基于模型的電子病歷結(jié)構(gòu)化模板構(gòu)建方法.pdf

1、電子病歷是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)門診、住院患者進(jìn)行臨床診療和健康指導(dǎo)干預(yù)的數(shù)字化醫(yī)療服務(wù)記錄,包含居民個(gè)人歷次就診過(guò)程中產(chǎn)生和記錄的完整、詳細(xì)的臨床信息。電子病歷信息的共享可以有效地提高病歷信息的可獲得性,使醫(yī)生隨時(shí)隨地掌握病人的準(zhǔn)確信息,減少醫(yī)療差錯(cuò),提高醫(yī)療質(zhì)量,降低醫(yī)療費(fèi)用。另外,共享的電子病歷能夠提高臨床信息收集和統(tǒng)計(jì)分析的可行性和準(zhǔn)確性,推動(dòng)醫(yī)學(xué)科研的進(jìn)展。電子病歷記錄信息的結(jié)構(gòu)化和代碼化,是實(shí)現(xiàn)患者信息傳輸、共享及語(yǔ)義互操作的基礎(chǔ)。

2、r>　　本研究的目的是通過(guò)收集整理醫(yī)院業(yè)務(wù)信息采集表單內(nèi)容,確定醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)基本文檔,并對(duì)文檔進(jìn)行分解,提煉可重用的結(jié)構(gòu)化文檔段及條目;結(jié)合我國(guó)醫(yī)院臨床業(yè)務(wù)的實(shí)際內(nèi)容,采用雙層建模方法,構(gòu)建電子病歷通用信息模型,確定電子病歷的信息范圍及信息架構(gòu);以臨床信息模型對(duì)通用信息模型中的概念進(jìn)行特例化約束,構(gòu)建電子病歷結(jié)構(gòu)化模板,規(guī)范醫(yī)療信息的采集,實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息的結(jié)構(gòu)化。通過(guò)臨床信息模型中臨床概念的術(shù)語(yǔ)系統(tǒng)綁定,實(shí)現(xiàn)結(jié)構(gòu)化臨床信息的代碼化。信息模

3、型及模板的構(gòu)建可以為我國(guó)醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)的開發(fā)提供指導(dǎo),為病歷信息的規(guī)范化錄入及數(shù)據(jù)的有效利用奠定基礎(chǔ)。
　　本研究參照國(guó)家病歷書寫規(guī)范、診斷學(xué)及內(nèi)科學(xué)理論知識(shí),根據(jù)醫(yī)院病歷信息采集現(xiàn)狀,收集整理病歷信息采集表單,并按照內(nèi)容進(jìn)行分類匯總,形成電子病歷基本文檔集。參照HL7CDA及其應(yīng)用模板的結(jié)構(gòu)化方法,分別將各文檔依次分解為若干文檔段及條目等構(gòu)件。參照openEHR電子病歷參考模型,確定電子病歷的信息范圍及組成架構(gòu),構(gòu)建電子病歷通

4、用信息模型,定義模型的類及其屬性,并與上述結(jié)構(gòu)化文檔的內(nèi)容建立對(duì)應(yīng)關(guān)系。應(yīng)用臨床信息模型對(duì)通用信息模型進(jìn)行約束和實(shí)例化,形成實(shí)際應(yīng)用的模板,實(shí)現(xiàn)結(jié)構(gòu)化電子病歷信息的代碼化。
　　本研究的主要結(jié)果包括:
　　1.收集、整理電子病歷信息,形成基本文檔集,提煉出構(gòu)成文檔的部分文檔段和條目。通過(guò)對(duì)收集的醫(yī)院業(yè)務(wù)信息采集表單進(jìn)行對(duì)比、分析和整理,確定了綜合醫(yī)院日常醫(yī)療活動(dòng)所需的基本文檔101個(gè)。對(duì)其中的信息進(jìn)行梳理和歸納,結(jié)合病歷書寫

5、規(guī)范及診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué)理論,參照HL7CDA結(jié)構(gòu)化方法,對(duì)文檔分別進(jìn)行逐級(jí)分解,并提煉出了可重用的結(jié)構(gòu)化文檔段63個(gè),條目60個(gè),構(gòu)建了電子病歷臨床文檔的結(jié)構(gòu)模型。
　　2.根據(jù)臨床信息的類別特征,構(gòu)建電子病歷規(guī)范的通用信息模型,為電子病歷文檔結(jié)構(gòu)模型的語(yǔ)義奠定基礎(chǔ)。信息模型包含管理和醫(yī)療兩個(gè)大類。管理類描述文檔本身,如文檔的標(biāo)識(shí)、分類,文檔作者、患者及涉及到的醫(yī)療服務(wù)提供者等信息;醫(yī)療類描述文檔的主要臨床信息,包括醫(yī)學(xué)觀察、評(píng)估、

6、指導(dǎo)和治療四個(gè)子類。其中,醫(yī)學(xué)觀察分為主要健康問(wèn)題及健康史、體征及體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查;評(píng)估分為診斷、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和質(zhì)量評(píng)價(jià);指導(dǎo)包括診療計(jì)劃和建議;治療包括用藥、手術(shù)/操作和其它治療。信息模型的類與結(jié)構(gòu)模型中的段或條目在內(nèi)容上具有對(duì)應(yīng)關(guān)系。
　　3.以冠心病患者入院記錄文檔為例,結(jié)合實(shí)際需要選擇相應(yīng)的文檔段及條目,搭建結(jié)構(gòu)化記錄模板。根據(jù)入院記錄文檔中文檔段和條目在信息模型中所屬的類,選擇對(duì)應(yīng)的臨床信息模型對(duì)其進(jìn)行具體的規(guī)

7、范化表達(dá),包括對(duì)條目中的臨床信息進(jìn)行結(jié)構(gòu)化表示并賦予標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語(yǔ)代碼。以一份冠心病入院記錄病歷為應(yīng)用實(shí)例,對(duì)模板進(jìn)行錄入驗(yàn)證,展示模板錄入內(nèi)容的XML樣式表及XML語(yǔ)句。
　　本研究的主要結(jié)論包括:
　　1.病歷中包含的臨床文檔可通過(guò)逐步分解,形成更小的組成單元,如文檔段、文檔條目。以這些基本單元為對(duì)象對(duì)電子病歷信息進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化,再通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化單元的重用構(gòu)建規(guī)范化臨床文檔,可滿足臨床業(yè)務(wù)活動(dòng)中各類文檔的標(biāo)準(zhǔn)化表達(dá)需求,也使電子病歷的

8、標(biāo)準(zhǔn)化工作具備高效性和可持續(xù)性。
　　2.構(gòu)建電子病歷通用信息模型,可為電子病歷文檔及其組成構(gòu)件提供語(yǔ)義標(biāo)準(zhǔn)化的方向和基礎(chǔ),使文檔結(jié)構(gòu)獨(dú)立于文檔的語(yǔ)義。在系統(tǒng)建設(shè)層面,維持信息的穩(wěn)定性,而在臨床信息的表達(dá)層面,保留知識(shí)的靈活性?；谙嗤畔⒛Ｐ烷_發(fā)的電子病歷系統(tǒng)都具有相同的信息范圍及信息架構(gòu),便于不同系統(tǒng)間對(duì)信息的理解及互聯(lián)互通;基于不同專業(yè)需要設(shè)定的臨床信息模型,充分體現(xiàn)臨床信息的多樣性。
　　3.電子病歷文檔的整理及文檔

9、構(gòu)件的提煉需要信息技術(shù)專家和臨床專業(yè)人員的充分協(xié)作。醫(yī)療文檔結(jié)構(gòu)化、代碼化的必要性、可行性及合理性都需要上述兩方面的知識(shí)。本研究提煉出的文檔段和條目,只能完成部分文檔的搭建,且合理性有待驗(yàn)證。另外,電子病歷標(biāo)準(zhǔn)化所需的大量臨床信息模型或原型,需要醫(yī)學(xué)專業(yè)人員長(zhǎng)期系統(tǒng)的參與,才能逐步建立并形成體系。本研究只采用了部分已有的原型。
　　本研究針對(duì)電子病歷內(nèi)容共享及語(yǔ)義互操作需求,探索了通過(guò)構(gòu)建雙層模型規(guī)范化臨床信息表達(dá)的過(guò)程和方法,為