸袋上使用加壓輸注裝置,,單擊編輯標題,臨床應用常見問題,Question,Answer,單擊編輯標題,,不良反應少，主要有以下幾方面：1、出血傾向：洗滌式自體血回收的血為懸浮紅細胞或濃縮紅細胞，血小板及凝血因子極少，故自體血回輸在1500—2000ml

32、以上，要認真監(jiān)測凝血指標，需要適當補充新鮮冰凍血漿。如果超過3500 ml，要同時補充新鮮冰凍血漿或血小板血漿。2、血紅蛋白血癥：體腔血在回收、回輸?shù)倪^程中，因負壓吸引、離心等原因RBC不可避免的受到破壞，引起不同程度的溶血，血漿游離Hb升高。3、細菌污染：回收的血液已被污染，手術時間較長，血液在空氣中暴露時間過長，清洗量不足等可能引起細菌污染。,,單擊編輯標題,預防措施,不良反應,單擊編輯標題,,1.嚴格把握適應證，一般回收術中出

33、血及術后6h以內(nèi)的引流血2.注意手術、回輸時無菌操作3.避開骨水泥4.吸引器頭或管道的更換5.使用大量鹽水清洗，確保洗滌質(zhì)量FDA推薦（回收血液與清洗液的比例：1:6-7）6.大量失血的病人，應同時補充血小板或凝血因子7.嚴密觀察患者的病情變化, 檢測生命體征、引流量、尿液顏色、皮膚黏膜出血點等, 是否發(fā)生輸血反應并做好詳細記錄, 如發(fā)現(xiàn)血壓仍然不平穩(wěn), 應立即輸入同種異體同型新鮮血,,單擊編輯標題,預防措施,預防措施,,