骨橋蛋白和地塞米松對前交叉韌帶重建的干預(yù)作用研究.pdf

1、第一部分、前交叉韌帶重建動物模型的建立及評價
　　 目的：建立兔半腱肌肌腱重建前交叉韌帶的動物模型，觀察骨隧道內(nèi)腱骨界面的組織學(xué)轉(zhuǎn)歸情況，探討重建韌帶的生物力學(xué)特點。
　　 方法：選用20只成年新西蘭大白兔，體重2.0～2.5Kg，雌雄不拘，隨機等分為A、B兩組。按2ml/Kg計算所需麻醉劑10％烏來糖溶液的用量，經(jīng)耳緣靜脈麻醉。所有動物均行自體半腱肌肌腱單股單束移植重建雙側(cè)前交叉韌帶，術(shù)畢不予任何外固定。自手術(shù)當(dāng)日起，

2、連續(xù)三日應(yīng)用青霉素80萬單位肌肉注射。
　　 術(shù)后觀察記錄造模動物的活動狀況、進食水情況及傷口反應(yīng)。于術(shù)后4周及12周時，以耳緣靜脈空氣栓塞法分別處死A組及B組實驗用兔，將手術(shù)成功的膝關(guān)節(jié)標本半數(shù)留做病理組織學(xué)檢測，采用蘇木精和伊紅染色，光學(xué)顯微鏡觀察腱骨界面生長情況；另一半標本以CSS-44020型生物力學(xué)實驗儀測試重建韌帶的最大拉力載荷值。
　　 結(jié)果：
　　 (1)一般情況：術(shù)后動物飲水行為通常無明顯改變，

3、術(shù)后第二日起，絕大多數(shù)動物恢復(fù)正常進食，活動量在術(shù)日降至最低，術(shù)后第一日起，活動量即明顯增加。術(shù)后有1例動物表現(xiàn)為重度膝關(guān)節(jié)滑膜炎，少數(shù)動物因腹瀉死亡或重建的前交叉韌帶斷裂而致標本廢用。
　　 (2)病理組織學(xué)檢查
　　 A組：隧道側(cè)壁多處骨髓腔開放，骨髓內(nèi)間充質(zhì)干細胞呈束狀排列，與隧道側(cè)壁垂直，依次進入腱骨界面區(qū)；腱骨交界處有新生膠原纖維填充，可見大量核呈橢圓形的成纖維母細胞與新生血管形成；腱骨界面未見新生骨小梁；與移

4、植物毗鄰的骨髓腔內(nèi)慢性炎癥細胞聚集。
　　 B組：骨隧道內(nèi)的膠原纖維束較四周時排列更加密集有序，靠近腱骨交界處的細胞較多，基本上形成了韌帶-軟骨止點四層結(jié)構(gòu)的雛形，形成了明顯的潮線。部分區(qū)域可見腱骨交界處新生的骨小梁長入肌腱組織中。
　　 (3)生物力學(xué)檢測
　　 術(shù)后4周檢測A組移植物的最大載荷為10.325±0.863N;術(shù)后8周檢測B組的最大載荷為17.508±2.363N，其方差齊性檢驗結(jié)果均為P＞0.0

5、5，即兩樣本所在的各總體的方差齊。兩組間比較結(jié)果顯示，A組重建韌帶抗?fàn)坷瓘姸让黠@低于B組，其比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。
　　 術(shù)后第4周時大部分移植物的脫出或斷裂部位在股骨隧道內(nèi)，而術(shù)后第12周時大部分在關(guān)節(jié)腔內(nèi)斷裂，且多位于靠近脛骨隧道內(nèi)口處。
　　 結(jié)論：(1)只要操作環(huán)節(jié)科學(xué)規(guī)范，前交叉韌帶修復(fù)重建時股骨側(cè)懸吊固定移植肌腱的手術(shù)方式完全可以形成理想的腱骨間止點結(jié)構(gòu)。(2)腱骨止點結(jié)構(gòu)形成后，移植物的組

6、織學(xué)轉(zhuǎn)歸特點及隧道內(nèi)口的“反鐘擺/反雨刷效應(yīng)”使其在關(guān)節(jié)腔內(nèi)靠近脛骨隧道內(nèi)口的部位最易被牽拉斷裂。
　　 第二部分、骨橋蛋白和地塞米松對兔前交叉韌帶重建后腱骨愈合的影響
　　 目的：通過兔自體半腱肌肌腱移植重建前交叉韌帶的動物模型，初步探討骨隧道內(nèi)局部分別給予骨橋蛋白和地塞米松對早期腱骨愈合的影響。
　　 材料與方法：將40只成年的新西蘭大白兔隨機分為A、B、C、D四組，每組10只。每只白兔雙后肢分別取自體半腱肌

7、肌腱作為移植物進行前交叉韌帶自體重建。A組，作為對照組單純進行前叉韌帶重建；B組，重建完成后明膠海綿填充腱骨間隙；C組，明膠海綿填充腱骨間隙后注入0.1ml濃度為0.05mg/L的骨橋蛋白溶液；D組，明膠海綿填充腱骨間隙后注入0.1ml濃度為5g/L的地塞米松溶液。
　　 于術(shù)后第12周以耳緣靜脈空氣栓塞法處死實驗動物取材。將各組取材標本半數(shù)留做病理組織學(xué)檢測，半數(shù)留做生物力學(xué)檢測。具體檢測方法同第一部分。
　　 應(yīng)用S

8、AS-V8.0統(tǒng)計軟件對各組檢測數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，首先采用多樣本比較的秩和檢驗對各組檢測結(jié)果進行比較，若存在組間差異，則采用單因素方差分析的Q檢驗對各組進行兩兩比較，以P＜0.05為有顯著性差異。
　　 結(jié)果：
　　 (1)病理組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)：A組（空白對照組）：骨隧道內(nèi)的膠原纖維束排列密集有序，基本上形成了韌帶-軟骨止點四層結(jié)構(gòu)，出現(xiàn)了明顯的潮線?？梢妭?cè)壁局部的骨質(zhì)向肌腱方向的形成與推進。B組（明膠海綿組）：膠原纖維

9、粗大密集，排列有序，有部分止點結(jié)構(gòu)形成，可見隧道側(cè)壁向膠原纖維方向的成骨。C組（骨橋蛋白組）：出現(xiàn)比較成熟的止點結(jié)構(gòu)，隧道側(cè)壁的新生骨小梁向肌腱內(nèi)長入，可見活躍的軟骨內(nèi)化骨過程。D組（地塞米松組）：隧道側(cè)壁的骨質(zhì)呈疏松狀，在其周圍可見較多的脂肪空泡，隧道內(nèi)存在較為稀疏的Dex束，腱性組織中未見成骨現(xiàn)象。
　　 (2)生物力學(xué)測試結(jié)果：A組（空白對照組）平均最大載荷值為16.21±1.365N;B組（骨膜組）平均最大載荷值為15.

10、31±1.026N;C組（植骨組）平均最大載荷值24.83±4.674N;D組（膠原海綿組）平均最大載荷值12.00±1.554N。
　　 四組之間的最大載荷比較差別有統(tǒng)計學(xué)意義(H=25.303;P＜0.05)，進一步進行兩兩比較：A組與B組最大載荷比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(H=1.365;P＞0.05);A組最大載荷小于C組的最大載荷(H=3.256;P＜0.05);A、B、C組最大載荷均大于D組(H=3.240;P＜0.05)

11、;B組最大載荷小于C組的最大載荷(H=3.361;P＜0.05);C組最大載荷大于D兩組(H=3.240;P＜0.05)。
　　 結(jié)論：膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)中向腱骨間隙補充適量的骨橋蛋白，可增強骨隧道壁的成骨作用，促進腱骨止點結(jié)構(gòu)的形成，增加早期腱骨愈合的強度；若以高濃度地塞米松作用于此處，將對早期腱骨愈合產(chǎn)生抑制作用。
　　 第三部分、關(guān)節(jié)鏡下RetroButton-異體肌腱-界面螺釘重建前交叉韌帶
　　 目

12、的：探討關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用RetroButton-異體肌腱-界面螺釘重建前交叉韌帶的操作方法與近期臨床效果。
　　 方法：2009年6月-2009年10月，對23例前交叉韌帶損傷患者于關(guān)節(jié)鏡下行RetroButton-異體肌腱-界面螺釘修復(fù)重建。男15例，女8例；年齡19～46歲，平均32.5歲。左膝17例，右膝6例。致傷原因：運動損傷13例，交通事故傷8例，建筑傷2例。合并單純內(nèi)側(cè)半月板損傷11例，單純外側(cè)半月板損傷6例，內(nèi)、外側(cè)半

13、月板同時損傷3例，合并明顯關(guān)節(jié)軟骨損傷者5例。本組患者均無后交叉韌帶、內(nèi)外側(cè)副韌帶或后外側(cè)結(jié)構(gòu)損傷。損傷至手術(shù)時間3周～32個月。按照Lysholm評分和國際膝關(guān)節(jié)評分委員會(IKDC)膝關(guān)節(jié)評分標準進行主觀評估；按照Lachman試驗和關(guān)節(jié)活動測量儀(KT1000)檢查進行客觀評估。
　　 結(jié)果：術(shù)后患者切口均Ⅰ期愈合，患膝關(guān)節(jié)失穩(wěn)癥狀明顯改善。無高熱、感染或明顯排異反應(yīng)，1例患者術(shù)后3天起即表現(xiàn)為頑固性滑膜炎，關(guān)節(jié)內(nèi)反復(fù)積液

14、，經(jīng)關(guān)節(jié)腔灌洗7次后穩(wěn)定，持續(xù)約3周。患者均獲隨訪，隨訪時間10～17個月，平均14.7個月。末次隨訪時與手術(shù)前相比，主觀評估指標中的IKDC評分與Lysholm評分及客觀評估指標中的Lachman試驗與KT-1000檢測差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。
　　 結(jié)論：關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用RetroButton-異體肌腱-界面螺釘重建前交叉韌帶操作安全、簡便，近期療效滿意。
　　 第四部分、同種異體髕腱重建前交叉韌帶術(shù)后的免疫

15、抑制研究
　　 目的：探討在關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用同種異體肌腱重建前交叉韌帶術(shù)后應(yīng)用免疫抑制劑的必要性。
　　 方法：選取單純前交叉韌帶損傷的患者56例，行關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用深凍異體肌腱兩條四股單束修復(fù)重建術(shù)，其股骨側(cè)和脛骨側(cè)固定分別應(yīng)用RetroButton和可吸收界面螺釘各一枚。將上述患者等分為兩組，一組為試驗組，手術(shù)當(dāng)日起即給予地塞美松10mg入壺，每日一次，連用三日；另一組為對照組，術(shù)后不給予任何免疫抑制劑，其他處理兩組完全相同

16、。觀察術(shù)后的自覺癥狀、傷口長合、記錄術(shù)前1日至術(shù)后第7天的最高體溫，同時檢測其術(shù)前、術(shù)后第1、第3及第7天的C反應(yīng)蛋白及紅細胞沉降率。對檢測結(jié)果使用SAS-V8.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，兩組各時點均數(shù)值的比較均采用重復(fù)測量設(shè)計資料的方差分析，以P＜0.05為有顯著性差異。
　　 結(jié)果：兩組患者膝關(guān)節(jié)失穩(wěn)癥狀均明顯改善，無過伸痛。術(shù)后傷口均Ⅰ期愈合。僅對照組一例患者發(fā)生術(shù)后關(guān)節(jié)內(nèi)頑固性滑膜炎反應(yīng)，經(jīng)關(guān)節(jié)內(nèi)反復(fù)沖洗7次后方才穩(wěn)定。試驗