低位直腸癌保肛術(shù)諸因素分析及輔助治療意義探討.pdf

1、目的:
　　 1.評(píng)價(jià)低位直腸癌保肛術(shù)的療效及影響預(yù)后的因素;
　　 2.分析輔助治療對(duì)低位直腸癌保肛術(shù)的作用。
　　 方法:
　　 收集2005年1月至2007年1月于北京軍區(qū)總醫(yī)院行保肛手術(shù)的直腸癌患者140例，且腫瘤距肛緣3.5～7cm(其中5cm以下者83例，無(wú)Ⅳ期患者)，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。其中單純手術(shù)38例，手術(shù)+化療52例，手術(shù)+同步放化療50例。保肛手術(shù)方式采用低位前切除手術(shù)、套入式結(jié)腸直腸黏膜吻

2、合保肛術(shù)或經(jīng)腹及肛門(mén)切除肛門(mén)內(nèi)括約肌的直腸癌根治保肛術(shù);放療:三維適形或調(diào)強(qiáng)放療，劑量為45～50Gy;化療:口服希羅達(dá)（放療同步時(shí)）或FOLFOX(FOLFOX4或mFOLFOX6)4～6個(gè)周期（放療不同步時(shí)）。采用Kaplan-Meier法計(jì)算生存率并Logrank法檢驗(yàn)和單因素預(yù)后分析，Cox法多因素預(yù)后分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 結(jié)果:
　　 隨訪至2012年8月31日，隨訪率96.4％。隨訪時(shí)

3、間1.4～80.6個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為62.3個(gè)月，全部生存病例隨訪滿5年。全組患者的1、3、5年生存率和局部控制率分別為92.1％、71.4％、57.9％和86.9％、77.2％、76.3％。
　　 1.腫瘤諸因素與預(yù)后的關(guān)系
　　 性別、年齡、腫瘤距肛緣距離等對(duì)預(yù)后無(wú)明顯影響。T分期:T1～T4期患者的5年生存率和局部控制率分別為75.0％、82.4％、48.9％、40.0％(P=0.002)和100.0％、88.2

4、％、71.7％、46.7％(P=0.031)。N分期:N0、N1、N2期的5年生存率和局部控制率分別為72.2％、55.9％、18.5％(P=0.000)和82.8％、75.5％、54.9％(P=0.019)。臨床分期(TNM):Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者的5年生存率和局部控制率分別為82.9％、63.6％、39.2％(P=0.000)和88.6％、77.6％、67.5％(P=0.062)。病理分化程度:高、中、低分化癌的5年生存率和局部控制率分

5、別為77.6％、55.7％、35.9％(P=0.000)和89.1％、66.6％、73.7％(P=0.020)。有、無(wú)癌結(jié)節(jié)患者的5年生存率和局部控制率分別為25.9％、65.4％(P=0.000)和57.0％、80.4％(P=0.016)。有、無(wú)神經(jīng)血管受侵患者的5年生存率和局部控制率分別為14.3％、60.0％(P=0.000)和71.4％、76.9％(P=0.236)。以上結(jié)果顯示:臨床分期越晚、病理分化越差、有癌結(jié)節(jié)和神經(jīng)血管受

6、侵者預(yù)后越差。單因素分析顯示:T分期、N分期、病理分化程度、癌結(jié)節(jié)影響生存率和局控率;TNM分期、神經(jīng)血管受侵影響生存率，但不影響局控率。多因素分析顯示:T分期、病理分化程度、癌結(jié)節(jié)、神經(jīng)血管受侵是生存的獨(dú)立預(yù)后因素;T分期是局部控制的獨(dú)立預(yù)后因素。
　　 2.輔助治療與預(yù)后的關(guān)系
　　 單純手術(shù)、手術(shù)+化療和手術(shù)+同步放化療的1、3、5年生存率分別為92.1％,90.4％,94.0％、76.3％,69.2％,70.0％

7、、60.5％,55.8％,58.0％(P=0.848);局部控制率分別為86.5％，84.4％，89.9％、69.3％，75.2％，85.8％、69.3％，72.8％，85.6％(P=0.230)。無(wú)論生存率還是局部控制率化療和同步放化療與單純手術(shù)相比均未顯示出獲益。但進(jìn)一步分層分析顯示:T3/T4期患者的單純手術(shù)、手術(shù)+化療、手術(shù)+同步放化療的5年局部控制率和生存率分別為54.5％、61.0％、86.7％(P=0.037)和45.5％

8、、44.7％、52.6％(P=0.744)。顯示輔助治療對(duì)腫瘤浸潤(rùn)深的（T3/T4期）患者可提高局部控制率，但對(duì)生存率仍未見(jiàn)明顯獲益;Ⅱ、Ⅲ期患者的單純手術(shù)、手術(shù)+化療和手術(shù)+同步放化療的5年局部控制率和生存率分別為56.7％、64.4％、87.7％(P=0.034)和47.8％、46.3％、53.7％(P=0.756),輔助治療對(duì)Ⅱ、Ⅲ期患者患者可提高局部控制率，但對(duì)生存率也未見(jiàn)明顯幫助。術(shù)前同步放化療與術(shù)后同步放化療的5年局部控制率

9、和生存率分別為100.0％、77.8％(P=0.079)，69.2％、51.4％(P=0.295)，雖顯示術(shù)前同步放化療優(yōu)于術(shù)后，但未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　 另外，對(duì)T3N0M0期的患者是否需放療存在爭(zhēng)議，該組患者的單純手術(shù)、手術(shù)+化療和手術(shù)+同步放化療的5年局部控制率分別為50.0％、88.9％、88.9％(P=0.028)，可見(jiàn)對(duì)于T3N0M0的患者手術(shù)輔以化療或同步放化療均較單純手術(shù)療效好。
　　 結(jié)論:
　　

10、 1.影響低位直腸癌保肛術(shù)患者生存率和局部控制率的因素有:腫瘤浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、病理分化程度、有無(wú)癌結(jié)節(jié);臨床分期、神經(jīng)血管受侵僅影響生存率，不影響局部控制率。腫瘤浸潤(rùn)深度、病理分化程度、癌結(jié)節(jié)、神經(jīng)血管受侵是生存的獨(dú)立預(yù)后因素;腫瘤浸潤(rùn)深度是局部控制的獨(dú)立預(yù)后因素。
　　 2.輔助治療（化療或同步放化療）可提高T3、T4期/Ⅱ、Ⅲ期低位直腸癌保肛手術(shù)患者的局部控制率;
　　 3.T3N0M0的患者行保肛手術(shù)+化療