術(shù)前選擇性消化道去污染對體外循環(huán)致內(nèi)毒素血癥的影響.pdf

1、目的：內(nèi)毒素血癥(ETM)是臨床醫(yī)學(xué)面臨的十分普遍和棘手的問題，與全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)及多器官功能障礙綜合征(MODS)的發(fā)生密切相關(guān)，直接影響救治效果和臨床預(yù)后。大量研究證明體外循環(huán)(CPB)心內(nèi)直視手術(shù)可導(dǎo)致循環(huán)內(nèi)毒素水平升高。國內(nèi)外文獻(xiàn)對ETM的發(fā)病機制及防治手段已有大量報道，但對選擇性消化道去污染(SDD)影響CPB誘致ETM的報道卻很少，且有限的研究均從單一方面著手，缺乏可信度。本實驗針對同一經(jīng)歷CPB心內(nèi)直視手術(shù)的

2、患者群體采用隨機對照實驗，從多環(huán)節(jié)、多角度探討SDD對ETM、炎前細(xì)胞因子水平和補體系統(tǒng)激活、生化和臨床指標(biāo)的影響，旨在通過比以往研究更可信和全面的資料，為指導(dǎo)臨床腸道準(zhǔn)備、預(yù)防ETM發(fā)生、控制院內(nèi)感染提供依據(jù)。 方法：1.臨床資料及分組。擇期全麻淺低溫體外循環(huán)風(fēng)濕性心臟病瓣膜置換術(shù)患者30例，隨機分為對照組和SDD組，每組15例。對照組行常規(guī)術(shù)前腸道準(zhǔn)備：飲食準(zhǔn)備(術(shù)前1d清淡少渣軟食手術(shù)當(dāng)日禁食)和術(shù)前12h清潔灌腸；SDD

3、組在常規(guī)準(zhǔn)備基礎(chǔ)上術(shù)前3d口服妥布霉素100mg、大蒜素40mg、20％乳果糖10ml，3次/d，確定無漏服，注意觀察毒副作用。 2.腸道菌群分析。對照組術(shù)前、SDD組SDD干預(yù)前后無菌采集大便標(biāo)本，行革蘭氏染色和細(xì)菌培養(yǎng)，肉眼觀察生長特征，挑取可疑菌落做革蘭氏染色并用VITEK全自動細(xì)菌鑒定儀做細(xì)菌鑒定，同時結(jié)合培養(yǎng)前后革蘭氏染色確定各菌種的百分比。 3.測定血漿D-乳酸水平。兩組患者于麻醉誘導(dǎo)時、CPB結(jié)束、CPB結(jié)

4、束2h、CPB結(jié)束24h共4個時相點無菌采集2ml橈動脈血于無菌肝素抗凝管，及時離心取上清于-70℃凍存。標(biāo)本收集完后用酶偶聯(lián)紫外分光光度法定量檢測。 4.測定血漿內(nèi)毒素水平。兩組患者相同4個時相點采集2ml橈動脈血于無熱原及無內(nèi)毒素肝素抗凝管，迅速4℃離心超凈臺分離血漿于-70℃凍存。超凈臺內(nèi)改良高氯酸(PCA)鱟試劑法進(jìn)行定量測定。并進(jìn)行血漿D-乳酸與內(nèi)毒素水平的相關(guān)分析。 65.測定血漿TNF-a、C3水平。兩組患

5、者相同4個時相點采集2ml橈動脈血于無熱原及無內(nèi)毒素肝素抗凝管，及時離心取上清于-70℃凍存。TNF-a采用晶美生物工程有限公司所生產(chǎn)的人TNF-αELISA試劑盒進(jìn)行定量測定。C3使用芬蘭Orion公司生產(chǎn)的TurboxComplementC3試劑盒通過透射比濁法進(jìn)行定量測定。并行血漿內(nèi)毒素水平與TNF-a、C3水平的相關(guān)分析。 6.測定血常規(guī)、肝酶譜、心肌酶譜、腎功能等生化指標(biāo)及機械通氣時間等臨床指標(biāo)。手術(shù)前和術(shù)后1d無菌采

6、集兩組患者外周靜脈血測定血常規(guī)(WBC、NEUT、MO)、肝酶譜(ALT、AST、GGT、ALP、CPK、LDH)、心肌酶譜(HBDH、CK-MB)、腎功能(UREA、CREA)共13項指標(biāo)。同時記錄并統(tǒng)計兩組患者6項臨床指標(biāo)，包括ICU停留時間、術(shù)后機械通氣時間、抗生素使用時間、住院時間、體溫、感染率。結(jié)果： 1.兩組患者一般情況及術(shù)中主要參數(shù)比較。兩組患者的年齡、性別、體重、心功能分級和心功能測值(EF、FS)、主動脈阻斷時

7、間、上下腔靜脈阻斷時間、CPB時間和最低溫度、手術(shù)時間單因素方差分析無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，兩組患者臨床預(yù)后良好，無死亡。 2.兩組患者腸道菌群分析。兩組患者腸道細(xì)菌種類無顯著改變，多為常見菌種，，檢驗無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。相對于對照組和SDD組干預(yù)前，SDD干預(yù)后AGNB所占比例從對照組91.50±9.68％和SDD干預(yù)前93.63±10.18％降低到57.53±39.94％，其中以大腸桿菌數(shù)量減少最為明顯，經(jīng)兩

8、樣本非參數(shù)檢驗有顯著差異(P＜0.05)。 3.兩組患者血漿D-乳酸水平比較。經(jīng)單因素方差分析顯示；兩組患者循環(huán)血漿D-乳酸水平在CPB后三個時相點皆顯著高于麻醉誘導(dǎo)時(P＜0.05)，其中轉(zhuǎn)流結(jié)束時段為最高，隨時間的推移又逐漸降低；SDD組患者循環(huán)D-乳酸水平在麻醉誘導(dǎo)時和CPB后2h顯著低于對照組(P＜0.05)。 4.兩組患者血漿內(nèi)毒素水平比較。經(jīng)單因素方差分析顯示：兩組患者內(nèi)毒素水平在CPB后的三個時相點皆顯著高

9、于麻醉誘導(dǎo)時(P＜0.05)，尤以轉(zhuǎn)流結(jié)束時最高，分別為轉(zhuǎn)流前的4.3倍和3.7倍，隨時間的推移又逐漸降低；而SDD組內(nèi)毒素水平在CPB結(jié)束(P＜0.01)及CPB后24h(P＜0.05)兩個時相點皆顯著低于對照組。D-乳酸與內(nèi)毒素的相關(guān)分析，r=0.39，P=0.000，相關(guān)具有統(tǒng)計學(xué)意義。 5.兩組患者血漿TNF-α和C3水平。經(jīng)單因素方差分析顯示：兩組患者間在四個時相點相比較，TNF-α水平皆無差異(P＞0.05)，但兩組

10、內(nèi)比較CPB后的任一時相點測值顯著高于麻醉誘導(dǎo)時(P＜0.05)，尤以CPB結(jié)束時為最高；兩組患者間C3水平在麻醉誘導(dǎo)時、CPB結(jié)束、CPB后2h這三個時相點無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞.05)，但兩組內(nèi)比較CPB結(jié)束、CPB后2h的測值顯著低于麻醉誘導(dǎo)時(P＜0.05)，尤以CPB結(jié)束時為最低。內(nèi)毒素與TNF-α的相關(guān)分析，r=0.332，P=0.000，內(nèi)毒素與C3的相關(guān)分析，r=-0.275，P=0.002，相關(guān)具有統(tǒng)計學(xué)意義。 6

11、.兩組患者生化及臨床指標(biāo)改變。經(jīng)單因素方差分析顯示：兩組患者在經(jīng)歷CPB術(shù)后其WBC、NEUT、MO、AST、CPK、LDH、HBDH、CK-MB測值皆顯著高于入院時測值(P＜0.05)；而兩組患者之間在入院時和術(shù)后1d兩個時相點的血常規(guī)、肝酶譜和心肌酶譜、腎功能及臨床指標(biāo)各測值皆無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。 結(jié)論：1.體外循環(huán)可明顯誘致腸道通透性增加和血漿內(nèi)毒素水平升高，導(dǎo)致炎前細(xì)胞因子水平增加和補體系統(tǒng)激活。 2.