麻醉對(duì)上肢前臂運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位的影響.pdf

1、目的：近二十年來(lái)，經(jīng)顱刺激大腦皮層運(yùn)動(dòng)中樞的運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(Motor EvokedPotential，MEP)在臨床上已得到了廣泛地研究和運(yùn)用。這一技術(shù)在檢測(cè)和監(jiān)護(hù)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路功能的完整性上所具有的高度特異性和不可替代性已得到公認(rèn)，能早期發(fā)現(xiàn)脊髓缺血，從而避免脊髓的不可逆性損傷。在涉及肢體運(yùn)動(dòng)功能的相關(guān)外科手術(shù)中，患者術(shù)后的肌力是判斷手術(shù)效果和評(píng)價(jià)術(shù)后生活質(zhì)量的一個(gè)重要指標(biāo)。因此，在臨床中，迫切需要實(shí)現(xiàn)對(duì)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路的術(shù)中監(jiān)護(hù)，為手術(shù)醫(yī)

2、師在術(shù)中確定和調(diào)整手術(shù)方案提供客觀依據(jù)。但MEP的術(shù)中監(jiān)護(hù)技術(shù)卻在臨床上未能得到廣泛地應(yīng)用，其中一個(gè)重要的原因就是麻醉對(duì)MEP明顯的抑制作用，使得MEP的檢出率大大降低，令術(shù)中全麻狀態(tài)下監(jiān)測(cè)MEP變得非常復(fù)雜，影響了對(duì)全麻病人脊髓功能的正確判斷，同時(shí)也限制了MEP在術(shù)中監(jiān)護(hù)的運(yùn)用。本文研究了不同麻醉藥、鎮(zhèn)靜深度及神經(jīng)肌肉阻滯程度對(duì)MEP的影響，并結(jié)合近十年國(guó)內(nèi)外的相關(guān)報(bào)道來(lái)分析其可能的作用機(jī)制，旨在為探討一個(gè)既能滿足術(shù)中MEP監(jiān)測(cè)的順利

3、進(jìn)行又能安全實(shí)施手術(shù)的鎮(zhèn)靜深度及要求的麻醉方法提供臨床參考。 方法：在實(shí)驗(yàn)的第一部分，隨機(jī)選擇40例．ASA Ⅰ-Ⅱ級(jí)20-60歲擇期行神經(jīng)外科手術(shù)的患者。術(shù)前均無(wú)嚴(yán)重心、肺疾患，既往無(wú)神經(jīng)肌肉傳遞功能障礙性疾病，近期內(nèi)未用影響神經(jīng)肌肉功能的藥物，無(wú)實(shí)施經(jīng)顱電刺激的禁忌癥(局部顱骨缺損者、心臟起搏器置入者、既往患有癲癇病史者)。所有患者先后給予三組麻醉狀態(tài)。A：丙泊酚+芬太尼+維庫(kù)溴銨全憑靜脈麻醉，維持BIS值于50±10；B：

4、異氟醚+丙泊酚+芬太尼+維庫(kù)溴銨靜吸復(fù)合麻醉，調(diào)節(jié)呼末異氟醚濃度為0.5MAC，丙泊酚的輸注量根據(jù)BIS監(jiān)測(cè)值來(lái)調(diào)整，以維持BIS值于50+10；C：靜吸復(fù)合麻醉，調(diào)節(jié)呼末異氟醚濃度為1.0MAC，同樣維持BIS值于50+10，并根據(jù)BIS值來(lái)確定是否需要靜脈輸注丙泊酚。每例病人均給予芬太尼以2μg.kg<'-1>.h<'-1>持續(xù)靜脈輸注，術(shù)中肌松以維庫(kù)溴銨微量泵持續(xù)靜脈輸注并行TOF監(jiān)測(cè)以維持T4/T1=25％。在保持病人血流動(dòng)力學(xué)

5、穩(wěn)定的前提下，于A、B、C三組狀態(tài)下分別記錄上肢前臂各肌群：即上肢前臂屈肌群(forearm flexors，F(xiàn)F)，拇短展肌(abductor pollicis brevis，APB)和小指展肌(abductor digitiminimi，ADM)的運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位，并比較潛伏期和波幅的變化。在實(shí)驗(yàn)的第二部分，同樣隨機(jī)選擇40例ASA Ⅰ-Ⅱ級(jí)擇期行神經(jīng)外科手術(shù)的患者，入選及排除標(biāo)準(zhǔn)同實(shí)驗(yàn)的第一部分，所有病人均于A：清醒狀態(tài)下；B：丙泊酚

6、微量泵持續(xù)靜脈輸注，維持BIS值于70+10；C：丙泊酚微量泵持續(xù)靜脈輸注，維持BIS值于40+10。在保持病人血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的前提下，于A、B、C三組狀態(tài)下分別記錄上肢前臂各肌群(FF，APB，ADM)的運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位，并比較潛伏期和波幅的變化。在實(shí)驗(yàn)的第三部分，隨機(jī)選擇的40例符合標(biāo)準(zhǔn)的患者均給予丙泊酚+芬太尼+維庫(kù)溴銨全憑靜脈麻醉，術(shù)中維持BIS值于50+10，芬太尼以2μg.kg<'-1>.h<'-1>持續(xù)靜脈輸注，肌松維持用維庫(kù)

7、溴銨微量泵持續(xù)靜脈輸注，其每小時(shí)輸注量根據(jù)TOF監(jiān)測(cè)值調(diào)整。于A：TOF=4；B：TOF=2；C：TOF=0時(shí)，分別記錄上肢前臂各肌群(FF，APB，ADM)的運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位，比較潛伏期和波幅的變化。 結(jié)果：第一部分實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)表明：40例病人在A：丙泊酚麻醉下均能記錄到清晰、穩(wěn)定的MEP，在B：異氟醚呼末濃度0.5MAC時(shí)，絕大部分患者的MEP波幅和潛伏期較之A：丙泊酚麻醉分別有不同程度的減小(P<0.05)和延遲(P<0.05)，

8、但仍可記錄到可復(fù)性較好的波形。在C：異氟醚呼末濃度1.0MAC時(shí)，絕大部分患者已無(wú)法檢測(cè)到MEP。第二部分實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)表明：40例病人在A：清醒狀態(tài)下和B：丙泊酚麻醉下BIS值于70±10時(shí)均能獲得清晰且可復(fù)性較好的波形，且B狀態(tài)下MEP波幅的減小(P>0.05)和潛伏期的延遲(P>0.05)均不明顯。在C：丙泊酚麻醉下BIS值于40±10時(shí)，較之A、B兩組的MEP波幅顯著減小(P<0.05)，潛伏期有所延遲，但不明顯(P>0.05)。第三

9、部分實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)表明：在A：TOF=4時(shí)，40例患者監(jiān)測(cè)到的 MEP 波形都較清晰且穩(wěn)定，當(dāng)B：TOF=2時(shí)，絕大部分患者的MEP波幅較之A：TOF=4時(shí)有不同程度的減小(P<0.05)，但潛伏期的延遲不明顯(P>0.05)。在C：TOF=0時(shí)，絕大部分患者已無(wú)法檢測(cè)到MEP。 結(jié)論：吸入性麻醉藥異氟醚和神經(jīng)肌肉阻滯劑能明顯抑制MEP的產(chǎn)生，且呈顯著的劑量依賴性。而靜脈麻醉藥丙泊酚卻能得到 MEP 的高檢出率，不過(guò)隨著鎮(zhèn)靜深度的不斷