機(jī)械通氣患者下呼吸道感染與氣路管道細(xì)菌污染關(guān)系的研究.pdf

1、本研究旨在探討呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房（RICU）內(nèi)機(jī)械通氣患者下呼吸道感染的發(fā)生發(fā)展、影響因素、病原學(xué)特點及來源，特別是研究RICU內(nèi)機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)氣路管道、口咽部及下呼吸道不同時間段、不同部位的寄殖菌，以評價氣路管道的污染與下呼吸道感染的關(guān)系及氣路管道更換或消毒所需時間，為預(yù)防下呼吸道感染提供依據(jù)。 研究背景：機(jī)械通氣患者易并發(fā)下呼吸道及肺部感染，因為機(jī)械通氣時，氣管插管可以使氣道進(jìn)一步開放，咽部及下呼吸道的屏障直接受到損傷，口

2、咽部寄殖細(xì)菌、氣囊上滯留物、循環(huán)管路內(nèi)的污染菌被誤吸；插管內(nèi)的細(xì)菌生物被膜，在吸痰時可以被帶入下呼吸道；胃腔內(nèi)細(xì)菌的逆向定植等均可能是機(jī)械通氣患者下呼吸道感染的病原菌來源。柏宏堅等研究發(fā)現(xiàn)SICU中61％VAP患者氣囊上滯留物的細(xì)菌與VAP病原菌相同，其中88％為非發(fā)酵菌。胃液返流對下呼吸道感染的影響也備受關(guān)注，首先返流本身將口咽部細(xì)菌帶入下呼吸道；胃液pH值堿化使胃內(nèi)細(xì)菌大量繁殖經(jīng)胃管返流入口咽部。醫(yī)務(wù)人員的手可在病人間引起交叉感染，

3、被污染的霧化裝置、氧氣管道及藥物可直接引起微生物在下呼吸道及肺內(nèi)種植。由于機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)氣路管道與患者相連形成閉式循環(huán)，出入氣管路極易受污染，若呼吸機(jī)管路消毒不嚴(yán)或未及時更換，污染菌在管路內(nèi)大量繁殖，誤吸進(jìn)入下呼吸道及肺部，增加了感染機(jī)會，有報道70％呼吸機(jī)管路近端革蘭陰性桿菌濃度大于103cfu/ml。在呼吸機(jī)管道中冷凝水，是細(xì)菌生存的主要場所，濃度可達(dá)105cfu/ml，一旦返流到儲水罐，造成含濕化氣溶膠吸入下呼吸道，或者在翻動

4、體位時，含菌冷凝水可直接流入下呼吸道并發(fā)下呼吸道感染。因此，RICU內(nèi)機(jī)械通氣患者，下呼吸道感染的發(fā)病率居高不下，不僅加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還容易導(dǎo)致機(jī)械通氣時間延長，甚至失敗。 研究方法： 1.病例選擇選擇RICU內(nèi)38例機(jī)械通氣患者，并符合下列條件：機(jī)械通氣時間在48小時以上或拔除氣管插管后24小時內(nèi)發(fā)生的下呼吸道感染，并符合下列兩條之一即可診斷。①患者出現(xiàn)咳嗽、痰黏稠，肺部出現(xiàn)噦音，并有下列情況之一者：a發(fā)熱，體溫

5、≥37.5℃或較插管前體溫升高1℃以上。b外周白細(xì)胞總數(shù)≥10.0×109/L或＜4.0×109/L或嗜中性粒細(xì)胞比例增高。cX線顯示肺部有炎性浸潤性病變。②慢性氣道疾患患者穩(wěn)定期繼發(fā)急性變化，并有病原學(xué)改變或X線胸片與入院時比較有明顯改變或新病原學(xué)診斷。 2.標(biāo)本采集對機(jī)械通氣患者分別于上機(jī)后48小時、7天、14天采樣，采樣部位分別為濕化瓶、呼出氣管道集水瓶、吸入氣和呼出氣管道接合部位(Y接口)、咽峽部、氣囊上滯留物和下呼吸道

6、。采集下呼吸道分泌物則應(yīng)用雙套管保護(hù)的防污染標(biāo)本毛刷(PSB)。標(biāo)本30分鐘內(nèi)送實驗室作定量培養(yǎng)和藥敏試驗。 3.臨床資料記錄病人的一般狀況、發(fā)生下呼吸道感染的時間、機(jī)械通氣時間、胃管留置時間、胸片特點及變化、血常規(guī)變化、體溫、細(xì)菌定量分布和細(xì)菌藥敏情況。 4.細(xì)菌鑒定系統(tǒng)及藥敏采用API細(xì)菌鑒定系統(tǒng)(法國生物梅星埃公司)與Kirby-Bauer紙片擴(kuò)散法(操作及結(jié)果解釋參照NCCLS標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行)。 研究結(jié)果：

7、 1.患者38例中，發(fā)生下呼吸道醫(yī)院感染32例(A組)，占84.21％。死亡17例(均在下呼吸道醫(yī)院感染組)，病死率53.13％。未發(fā)生下呼吸道醫(yī)院感染6例(B組)，均好轉(zhuǎn)出院。 2.兩組危險因素比較：A組年齡、住院時間、機(jī)械通氣時間、胃管留置時間均明顯高于B組，分別是(69.22±17.14,54.87±10.86)、(34.68±27.32，20.63±9.32)、(17.32±14.53，9.38±5.45)、(17.

8、76±15.59，8.13±5.11)。 3.送檢的437份標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果中，有262份標(biāo)本分離出菌株414株，以革蘭陰性桿菌為主，占87.20％。 4.革蘭陰性桿菌以銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌和大腸埃希菌為主，且耐多藥。 5.氣路管道污染率與時間同步增長，呼吸機(jī)氣路管道共送檢標(biāo)本242份，48小時(2天)標(biāo)本污染25份占21.01％，第7天標(biāo)本污染65份占71.43％，14天標(biāo)本污染25份占78.13％。統(tǒng)計學(xué)分

9、析有差異，有統(tǒng)計學(xué)意義(x2=81.85p＜0.001)。 6.下呼吸道與螺紋管的Y接口菌株有71.03％一致，下呼吸道與呼出道集水瓶菌株有69.23％一致。 7.下呼吸道、咽部、氣囊上滯留物和氣路管道感染菌具有一致性。38例患者中25例患者(65.79％)每例次采集的下呼吸道分泌物、氣囊上滯留物、咽峽部、螺紋管、集水瓶的標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)菌株一致，共有173份標(biāo)本，占66.03％。 研究結(jié)論： 1.對于機(jī)械通

10、氣患者，年齡增長、延長住院時間、機(jī)械通氣時間和胃管留置時間可增加下呼吸道感染的發(fā)生率。 2.RICU內(nèi)機(jī)械通氣患者應(yīng)在48小時至7天，依據(jù)氣路管道的污染情況及時更換循環(huán)管路。 3.下呼吸道感染與氣路管道污染的細(xì)菌具有相關(guān)性。 4.RICU內(nèi)下呼吸道感染患者相關(guān)部位(下呼吸道、口咽部、氣路管路)的優(yōu)勢菌以革蘭氏陰性桿菌為主。 5.革蘭氏陰性桿菌主要是銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌且耐多種抗生素。應(yīng)依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)的