86例老年藥物性肝損害分析及預(yù)后影響因素的評(píng)估.pdf

1、背景：
　　藥物性肝損害（drug-induced liver injury，DILI）的發(fā)病率逐漸上升，成為慢性肝病的主要病因。不同國家和地區(qū)DILI的患病率不同，目前尚缺乏中國地區(qū)的流行病學(xué)資料，尤其對(duì)于老年患者的DILI目前我國缺乏相關(guān)報(bào)道，而老齡化又是需要重視的問題。本調(diào)查旨在分析我院老年人群DILI的臨床特點(diǎn)并作相關(guān)預(yù)后等影響因素的分析。
　　目的：
　　回顧性調(diào)查分析華東醫(yī)院第一診斷為DILI的年齡大于60

2、歲的老年住院患者，探討老年DILI的流行病學(xué)、病因、臨床特點(diǎn)、及預(yù)后影響因素，提高臨床對(duì)DILI的認(rèn)識(shí)，及時(shí)識(shí)別該病并改善預(yù)后。
　　1、綜合分析老年DILI的主要受累藥物、伴隨用藥危險(xiǎn)性、用藥時(shí)間、病程、性別分布、臨床特點(diǎn)及各項(xiàng)臨床指標(biāo)的特點(diǎn)及變化規(guī)律，進(jìn)一步討論老年人DILI的疾病特點(diǎn)。
　　2、根據(jù)DILI的類型分類分別比較和統(tǒng)計(jì)處理，觀察各臨床指標(biāo)與肝損害類型的關(guān)系及相關(guān)因素。
　　3、綜合分析患者的預(yù)后情況，

3、并通過對(duì)預(yù)后的分類統(tǒng)計(jì)，分析藥物種類、伴隨藥物、給藥途徑、性別、臨床分型、合并疾病及起病時(shí)生化免疫指標(biāo)等因素對(duì)預(yù)后的影響。為日后對(duì)于該病的老年患者臨床用藥、該藥引起肝損害的可能性及治療提供參考。
　　方法：
　　對(duì)2000年-2012年我院住院患者出院第一診斷為藥物性肝損害的86例老年患者進(jìn)行回顧性收集患者性別、職業(yè)、引起肝損害藥物、伴隨藥物、臨床表現(xiàn)，生化免疫檢查，輔助檢查，伴隨疾病，過敏，和預(yù)后等綜合分析，關(guān)注老年人DI

4、LI的臨床特點(diǎn)及規(guī)律。
　　結(jié)果：
　　1、本研究藥物性肝損害患者共86人，男性37人，女性49人，比例約為1∶1.32，年齡在60歲-89歲之間，平均年齡73.98±7.67歲。其中按DILI的類型分類肝細(xì)胞性肝損害39人(45.3％)，膽汁淤積性32人(37.2％)，混合型肝損害5人(5.8％)，肝功能異常10人(11.6％)。按給藥途徑分類經(jīng)口服藥物引起肝損害62人(72.1％)，經(jīng)靜脈藥物引起肝損害24人(27.9％

5、)。
　　2、引起DILI的藥物種類:以中草藥為主(31.4％)，其次分別為抗生素(10.5％)、激素類(10.5％)、他汀類降脂藥物(9.3％)，其他藥物種類還包括化療藥物、降糖藥、神經(jīng)精神類、NSAID等，伴隨用藥中最多見的為心血管類、抗生素類及保健品。其中引起DILI的口服藥物中最常見為中草藥，靜脈藥物為化療藥。
　　3、引起DILI的基礎(chǔ)疾病主要以高血壓(36.6％)、2型糖尿病(16.1％)最多見，另外還見于膽囊炎

6、、膽石癥，高脂血癥、冠心病、心律失常、腦梗塞及慢性腎功能不全等。
　　4、臨床表現(xiàn):特異性不明顯，最常見的首發(fā)癥狀是納差、厭食(21.5％)、其他表現(xiàn)為乏力(14％)、尿色加深(19.4％)、黃疸(15％)、腹部不適（腹脹、腹痛）(12.9％)，腹瀉1.1％，消瘦1.1％，另外還有15.1％的患者無不適表現(xiàn)，因體檢發(fā)現(xiàn)肝功能異常就診。肝外表現(xiàn)有發(fā)熱4人(4.7％)，皮疹、皮膚瘙癢8人(9.3％)。從服用肝損害藥物到發(fā)現(xiàn)癥狀所用時(shí)間

7、最短2天，最長6年，中位時(shí)間為30天。從停止肝損害藥物到癥狀恢復(fù)時(shí)間最短時(shí)間3天，最長時(shí)間270天，中位恢復(fù)時(shí)間為15天。DILI的平均病程為19.5±39.3天。其中從服用藥物到發(fā)現(xiàn)癥狀時(shí)間、停藥到癥狀好轉(zhuǎn)時(shí)間以及平均病程與肝損害類型、用藥途徑等因素?zé)o統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　5、生化免疫檢查:特異性不強(qiáng)。在DILI的老年患者中實(shí)驗(yàn)室檢查出現(xiàn)異常的頻率丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferance，ALT)98.8

8、％，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferanc，AST）92.8％，堿性磷酸酶(alkalinephosphatase，ALP)55.1％，谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(γ-glutamyl transfease，GGT)83.5％，總膽紅素(total bilirubin，TBIL)51.3％，間接膽紅素(Inderect bilirubin，IBIL)64.5％，直接膽紅素(derect bilirubin，DBIL

9、)39.5％。故上述指標(biāo)敏感性較高，通過檢查上述實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)可以篩查出肝損害的患者，但特異性低，對(duì)DILI的診斷無特異性。另外，ALT、AST、ALP、GGT的升高范圍多分布在10倍的正常值上限(upper limit of normal，ULN)以內(nèi)。
　　6、DILI分型（肝細(xì)胞性、膽汁淤積性、混合型及肝功能異常）4組間ALT、AST、ALP及GGT差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與膽汁淤積型及混合型組比較，肝細(xì)胞損傷型ALT、AST升高(P

10、＜0.01)，而ALP、GGT在膽汁淤積型組則較高(P＜0.01)。
　　7、給藥途徑與各因素分析發(fā)現(xiàn)，與靜脈給藥相比，口服給藥患者GGT水平較高，而靜脈給藥更容易出現(xiàn)再用藥反應(yīng)現(xiàn)象，但給藥途徑與病程、用藥到發(fā)現(xiàn)癥狀、停藥到癥狀好轉(zhuǎn)的時(shí)間上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　8、治療及轉(zhuǎn)歸:經(jīng)確診為藥物性肝損傷后停止引起肝損藥物，全部給予內(nèi)科保守治療，使用多烯磷脂酰膽堿，還原型谷胱甘肽及甘草酸二銨等保肝藥物，同時(shí)給予補(bǔ)充蛋白及熱量等支持治療

11、。痊愈37人，好轉(zhuǎn)46人，死亡2人。預(yù)后情況與肝損類型及給藥途徑無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　9、性別、生化免疫指標(biāo)、臨床分型及合并疾病等因素與患者預(yù)后分析發(fā)現(xiàn)，起病時(shí)AST、GGT等能很好的預(yù)測(cè)老年DILI患者的預(yù)后，AST、GGT較高者提示預(yù)后不良。隨著年齡的增加膽紅素水平顯著升高，且TBIL、IBIL、DBIL均不同程度升高，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。老年DILI患者甘油三酯水平與性別相關(guān)，男性高于女性。老年DILI患者伴隨用藥的現(xiàn)象普遍，隨著

12、年齡升高，伴隨用藥的種類越多，其中伴隨用藥多伴有首發(fā)AST及嗜酸性粒細(xì)胞升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)論：
　　本資料研究老年DILI的特點(diǎn)總結(jié)如下:引起DILI的藥物種類以中草藥為主，其次分別為抗生素、激素類、他汀類降脂藥物。其中口服藥物中最常見為中草藥，靜脈藥物為化療藥。首發(fā)癥狀是納差、厭食，另外很多患者無不適表現(xiàn)，因體檢發(fā)現(xiàn)肝功能異常就診。肝外表現(xiàn)有發(fā)熱，皮疹、皮膚瘙癢。與靜脈給藥相比，口服給藥患者GGT水平較高，