選擇性肺葉隔離對(duì)胸科手術(shù)患者術(shù)中氧合及細(xì)胞因子的影響.pdf

1、單肺通氣的應(yīng)用已經(jīng)有50多年的歷史,其應(yīng)用目的由避免健側(cè)肺被手術(shù)肺污染,擴(kuò)展到便于手術(shù)視野的暴露,主要用于胸心外科和脊柱外科的麻醉。隨著電視胸腔鏡和微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展,胸科,心臟或者食管手術(shù)患者對(duì)應(yīng)用雙腔管或者封堵器的單肺通氣技術(shù)提出了更高了要求,據(jù)統(tǒng)計(jì),因肺癌行肺葉或肺切除術(shù)后存活的患者中5年內(nèi)肺癌復(fù)發(fā)率為5.10％,這些病人中一部分將需再次行肺切除術(shù)。肺隔離單肺通氣(one lung ventilation,OLV)因能保護(hù)健側(cè)肺免受術(shù)

2、側(cè)血液或分泌物污染,提供清晰的手術(shù)野以利手術(shù)操作,而成為胸科手術(shù)常用的通氣方法。但這一非生理性通氣方法會(huì)引起通氣/血流比失衡、肺內(nèi)分流增加、動(dòng)脈氧分壓(PaO2),降低等反應(yīng)。
　　 研究表明,對(duì)于無(wú)法承受OLV的肺功能障礙患者或曾行對(duì)側(cè)肺葉手術(shù)的患者僅萎陷擬切除的肺葉即選擇性肺葉隔離(selective lobar blockade,SLB),對(duì)術(shù)側(cè)非切除肺葉通氣,可改善患者氧合,是OLV的替代方法。SLB是在胸科手術(shù)中只萎陷

3、手術(shù)肺葉而保留其余肺葉通氣的特殊肺隔離技術(shù),主要適用于曾行肺葉手術(shù)需要二次手術(shù)切除術(shù)者,或因嚴(yán)重肺疾病導(dǎo)致的肺功能不全、難以耐受單肺通氣的患者[1]。國(guó)外研究表明SLB在滿足手術(shù)需要的同時(shí),可增加高危胸科手術(shù)患者術(shù)中的氧合[12]。但尚無(wú)關(guān)于SLB對(duì)患者炎癥細(xì)胞因子影響的文獻(xiàn)報(bào)道。
　　 本研究應(yīng)用COOPDECH支氣管阻塞器實(shí)現(xiàn)SLB和全肺萎陷單肺隔離的技術(shù),觀察兩組患者在側(cè)臥位雙肺通氣15min(T1)、單肺通氣或肺葉隔離3

4、0min(T2)、單肺通氣或肺葉隔離60min(T3)、恢復(fù)雙肺通氣15min(T4)時(shí)的血流動(dòng)力學(xué),氣道壓,氧合指數(shù),血清和支氣管肺泡灌洗液中細(xì)胞因子濃度及術(shù)后并發(fā)癥的影響,探討其影響機(jī)制,在前人基礎(chǔ)上進(jìn)一步論證SLB技術(shù)在胸科手術(shù)中的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。
　　 材料和方法
　　 一、病例選擇及分組
　　 30例行開胸食管癌根治術(shù)和肺癌根治術(shù)患者,年齡40～75歲,ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)。觀測(cè)對(duì)象的排除標(biāo)準(zhǔn)包括:嚴(yán)重心腦血管疾

5、病；肝腎功能明顯異常；手術(shù)時(shí)間超過(guò)6h或少于1h者；術(shù)前肺功能FEV1測(cè)定值低于預(yù)計(jì)值65％；長(zhǎng)期阿片類藥物史、肺部感染或全身感染患者。患者隨機(jī)分為選擇性肺葉隔離組(SLB組)和全肺萎陷單肺通氣組(total lung collapse TLC組),每組15例。術(shù)前均征得患者及其家人的知情同意,實(shí)驗(yàn)經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)進(jìn)行。
　　 二、麻醉方法及觀察指標(biāo)
　　 2.1.麻醉方法
　　 2.1.1術(shù)前用藥 麻醉前

6、30min肌肉注射安定10mg、阿托品0.5mg。
　　 2.1.2麻醉誘導(dǎo)和維持 入手術(shù)室后開放靜脈通路,以10ml·kg-1·h-1速度輸注乳酸鈉林格氏液,局麻下橈動(dòng)脈穿刺置管行有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)?；萜斩喙δ鼙O(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure,MAP)、心率(heart rate,HR)、脈搏氧飽和度(pulse oxygen saturation,SpO2)及呼氣末二氧化碳(PetCO2)。麻

7、醉誘導(dǎo)及維持采用威利方舟TCⅠ-Ⅲ型雙通道靶控泵行靶控輸注,范圍為丙泊酚血漿靶濃度3～6μg/ml,瑞芬太尼血漿靶濃度3～6ng/ml,麻醉開始設(shè)定丙泊酚效應(yīng)室靶控濃度3μg/ml,面罩吸氧去氮后行丙泊酚靶控輸注靜脈誘導(dǎo),同時(shí)順序緩慢靜脈注射芬太尼3μg/kg和順式阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg。術(shù)中根據(jù)手術(shù)刺激強(qiáng)度和血壓心率的變化,調(diào)整丙泊酚和瑞芬效應(yīng)室靶控濃度,并按需追加順式阿曲庫(kù)胺。
　　 2.1.3氣管插管、置入支氣管阻塞器

8、及定位方法
　　 所有氣管插管均由同一位熟練的麻醉醫(yī)生完成。所有患者均插入ID7.5或8.0 mm單腔氣管導(dǎo)管,連接Drager GS全能型麻醉機(jī)行間歇正壓通氣,將9FrCOOPDECH支氣管阻塞器(大研醫(yī)械株式會(huì)社,日本)套囊涂潤(rùn)滑劑后,在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下放置,SLB組將套囊置入目標(biāo)肺葉支氣管入口下方1cm,TLC組將阻塞器套囊置入左或右主支氣管入口下方1.5cm～2cm。
　　 2.1.4術(shù)中術(shù)后管理
　　

9、 患者擺放側(cè)臥位并固定好頭部后再次用纖維支氣管鏡確認(rèn)并調(diào)整阻塞器位置后妥善固定。手術(shù)開始后對(duì)阻塞器套囊注入空氣,TLC組行單肺通氣,SLB組行肺葉隔離,同時(shí)連接吸引管抽吸非通氣肺或肺葉殘余氣體,在目標(biāo)肺或肺葉完全萎陷后停止抽吸。潮氣量(tidal volume,VT)由雙肺通氣時(shí)的10ml/kg減至5ml/kg,并調(diào)整呼吸頻率維持PetCO2在35 mmHg～45minHg,吸入氧濃度100％。術(shù)后所有患者以電子泵自控鎮(zhèn)痛,送胸外科IC

10、U監(jiān)護(hù)治療。
　　 2.2觀測(cè)指標(biāo)及樣本制備
　　 2.2.1血流動(dòng)力學(xué)及氣道壓
　　 入室后惠普多功能監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)心率(HR)、血壓(BP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)。記錄側(cè)臥位雙肺通氣15min(T1)、單肺通氣或肺葉隔離30min(T2)、單肺通氣或肺葉隔離60min(T3)、恢復(fù)雙肺通氣15min(T4)的HR、收縮壓(systolicBlood pressure,SBP)和氣道壓(Ppeak)變化值。高

11、血壓以SBP>150mmHg為標(biāo)準(zhǔn),低血壓以SBP<75mmHg為標(biāo)準(zhǔn),低血壓及心率低于45次/min分別給予麻黃素、阿托品對(duì)抗并記錄。
　　 2.2.2氧合指標(biāo)
　　 行橈動(dòng)脈穿刺置管,于四個(gè)時(shí)間點(diǎn)行血?dú)夥治?根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果計(jì)算氧合指數(shù)(Oxgenation index OI)OI=PaO2/FiO2。
　　 2.2.3細(xì)胞因子
　　 于側(cè)臥位雙肺通氣15min(T1)和恢復(fù)雙肺通氣15min(T4)

12、對(duì)下側(cè)通氣肺(dependent lung)進(jìn)行肺泡灌洗(Bronchoalveolar lavage,BAL)。將纖維支氣管鏡頂端楔入右中下葉或左下葉段或亞段支氣管開口處,從活檢孔快速注入37℃滅菌生理鹽水30ml(10ml/次,總量30ml),立即以50mmHg～100mmHg負(fù)壓吸出后過(guò)濾雜質(zhì)和痰液,裝入硅化處理的收集瓶中,兩小時(shí)內(nèi)離心(4℃、200g、10min),留上清液-80℃保存。同期采動(dòng)脈血3ml,收集于無(wú)內(nèi)毒素和致熱源

13、的試管內(nèi),EDTA抗凝,離心后取上清液置于-80℃保存。用ELISA法測(cè)定血清和肺泡灌洗液(Bronchoalveolar lavage fluid,BALF)中IL-6、TNF-α的濃度。采用吉泰公司提供的試劑盒(ExCELL,意大利),按照說(shuō)明書進(jìn)行操作。最低測(cè)定濃度為10pg/ml。
　　 三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法
　　 所有計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差((x)±s)表示,先行方差齊性檢驗(yàn),每組患者年齡,身高,體重,手術(shù)時(shí)間,

14、單肺通氣時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)采用單因素方差分析進(jìn)行處理,各個(gè)時(shí)點(diǎn)的HR,MAP,氣道壓,氧合指數(shù)和IL-6、TNF-α濃度比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析,方差不齊者以非參數(shù)檢驗(yàn)中的Wilconxon法檢驗(yàn)。所有數(shù)據(jù)均使用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理,P<0.05為差異有顯著意義。
　　 結(jié)果
　　 1.各組間性別比、年齡、體重比、肺功能及麻醉手術(shù)時(shí)間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
　　 2.血流動(dòng)力學(xué)

15、和氣道壓的變化
　　 在單肺通氣后HR和MAP均升高,T2、T3時(shí)心率和血壓與T1比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),但組間比較均沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。
　　 氣道壓的變化比較,與雙肺通氣時(shí)相比,單肺通氣后兩種通氣方式氣道壓均增高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。兩組相比,在T2和T3時(shí)TLC組的氣道壓明顯高于SLB組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；
　　 3.氧合指數(shù)
　　 比較兩組患者

16、氧合指數(shù)的變化,以T1的OI為對(duì)照,兩組T2、T3和T4的OI與T1比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。SLB組與TLC組比較,T2、T3、T4的氧合指數(shù)S組均高于T組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
　　 4.細(xì)胞因子的變化
　　 以雙肺通氣15min時(shí)的細(xì)胞因子濃度為對(duì)照,單肺通氣結(jié)束后兩組患者IL-6、TNF-α的濃度均顯著升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；SLB組和TLC組組間比較,TLC組兩種細(xì)胞因子

17、濃度的變化均大于SLB組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。
　　 5 術(shù)后并發(fā)癥
　　 術(shù)后隨訪,兩組均無(wú)心律失常,ARDS,膿毒癥休克,腎功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生,TLC組術(shù)后有10例術(shù)后肺炎、2例吻合口瘺,1例二次手術(shù),SLB組有6例患者出現(xiàn)術(shù)后肺炎,無(wú)其他并發(fā)癥病例,兩組患者ICU住院時(shí)間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),其他并發(fā)癥比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
　　 結(jié)論
　　 1.選擇性