前交叉韌帶重建

1、,ACL Reconstruction,,膝關節(jié)骨骼: 外側/內側觀,股骨，脛骨，腓骨，髕骨,外側,內側,主要的膝關節(jié)韌帶,MCL內側副韌帶.,LCL外側副韌帶.,,,膝關節(jié)韌帶,內側和外側副韌帶幫助穩(wěn)定膝關節(jié)，對抗內外翻的應力,向中線的應力叫內翻,,,向外的應力較外翻,向外的應力叫外翻,,,前交叉韌帶,ACL附著于脛骨前方和股骨后外壁防止脛骨相對于股骨的前移在屈膝時限制脛骨外旋,前,,ACL,,下,上,后,,后交叉韌帶附著

2、于脛骨后方，股骨前內壁.PCL是人體最強大的扇形韌帶是限制脛骨相對股骨后向移動的主要因素限制伸膝,后交叉韌帶,PCL,,交叉韌帶,,ACL,,PCL,,前方觀,后方觀,,ACL介紹,起點：股骨外髁髁間凹面的后內側部分止點：脛骨髁間隆突之間及其前側的坡面與內、外側半月板前角之間,,,ACL: 損傷機制,減速運動扭轉過伸,ACL重建步驟,可以簡單分為： 1）取腱 2）移植物準備及測量 3）脛骨端定

3、位 4）脛骨端鉆取隧道 5）股骨端定位 6）股骨端鉆取隧道 7）移植物傳遞 8）移植物固定,ACL 重建手術基礎介紹,,ACL: 移植物選擇,Autograft – 自體移植物 (90%)Allograft – 異體移植物 (9%)Synthetic grafts – 人造移植物 (1%),,腘繩肌腱移植物,鵝足：半腱肌股薄肌縫匠肌,,,,,,,,移植位點癥狀疼痛:

4、6%無力: 10%,,,,Hamstring Tendon Graft,S+N Tendon Strippers,強度大取材點并發(fā)癥少切口小，美觀,Hamstring Tendon Grafts: 優(yōu)點,固定點愈合慢長度，直徑變化較大：直徑7、8mm居多，長度21-28mm取腱需要學習,Hamstring Tendon Grafts: 缺點,,,肘式瞄準器: 　ACL殘端缺如將瞄準器的“肘部”靠在后交叉韌帶上?？耸厢?/p>

5、打在“肘”的標記處。點式瞄準器:　ACL殘端保留將瞄準器尖端放在ACL殘端后部?？耸厢槾蛟诿闇势骷舛恕?瞄準器放置的“前后”位置.,,,,,,脛骨隧道鉆取,1）脛骨瞄準器可以設置多種角度.醫(yī)生的喜好和病人的實際情況將決定這個角度的大小. 2）脛骨瞄準器一般最常設定的角度是55度角度越大則脛骨隧道的長度越長3）脛骨突起垂直線往內側1-2cm及關節(jié)面下2-2.5CM4）放置瞄準器在正確的部位(保持瞄準臂與脛骨平臺平行)5

6、）通過取韌帶的切口放置瞄準管.6）鎖定閥盤, 鎖定瞄準管,脛骨隧道鉆取,用2.4的鉆尖導針及適當大小的鉆頭共同鉆取脛骨隧道.在鉆的時候,在頂端要非常的小心,防止導針及鉆頭切割或撕裂PCL,,脛骨隧道位置,Q: 何為“脛骨隧道”A: 為脛骨內鉆通的隧道. 包括入口(A)和脛骨平頭上的出口(B).,A,,B,,,脛骨隧道位置,脛骨隧道可以有不同的角度，長度和直徑 (A, B and C)但是，請注意，隧道出口位置是一致的（

7、D）.,A,B,C,D,,,脛骨隧道位置,Q:隧道的適合長度和角度?A: 需要考慮２個問題: 1 – 首先了解等長和正確的脛骨隧道位置. 2 – 為確保全部移物位于脛骨和股骨隧道內，需了解移植物的長度和直徑。,,正確的脛骨隧道位置,將隧道中點定位在ACL脛骨起點中心后面的位置。記?。阂浦参镏睆酵ǔ４笥谠b韌帶的直徑，因此，后移的作法能夠避免膝關節(jié)伸直時的碰撞問題。,,,正確的脛骨隧道位置,位置的趨勢是向后發(fā)展目前普遍采用的位

8、置是：ACL脛骨殘端中點的后側,,髁間凹的準備及撞擊的防止,,髁間凹成形可以用多種方法進行操作. 可以用打磨頭打磨,刮匙,骨鑿.基本的概念就是將髁間凹的輪廓清晰防止撞擊,就象先前討論的.目前沒有一個完全統一的意見對于需要做髁間凹成型的指征組成.但是我們相信移植物撞擊股骨側面及髁間凹的頂部,就需要做髁間凹成型.,,股骨隧道鉆取,1）股骨隧道可通過兩種方法進行鉆取A)經過脛骨隧道B)通過前內側入路圖片上所示是通過脛骨隧道進

9、行鉆取.脛骨隧道的定位會決定股骨隧道的定位點,,原則上是“穿脛骨瞄準器”，但目前亦有醫(yī)生通過“前內側入路”使用該瞄準器。,定位在外側髁的內側壁，過頂位。,The Endo-Femoral Aimer.,股骨隧道位置,,,股骨隧道: 前后位置,過頂位?Offset 的含義？,髁間凹后界.,,,The ‘Over-the-Top’ position,,Lateral Femoral Condyle,PCL,MM,LM,股骨隧道: 前后位置

10、,Lateral Femoral Condyle,PCL,LM,MM,,公式:Endobutton CL:隧道直徑/2 + 1mm 擠壓螺釘: 隧道直徑/2 + 2mm,股骨瞄準器的“offset”尺寸：,股骨隧道: 前后位置,,例如：股骨隧道直徑=10mm 隧道直徑/2= 5mmE/F Aimer = 6mm offset (for Endo CL)E/F Aimer = 7mm offset f

11、or RCI/SoftSilk etc原因? 隧道中點為1/2隧道直徑。 如果在過頂位使用5mm offset 的話，后壁會被打爆。 ＋１or +2 為股骨隧道與后壁之間“骨橋”的寬度。,,10 -11 o’clock in RIGHT knees 1-2 o’clock in LEFT knees,股骨隧道: 內外位置 or “幾點”,脛骨隧道入口位置與“幾點”的關系,,,,9,10,11,12

12、,,Acufex 脛骨瞄準器,AIMER,BULLET,HANDLE,,,,點對點點對肘,,脛骨隧道位置,B,,,,Acufex 脛骨瞄準器,堅固精確輕巧結構簡單握持舒適單手操作,AIMER,BULLET,HANDLE,,,,脛骨隧道入口位置對股骨隧道長度的影響,牢記!!!!! 如果股骨隧道鉆孔是通過脛骨隧道來完成的，那么脛骨隧道開口的位置會決定股骨隧道的長度。Position A: 最長的股骨隧道，ENDOBUTTO

13、N的長度會相應延長。Position C: 最短的股骨隧道，ENDOBUTTON的長度會相應縮短。 Position B: 最佳長度的股骨隧道，ENDOBUTTON的長度通常為20-30 mm.,Bullet的位置,,EndoButton CL 長度.,EndoButton CL長度的計算?,,Femoral Insertion,30 mm,60 - 30 = 30 mm CL (移植物直徑隧道長度 40 mm),,A,B,公

14、式:股骨隧道長度 – 股骨植入物長度= Endo CL 長度!!注意：移植物直徑的股骨隧道＝股骨植入物長度＋10 mm,,,EndoButton CL 長度.,如何計算?,,Femoral Insertion,60 - 30 = 30 mm CL,A,B,,一次減法,30 + 10 = 40 mm,一次加法,,,EndoButton CL 長度.,膝關節(jié)屈曲角度與股骨隧道長度、ENDOBUTTON CL的關系,注意打破骨皮質的

15、可能！,另外，脛骨隧道開口對股骨隧道長度的影響.,,Issue: Hamstring Graft 通過,使用擠壓螺釘固定標記出進入股骨隧道的移植物長度 (標志1)使用2.7mm帶針眼的克氏針將#5牽引線從股骨側拉出后，牽拉牽引線直至移植物到達相應位置。使用 EndoButton在標志１的基礎上＋10mm, 做標志２。牽拉牽引線，從監(jiān)視器觀察標志２到達股骨隧道開口，牽拉ENDOBUTTON CL 上的翻轉線使ENDOBUTT

16、ON翻轉到水平位置，牽拉移植物編織線直至觀察到標志１到達股骨隧道開口。,,,1,2,界面螺釘—擠壓方式,骨隧道擠爆,,,懸吊方式安全有效,完整的產品線,ENDOBUTTON CL ULTRA – 用于軟組織移植物（腘繩肌腱或者同種異體韌帶等）ENDOBUTTON CL BTB- 用于骨腱骨移植物XTENDOBUTTON? - 用于翻修手術與 cortical ‘blow out’ENDOBUTTON DIRECT- 對于較短

17、的股骨隧道,ENDOBUTTON? 固定器械家族,ENDOBUTTON? Family,競爭情況,BBRAUN 國內目前多集中于上海第六人民醫(yī)院開展 國內經銷渠道不全, 產品宣教幾乎沒有 市場技術支持幾乎沒有,競爭情況,ARTHREX 產品目前在國內注冊證處于過期 產品宣教少 市場技術支持及推廣少 國內經銷渠道不夠完善,LINVATEC,即將國內上市懸吊方式植入物—XO

18、-BUTTON袢為編織線,在懸掛中將會有一定的延長.官方宣稱:可以再次重新翻轉股骨隧道為5MM,Mitek-Rigidfix,股骨端2根橫穿釘直徑3.3mm，材質PLA從肌腱中穿透有斷裂及移位可能復雜的工具組合工作框分左右手術方式為經脛骨隧道方式（目前主要方式為前內側入路方式）,復雜的工具組合,Mitek- Femoral Intrafix,解剖型重建ACL（假性）實為單束重建螺釘長度均為21 mm (PEEK-聚

19、醚醚酮)釘鞘的長度為23 mm (聚丙烯)移植物、隧道及植入物尺寸匹配復雜,Femoral Intrafix植入原理,將移植物通過試模機械性的分為2束并按AM束和PL束的解剖位置進行固定,Femoral Intrafix植入原理,脛骨段借助擋板，通過扭轉2束移植物，達到AM束及PL束的固定位置,移植物、隧道及植入物尺寸匹配表,Mitek-Bio-intrafix,鞘及釘材質均為可吸收材料（TCP\PLA 30%\70%)在擰入過

20、程中，有鞘斷裂情況發(fā)生釘子和鞘長度均為30mm鞘尺寸分為：大及小螺釘尺寸：共分為4種,BioIntafix 尺寸,ACL基礎配置介紹,ACL重建步驟可以簡單分為： 1）取腱 2）移植物準備及測量 3）脛骨端定位 4）脛骨端鉆取隧道 5）股骨端定位 6）股骨端鉆取隧道 7）移植物傳遞 8）移植物固定,ACL基礎配置介紹,1）取腱——取腱器（閉口或者開口）