胃十二指腸

1、胃癌,,,流行病學(xué),我國的第三大常見腫瘤(在男性中排在肺癌和肝癌之后，女性排在乳腺癌和肺癌之后) 發(fā)病率：男性——37.1/10萬， 女性——17.4/10萬每年新發(fā)胃癌患者達(dá)40萬人，死亡人數(shù)達(dá)30萬人,2005年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),病因,胃良性慢性疾病胃潰瘍胃息肉慢性萎縮性胃炎殘胃,胃黏膜上皮異性增生：癌前病變HP感染飲食與環(huán)境遺傳因素,病 因,重要概念,早期胃癌(EGC):病灶侵犯黏膜及黏膜下層，不論病

2、灶大小，有無淋巴轉(zhuǎn)移 病灶直徑0.6-1cm為小胃癌 病灶直徑<0.5cm為微小胃癌進(jìn)展期胃癌(AGC):病灶侵犯肌層及以下,早期胃癌大體類型(Subtypes of Early Gastric Cancer),,,進(jìn)展期胃癌Borrmann’s 分型,Borrmann’s I: 結(jié)節(jié)型Borrmann’s II: 潰瘍局限型Borrmann’s III:

3、 潰瘍浸潤型Borrmann’s IV: 彌漫浸潤型,Borrmann’s 分型,Ⅰ,Ⅱa,Ⅱc,Ⅱc,Ⅲ,Ⅱc+Ⅲ,Ⅱa+Ⅱc,Ⅱc,I 型,II型,III型,Ⅳ型,組織類型,世衛(wèi)組織分類:1.乳頭狀腺癌 2.管狀腺癌 3.低分化腺癌 4.黏液腺癌 5.印戒細(xì)胞癌 6.未分化癌 7.特殊癌芬蘭Lauren 分類(1965)1.腸型胃癌 2.彌漫型 3.其他型,轉(zhuǎn)移途徑,直接蔓延淋巴轉(zhuǎn)移 血行

4、轉(zhuǎn)移 腹膜種植 Krukenberg’s 瘤,腹腔鏡發(fā)現(xiàn)腹膜轉(zhuǎn)移,胃癌TNM 分期,T--- 源發(fā)腫瘤本身N--- 淋巴轉(zhuǎn)移M--- 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,T – 原發(fā)腫瘤,Tx 原發(fā)腫瘤無法評(píng)估T0 無原發(fā)腫瘤依據(jù)Tis 原位癌、上皮內(nèi)腫瘤T1 腫瘤侵及粘膜或粘膜下層T2 腫瘤侵及肌層或漿膜下層T3 腫瘤穿透漿膜，未侵及鄰近組織及器官T4 腫瘤侵及鄰近

5、組織及器官,N – 區(qū)域淋巴結(jié) (UICC),Nx 無法評(píng)估區(qū)域淋巴結(jié)N0 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1 1-2枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2 3-6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3 大于7枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,胃淋巴結(jié)分組,NO.1－賁門右淋巴結(jié)。 NO.2－賁門左淋巴結(jié)。 NO.3－胃小彎淋巴結(jié)。 NO.4sa－胃短血管淋巴結(jié)。 NO.4sb－胃網(wǎng)膜左血管淋巴結(jié)。 NO

6、.4d－胃網(wǎng)膜右血管淋巴結(jié)。 NO.5－幽門上淋巴結(jié)。 NO.6－幽門下淋巴結(jié)。 NO.7－胃左動(dòng)脈淋巴結(jié)。 NO.8a－肝總動(dòng)脈前淋巴結(jié)。 NO.8p－肝總動(dòng)脈后淋巴結(jié)。 NO.9－腹腔干淋巴結(jié)。 NO.10－脾門淋巴結(jié)。 NO.11p－脾動(dòng)脈近端淋巴結(jié)。 NO.11d－脾動(dòng)脈遠(yuǎn)端淋巴結(jié)。 NO.12a－肝十二指腸韌帶內(nèi)沿肝動(dòng)脈淋巴

7、結(jié)。 NO.12b－肝十二指腸韌帶內(nèi)沿膽管淋巴結(jié)。 NO.12p－肝十二指腸韌帶內(nèi)沿門靜脈后淋巴結(jié)。 NO.13－胰頭后淋巴結(jié)。 NO.14v－腸系膜上靜脈淋巴結(jié)。 NO.14a－腸系膜上動(dòng)脈淋巴結(jié)。 NO.15－結(jié)腸中血管淋巴結(jié)。 NO.16a1－主動(dòng)脈裂孔淋巴結(jié)。 NO.16a2－腹腔干上緣至左腎靜脈下緣之間腹主動(dòng)周圍脈淋巴結(jié)。 NO.1

8、6b1－左腎靜脈下緣至腸系膜下動(dòng)脈上緣之間腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)。 NO.16b2－腸系膜下動(dòng)脈上緣至腹主動(dòng)脈分叉之間腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)。 NO.17－胰頭前淋巴結(jié)。 NO.18－胰腺下緣淋巴結(jié)。 NO.19－膈下淋巴結(jié)。 NO.20－膈肌食管裂孔淋巴結(jié)。,M- 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,Mx 無法評(píng)估遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M0 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(包括13--16組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移),TN

9、M Staging of GC,胃癌TNM 分期圖,N0N1 N2 N3T1IAIB IIT2IBII IIIAT3II IIIA IIIBT4IIIA M1H1P1CY1IV,,,,,,,,,,,,,,UICC1997,,,IV包括,N3淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移肝轉(zhuǎn)移（H1）腹膜轉(zhuǎn)移（P1）腹腔脫落細(xì)胞陽性（

10、CY1）遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移（M1）,T N M分期的評(píng)估方法,體格檢查影象學(xué)檢查內(nèi)窺鏡檢查手術(shù)探查病理學(xué)診斷,解剖與病理生理,胃的解剖：●分區(qū)及各部的位置●胃周韌帶●組織學(xué)●血管●淋巴結(jié)●神經(jīng),,,,,胃的生理功能：1. 運(yùn)動(dòng) 緊張性收縮蠕動(dòng)2. 分泌 自然分泌（無色、1500-2500ml）刺激性分泌 腦相胃相腸相,胃癌臨床表現(xiàn),

11、早期胃癌癥狀,消化不良\胃部不適 餐后飽脹輕度惡心食欲不振燒心感,進(jìn)展期胃癌癥狀,便血嘔吐體重下降胃痛,,黃疸腹水吞咽困難,胃癌診斷,病史體征： 胃癌早期癥狀不典型,早期診斷率10--15%重視: 1.>40歲出現(xiàn)上消化道癥狀或治療后反復(fù) 2.原潰瘍疼痛性狀規(guī)律改變 3.患有癌前狀態(tài)疾病,胃癌檢查方法,胃鏡： 潰瘍不規(guī)則，邊界不平整，底

12、凹凸不平，易出血，周圍黏膜廣泛糜爛，皺襞中斷鋇餐（GI）：腫瘤處胃壁僵硬，蠕動(dòng)波中斷、消失，潰瘍面>2.5cm，內(nèi)龕影、指壓跡、半月征等,胃癌檢查方法,胃脫落細(xì)胞檢查B超、腔內(nèi)B超CTPET,內(nèi)窺鏡,螺旋CT術(shù)前分期,,MSCT-T3,T3,MSCT-T4,,T4,MSCT-N2,MSCT-M1（Peritoneal Metastasis）,CTVE of Infiltrative GC,PET Imagingof GC

13、,治療,治療原則：個(gè)體化、綜合治療方案 常用的治療方法 手術(shù)：目前主要治療方法 化療 放療 免疫治療 中醫(yī)中藥 生物學(xué)治療 (臨床實(shí)驗(yàn)階段),胃癌術(shù)前準(zhǔn)備,全身狀況調(diào)整: 如Hb>100g/L，白蛋白>30g/L幽門梗阻:糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡，禁食、 胃腸減壓，術(shù)前3天溫生理鹽水洗胃術(shù)前腸道準(zhǔn)備，置胃管術(shù)前配血帶藥：5-FU，CF，抗生素,胃癌手術(shù),包括胃切除和胃周淋巴結(jié)

14、清掃 胃切除方式： 胃部分切除：近端胃切除、遠(yuǎn)端胃切除 全胃切除 擴(kuò)大根治術(shù)和聯(lián)合臟器切除胃周淋巴結(jié)清掃范圍以D表示,手術(shù),D (Dissection) 的意義D0：未行區(qū)域淋巴結(jié)清掃D1：第一站區(qū)域淋巴結(jié)清掃D2：第二站區(qū)域淋巴結(jié)清掃D3：第三站區(qū)域淋巴結(jié)清掃,胃癌根治術(shù),原則：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、無腫瘤殘余、有效的淋巴清掃、整塊切除胃癌根治程度：A、B、C三級(jí)

15、 A級(jí)：D>N,切緣1cm內(nèi)無癌細(xì)胞侵潤 B級(jí): D=N,切緣1cm內(nèi)癌細(xì)胞侵潤 C級(jí): 姑息切除、有腫瘤殘余,,,,,早期胃癌 ( Ia Ib ) 目的 根治與生活質(zhì)量 QOL 方法 m-Ca 局部切除 胃鏡下切除 腹腔鏡切除

16、 sm-Ca D2,,,,,中期( II IIIa ) 目的 根治 方法 ● 術(shù)前分期:內(nèi)鏡B超、CT ● 綜合治療 術(shù)前化療 根治手術(shù)腹腔內(nèi)熱灌注化療(intraperitoneal hyperthermic chemoperfusion IHCP

17、 術(shù)后靜脈和腹腔化療,,,,,晚期 ( IIIb 、IV ) 目的 延長生存期及生活質(zhì)量 方法 姑息切除（無法行根治術(shù)） 綜合治療,,,分期與5年生存率,化 療,殺傷腫瘤細(xì)胞緩解腫瘤癥狀延長生存期、提高生活質(zhì)量,化療方式,新輔助化療： 介入化療 全身靜脈化療術(shù)中化療術(shù)后輔助治療： 腹腔化療