十二指腸乳頭旁憩室對(duì)膽總管結(jié)石患者膽道壓力的影響.pdf

1、一、背景和目的
　　臨床膽總管結(jié)石患者合并十二指腸乳頭旁憩室情況較為常見(jiàn)，隨著十二指腸鏡技術(shù)的普及與發(fā)展，JPD檢出率越來(lái)越高。目前，國(guó)內(nèi)外學(xué)者在JPD對(duì)膽總管結(jié)石形成的影響上已達(dá)成共識(shí)，認(rèn)為JPD是膽總管結(jié)石致病因素之一，同時(shí)也是膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的重要因素。對(duì)于合并JPD的膽總管結(jié)石患者，首選ERCP+EST+取石+ENBD術(shù)治療，在此過(guò)程中，采用適當(dāng)EST切開(kāi)對(duì)于緩解膽道壓力、減少內(nèi)鏡術(shù)后并發(fā)癥及結(jié)石復(fù)發(fā)起著非常重要的作用。

2、r>　　膽道壓力主要由肝細(xì)胞分泌壓、Oddi括約肌張力及呼吸運(yùn)動(dòng)等綜合性因素來(lái)維持，是膽道外科治療的一個(gè)重要指標(biāo)，特別是Oddi括約肌功能異常的患者，膽道壓力測(cè)定是診斷和治療效果評(píng)價(jià)的金標(biāo)準(zhǔn)。SO由膽總管括約肌、胰膽管括約肌和壺腹部括約肌三部分組成，在調(diào)節(jié)和控制膽汁和胰液向腸道的排泄，并控制腸液向膽道內(nèi)反流，起著雙向的調(diào)節(jié)作用。
　　目前，國(guó)內(nèi)外利用膽道測(cè)壓主要研究方向主要為Oddi括約肌功能障礙，或者藥物等對(duì)Oddi括約肌壓力的

3、影響作用，并且已有少量臨床報(bào)道ERCP過(guò)程中行Oddi括約肌測(cè)壓是安全可行的，但仍有學(xué)者認(rèn)為測(cè)壓的主要風(fēng)險(xiǎn)在于增加ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)生概率，而這種風(fēng)險(xiǎn)是否存在，缺乏大量相關(guān)性研究。此外，雖然JPD與膽總管結(jié)石形成有關(guān)，但對(duì)膽道壓力的量化影響尚未見(jiàn)報(bào)道，其對(duì)患者術(shù)后短期影響及長(zhǎng)期并發(fā)癥發(fā)生率的影響尚缺乏深入的研究。另一方面，國(guó)內(nèi)外僅有對(duì)Oddi括約肌成型術(shù)后進(jìn)行的隨訪(fǎng)，觀(guān)察治療效果，而對(duì)伴有JPD膽總管結(jié)石患者在行外科內(nèi)鏡干預(yù)治療后憩

4、室對(duì)膽道壓力影響及后期繼發(fā)臨床癥狀改善情況未見(jiàn)報(bào)道。
　　因此，本研究通過(guò)對(duì)照分析，對(duì)不同類(lèi)型的伴有十二指腸乳頭旁憩室的膽總管結(jié)石患者進(jìn)行膽道測(cè)壓比較，記錄EST切開(kāi)前后膽道壓力結(jié)果，研究膽道測(cè)壓引發(fā)術(shù)后并發(fā)癥的概率，總結(jié)治療前后壓力的變化規(guī)律，論述“十二指腸乳頭旁憩室的存在改變了膽總管和Oddi括約肌壓力，進(jìn)而促進(jìn)膽石形成”這一理論，說(shuō)明膽道高壓是膽總管結(jié)石形成的致病因素之一，印證EST的治療價(jià)值。此外，隨訪(fǎng)EST切開(kāi)術(shù)后患者臨

5、床癥狀改善情況，深入探討十二指腸乳頭旁憩室對(duì)內(nèi)鏡治療后患者膽道壓力及遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率的影響，并將中成藥制劑應(yīng)用于緩解膽道壓力，改善臨床癥狀之中，為臨床提供可靠資料，以期減少膽總管結(jié)石患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及結(jié)石復(fù)發(fā)率。
　　二、材料與方法
　　選擇于2011年8月～2014年3月于天津市南開(kāi)醫(yī)院微創(chuàng)外科中心成功進(jìn)行膽道測(cè)壓和十二指腸鏡檢查及治療的97例膽總管結(jié)石患者，其中伴十二指腸乳頭旁憩室者52例。年齡在18～70歲，經(jīng)B超

6、、CT、MRCP等相關(guān)影像學(xué)檢查提示:膽總管直徑在1.0～1.5cm，膽總管內(nèi)結(jié)石數(shù)目不超過(guò)2枚，結(jié)石直徑不超過(guò)1.5cm，無(wú)急性膽管炎等急診癥狀存在。
　　研究對(duì)象分實(shí)驗(yàn)組和實(shí)驗(yàn)對(duì)照組。
　　實(shí)驗(yàn)組:
　　伴有十二指腸乳頭旁憩室的膽總管結(jié)石患者組，共計(jì)52例。其中膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石患者28例，膽囊切除術(shù)后膽總管結(jié)石患者24例。均行EST切開(kāi)術(shù)，并在切開(kāi)前后分別行膽道測(cè)壓。
　　實(shí)驗(yàn)對(duì)照組:
　　不伴有十

7、二指腸乳頭旁憩室的膽總管結(jié)石患者組，共計(jì)45例。其中膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石患者23例，膽囊切除術(shù)后膽總管結(jié)石患者22例。均行EST切開(kāi)，并在切開(kāi)前后分別行膽道測(cè)壓。
　　取正常生理值:即Oddi括約肌基礎(chǔ)壓≤35mmHg，膽總管內(nèi)壓≤9mmHg。
　　在膽道測(cè)壓及十二指腸鏡檢查與治療后再次隨機(jī)將97例膽總管結(jié)石患者隨機(jī)分為中藥治療組和中藥對(duì)照組，對(duì)照組單純予補(bǔ)液等相關(guān)治療，治療組在此基礎(chǔ)上根據(jù)臨床癥狀辨證加入中成藥制劑治療，進(jìn)

8、行膽汁流量、肝功能的比較。
　　(1)觀(guān)察實(shí)驗(yàn)組與實(shí)驗(yàn)對(duì)照組患者在臨床基本資料之間的差異;
　　(2)記錄十二指腸檢查及治療操作前后及術(shù)后1個(gè)月膽總管結(jié)石患者膽道壓力情況;
　　(3)記錄患者在中藥治療后膽汁引流量、肝功能等各項(xiàng)指標(biāo);
　　(4)記錄膽總管結(jié)石患者膽道測(cè)壓聯(lián)合十二指腸鏡檢查及治療后并發(fā)癥及出院情況。
　　三、結(jié)果
　　1、實(shí)驗(yàn)組與實(shí)驗(yàn)對(duì)照組膽總管結(jié)石患者膽道壓力結(jié)果
　　對(duì)實(shí)驗(yàn)組

9、與實(shí)驗(yàn)對(duì)照組伴或不伴有十二指腸乳頭旁憩室的患者膽道壓力進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)不論膽總管結(jié)石伴膽囊結(jié)石患者，還是膽囊切除術(shù)后膽總管結(jié)石患者，膽道壓力均高于正常值，且伴有十二指腸乳頭旁憩室者膽道壓力高于不伴有十二指腸乳頭旁憩室的患者，尤其體現(xiàn)在奧狄氏括約肌基礎(chǔ)壓方面。
　　2、膽總管結(jié)石EST切開(kāi)術(shù)前術(shù)后膽道壓力結(jié)果
　　所有患者EST切開(kāi)術(shù)前術(shù)后分別行膽道測(cè)壓，通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算，可發(fā)現(xiàn)兩組患者無(wú)論伴或不伴有十二指腸乳頭旁憩室者在行

10、EST切開(kāi)后膽道壓力均較術(shù)前有明顯緩解。并且發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石患者在行EST切開(kāi)術(shù)后，伴JPD組患者膽道壓力較不伴JPD組膽道壓力高，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　3、膽總管結(jié)石伴膽囊結(jié)石患者與膽囊切除術(shù)后患者內(nèi)鏡治療后膽道壓力結(jié)果
　　對(duì)比兩組患者膽道壓力結(jié)果，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明二者在膽道壓力上有明顯不同，膽囊切除術(shù)后膽總管結(jié)石患者內(nèi)鏡治療后膽道壓力高于伴膽囊結(jié)石的膽總管結(jié)石患者的膽道壓力。
　　4、行膽道

11、測(cè)壓與十二指腸鏡檢查及治療術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相關(guān)研究
　　術(shù)后高淀粉酶血癥3例，急性胰腺炎2例，輕度膽管炎2例，均經(jīng)非手術(shù)治療后在24-72h內(nèi)恢復(fù)正常，并發(fā)癥發(fā)生率為7.22％(7/97)，與傳統(tǒng)內(nèi)鏡后并發(fā)癥類(lèi)似，而并沒(méi)有發(fā)生率增高趨勢(shì)，且其中無(wú)出血、穿孔等內(nèi)鏡相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，無(wú)死亡報(bào)道?；颊叱鲈簳r(shí)間無(wú)延遲。
　　5、中藥在改善臨床癥狀，緩解膽道壓力方面的臨床療效
　　對(duì)比中藥治療組與中藥對(duì)照組在內(nèi)鏡治療后ENBD膽汁

12、引流量及肝功能結(jié)果，術(shù)后7d實(shí)驗(yàn)組患者ENBD膽汁引流量明顯增多，肝功能明顯好轉(zhuǎn)。
　　6、隨訪(fǎng)EST切開(kāi)術(shù)后患者膽道壓力復(fù)查及相關(guān)癥狀復(fù)發(fā)情況
　　隨訪(fǎng)1mo，失訪(fǎng)16例，對(duì)余81例患者再次行膽道壓力測(cè)定。隨訪(fǎng)1-23mo(平均12.8mo±5.3mo)，21例患者失訪(fǎng)，記錄術(shù)后并發(fā)癥情況，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組患者在1個(gè)月后膽道壓力相對(duì)高于實(shí)驗(yàn)對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也相對(duì)較高，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　四、結(jié)論
　　1、研

13、究發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組患者膽道壓力相對(duì)高于實(shí)驗(yàn)對(duì)照組，論證十二指腸乳頭旁憩室的存在改變了膽總管和奧狄氏括約肌壓力，易出現(xiàn)膽汁淤積而促進(jìn)膽總管結(jié)石形成，進(jìn)而說(shuō)明JPD繼發(fā)膽道高壓是膽石癥形成原因之一。
　　2、實(shí)驗(yàn)組與實(shí)驗(yàn)對(duì)照組患者內(nèi)鏡治療后膽道壓力明顯下降，可以認(rèn)為EST能夠緩解膽道壓力，改善膽道排空功能障礙，降低結(jié)石發(fā)生率。而在內(nèi)鏡治療及術(shù)后1個(gè)月后復(fù)查膽道壓力并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)伴十二指腸乳頭旁憩室患者膽道壓力相對(duì)較高，并且至隨訪(fǎng)期結(jié)

14、束，伴JPD患者并發(fā)癥發(fā)生率較高，與十二指腸乳頭旁憩室存在使膽道排空功能異常有關(guān)，更進(jìn)一步論證JPD是膽總管結(jié)石患者出現(xiàn)相關(guān)臨床癥狀的原因之一。
　　3、研究發(fā)現(xiàn)膽囊切除術(shù)后膽總管結(jié)石患者膽道壓力高于膽總管結(jié)石伴膽囊結(jié)石患者的膽道壓力，考慮膽囊收縮功能良好在維持膽道壓力正常方面起著一定作用，結(jié)合前述資料進(jìn)一步說(shuō)明膽囊與奧狄氏括約肌二者協(xié)同對(duì)膽道壓力起著調(diào)節(jié)作用。
　　4、膽道測(cè)壓聯(lián)合十二指腸鏡檢查及治療并不會(huì)加重內(nèi)鏡后并發(fā)癥