心胸外科成年擇期大手術(shù)患者分級心理護(hù)理模式的探討.pdf

1、目的：了解心胸外科擇期大手術(shù)患者術(shù)前、術(shù)后的心理狀況及其影響因素；制定心胸外科成年擇期大手術(shù)患者的分級心理護(hù)理模式，并檢驗心胸外科成年擇期大手術(shù)患者分級心理護(hù)理模式的可行性及有效性，為將來在臨床廣泛開展分級心理護(hù)理提供循證依據(jù)。
　　 方法：此研究分四個階段進(jìn)行。
　　 第一個階段，調(diào)查心胸外科擇期大手術(shù)患者術(shù)前、術(shù)后的心理狀況及相關(guān)影響因素，為分級心理護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)的制定提供依據(jù)。研究對象為2007年5月-2008年10月符

2、合條件的204名心胸外科擇期大手術(shù)患者。收集資料的方法主要為問卷調(diào)查，所使用的問卷包括SCL-90癥狀自評量表、艾森克人格問卷量表、簡易應(yīng)對方式量表、非精神科住院患者心理原因評估量表、匹茲堡睡眠質(zhì)量量表(PSQI)、“長海痛尺”疼痛評估量表等。
　　 第二階段：根據(jù)第一階段收集的資料，在廣泛參閱相關(guān)文獻(xiàn)資料及結(jié)合臨床實踐的基礎(chǔ)上制定出心胸外科擇期大手術(shù)患者分級心理護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)并提供相應(yīng)級別的可供參考的心理護(hù)理干預(yù)措施，并聘請具有豐富

3、臨床經(jīng)驗的護(hù)理專家和相關(guān)心理學(xué)研究人員評閱，并根據(jù)其反饋意見反復(fù)修改。
　　 第三階段：分級心理護(hù)理模式可行性檢驗。研究對象：第一階段的患者和40名臨床一線具有豐富工作經(jīng)驗的護(hù)士。收集資料的方法主要為問卷調(diào)查。采用改編的臨床心理護(hù)理量表（患者用）調(diào)查患者對心理護(hù)理的需求情況。將心胸外科擇期大手術(shù)患者分級心理護(hù)理模式編制成問卷的形式對符合條件的臨床護(hù)士進(jìn)行調(diào)查。問卷的條目采用5級評分制，如果條目平均得分大于3.5分則說明該條目可行

4、。
　　 第四階段：分級心理護(hù)理模式效果檢驗。研究對象：2009年4月～8月在中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院心胸外科2病室和3病室住院的符合條件的患者。干預(yù)組患者來自2病室，共59例，符合術(shù)前3級標(biāo)準(zhǔn)的20例，二級標(biāo)準(zhǔn)的30例，一級標(biāo)準(zhǔn)的有9例；對照組患者來自3病室，共58例，符合術(shù)前3級標(biāo)準(zhǔn)的20例，二級標(biāo)準(zhǔn)的為30例，一級標(biāo)準(zhǔn)的有8例。研究方法：對照組給予病房常規(guī)心理護(hù)理，實驗組則按分級心理護(hù)理模式給予心理護(hù)理。評價指標(biāo)及工具包括：SC

5、L-90癥狀自評量表得分、住院病人對護(hù)理工作滿意度訪談問卷得分及生理指標(biāo)包括術(shù)后疼痛指數(shù)、睡眠質(zhì)量指數(shù)、食欲變化指數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后下床活動時間、入住監(jiān)護(hù)室時間及住院時間。
　　 結(jié)果：
　　 第一階段
　　 術(shù)前患者SCL-90各維度得分均高于全國常模，p＜0.05，37.75％的患者SCL總均分大于常模，32.84％患者總均分或因子分大于2分，0.49％的患者總均分大于3分，0.98％患者所有因子分大于2分

6、，無1例患者無任何心理癥狀，術(shù)前最明顯的負(fù)性情緒為軀體化癥狀。46例(22.55％)患者食欲改變得分≥6，43例(21.08％)患者PSQI得分≥7，且SCL-90得分與PSQI得分顯著正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為0.36。將影響SCL-90得分的非精神科住院患者原因采用逐步回歸分析，進(jìn)入回歸方程的是社會支持和疾病認(rèn)知，其R2＝0.332，F(xiàn)值＝37.599，p＝0.000，回歸方程成立。
　　 術(shù)后患者SCL-90得分與常模相比沒有顯著

7、性差異，但略高于常模。35.78％患者SCL-90總均分高于常模，30.39％患者的SCL-90總均分或因子分大于2分，0.49％患者所有因子分均大于2分，無1例患者無任何心理癥狀。54例(26.47％)患者術(shù)后食欲改變得分≥6，82例(40.20％)患者PSQI得分≥7，88例(43.14％)患者術(shù)后2-3天依然還有中到重度疼痛。術(shù)后SCL-90得分與術(shù)后疼痛、食欲改變及睡眠質(zhì)量均顯著正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別為0.36、0.25和0.55

8、。經(jīng)回歸分析，疾病認(rèn)知和就醫(yī)環(huán)境對術(shù)后患者SCL-90得分有顯著影響，其R2＝0.233，F(xiàn)值＝29.713，p＝0.006。
　　 術(shù)后患者SCL-90得分與術(shù)前無顯著性差異，但術(shù)前得分略高于術(shù)后，且抑郁因子和偏執(zhí)因子得分術(shù)后顯著低于術(shù)前。術(shù)后睡眠質(zhì)量顯著差于術(shù)前。
　　 第二階段
　　 以護(hù)理程序為框架、在循證的基礎(chǔ)上制定出了術(shù)前和術(shù)后需要三級、二級、一級心理護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)，并針對不同級別提供了相應(yīng)的可供參考的心

9、理護(hù)理措施。級別越低，說明心理癥狀越嚴(yán)重，所需要的心理護(hù)理措施越深入。
　　 第三階段
　　 患者最容易接受的心理評估方法是交談，其次為量表等心理評估工具，能接受的心理評估時間為每次不超過30分鐘?；颊邔残孕睦碜o(hù)理的需求最高，對個性心理護(hù)理也有一定的需求。
　　 臨床護(hù)士認(rèn)為分級心理護(hù)理模式的理念和實施程序是可行的，每個條目得分均大于3.5分。進(jìn)行心理評估的時間術(shù)前最好是入院當(dāng)天和術(shù)前一天，術(shù)后為術(shù)后1-2天。

10、每次評估時間控制在30分鐘內(nèi)，評估主要由責(zé)任護(hù)士和患者共同完成。在此次評估中涉及到的問卷及量表可行性得分均大于3.5分。術(shù)前、術(shù)后三級、二級、一級心理護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)可行性評分在3.79～4.03之間。所提供的指導(dǎo)性的各級心理護(hù)理措施可行性評估得分在3.65～4.13之間。
　　 第四階段
　　 干預(yù)組手術(shù)后SCL-90總均分、強(qiáng)迫因子、人際關(guān)系因子、抑郁因子、焦慮因子、敵對因子、精神病性因子得分顯著下降；對照組除軀體化因子

11、得分術(shù)后顯著高于術(shù)前，精神病性因子的得分顯著低于術(shù)前，其他各因子均無顯著性變化。
　　 術(shù)前符合三級心理護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)的患者手術(shù)前后負(fù)性情緒的變化趨勢兩組之間無顯著性差異。
　　 術(shù)前符合二級心理護(hù)理的患者，總體而言干預(yù)組手術(shù)后SCL-90得分顯著降低，尤其是強(qiáng)迫因子，人際關(guān)系因子、焦慮因子、抑郁因子及精神病性因子方面，對照組術(shù)前術(shù)后則無顯著改變，且術(shù)后軀體化因子得分反而較術(shù)前得分高。干預(yù)組術(shù)前、術(shù)后SCL-90總均分及各維度

12、得分下降的幅度顯著高于對照組。干預(yù)組術(shù)前需要二級心理護(hù)理患者其術(shù)后負(fù)性情緒得分依然顯著高于術(shù)前需要三級心理護(hù)理患者，但是需要二級心理護(hù)理患者術(shù)前術(shù)后情緒改善程度顯著大于三級心理護(hù)理患者。
　　 術(shù)前需要接受一級心理護(hù)理的患者，干預(yù)組術(shù)后負(fù)性情緒顯著改善，對照組則無顯著變化，但兩組術(shù)前、術(shù)后負(fù)性情緒變化趨勢并無顯著差異。無論術(shù)前還是術(shù)后，兩組負(fù)性情緒得分均顯著高于常模。兩組之間術(shù)后級別的改變無顯著性差異。
　　 經(jīng)回歸分析

13、，心理護(hù)理干預(yù)是影響術(shù)前需要一、二級心理護(hù)理患者手術(shù)前后情緒變化的因素，且與之呈正相關(guān)，即接受心理護(hù)理干預(yù)的患者其手術(shù)后情緒改善明顯。
　　 生理指標(biāo)方面：在術(shù)前需要二級心理護(hù)理的患者中，干預(yù)組患者術(shù)后疼痛較對照組患者顯著減輕，平均住院時間干預(yù)組顯著短于對照組；經(jīng)回歸分析，接受心理干預(yù)和術(shù)前、術(shù)后的睡眠質(zhì)量是影響患者術(shù)后疼痛的重要因素，R2＝0.211，F(xiàn)＝4.826，P＝0.005；入住監(jiān)護(hù)室的時間、是否接受分級心理護(hù)理干預(yù)、

14、疾病種類及文化程度是影響平均住院時間的主要因素，其R2＝0.543，F(xiàn)＝19.279，P＝0.000。
　　 干預(yù)組患者對護(hù)理工作總的滿意度比對照組高，在各維度中，除病房環(huán)境設(shè)施和護(hù)士美感兩個維度外，其他維度干預(yù)組患者均比對照組患者滿意。術(shù)前需要接受一、二級心理護(hù)理患者進(jìn)行滿意度分析，干預(yù)組總體滿意度得分為9.06±0.98，對照組為8.57±0.98，經(jīng)t檢驗，t值＝2.74，p＜0.05；干預(yù)組在人文關(guān)懷維度和健康教育維度滿

15、意度顯著高于對照組，t值分別為-2.12和-2.47，p＜0.05。而術(shù)前需要接受三級心理護(hù)理的患者兩組滿意度得分干預(yù)組為8.50±1.92，對照組為7.46±1.96，總體滿意度兩組無顯著性差異，但健康教育維度干預(yù)組滿意度顯著高于對照組，t＝-2.30，p＜0.05。
　　 結(jié)論：
　　 1.心胸外科擇期大手術(shù)患者手術(shù)前后均有比較明顯的心理癥狀，但不同的患者其心理癥狀的嚴(yán)重程度是不一樣的，說明了開展分級心理護(hù)理的必要性

16、。
　　 2.本研究發(fā)現(xiàn)以下因素會影響患者的心理狀況，包括疾病認(rèn)知、社會支持、就醫(yī)環(huán)境、應(yīng)對方式和人格特征等。同時，患者的心理狀況和其睡眠質(zhì)量、疼痛則存在顯著相關(guān)性。
　　 3.心胸外科成年擇期大手術(shù)患者分級心理護(hù)理模式以護(hù)理程序為框架，在循證的基礎(chǔ)上，制定了不同級別心理護(hù)理的分級標(biāo)準(zhǔn)，并針對不同級別提供了相應(yīng)的指導(dǎo)性心理護(hù)理措施。
　　 4.經(jīng)過檢驗，此研究中所制定的心胸外科成年擇期大手術(shù)患者分級心理護(hù)理模式其