低位直腸癌保肛手術解剖基礎和術后肛門功能評估.pdf

1、目的： 研究低位直腸癌保肛手術相關的盆腔解剖基礎，為臨床保肛手術的可行性提供進一步的解剖學基礎；同時探討低位直腸癌保肛手術(內括約肌切除，經(jīng)肛門直腸腫瘤微創(chuàng)切除術和低位前切除術)對肛門功能的影響。 方法： ①成人尸體完整骨盆20個。平均死亡年齡46歲(22歲-75歲)。所有骨盆均沿正中矢狀面切為兩個半骨盆，共40個。中下段直腸被切為兩半，附著于同側半骨盆。所有標本均按一定的步驟進行解剖，觀察記錄與保肛手術相關的解

2、剖結構。所有男性標本均取Denonvilllier筋膜，盆筋膜壁層，直腸側韌帶，女性標本由于缺乏Denonvilllier筋膜，故只取直腸側韌帶和盆筋膜壁層，送免疫組織化學檢查，觀察神經(jīng)纖維和淋巴結分布情況。 ②隨訪2005年1月到2007年12月間110例低位直腸癌病人，35例腹部手術但不涉及盆腔解剖病人。低位直腸癌病人行肛門內括約肌切除術(29例)，經(jīng)肛門直腸腫瘤微創(chuàng)切除術(30例)和低位前切除術(51例)為研究組；35例開

3、腹但不涉及盆腔解剖的手術病人(胃癌，橫結腸癌，右半結腸癌或小腸腫瘤等)作為空白對照組。手術前，手術后2周，3個月，6個月和9個月應用肛門測壓法對所有病人的肛門功能進行評估。 結果： 一、解剖 ①女性標本均未明確見到Denonvilllier筋膜，但男性標本均可以見到Denonvilllier筋膜，其大體目檢可分前后兩葉，其頂部起于膀胱直腸凹腹膜返折處，前葉緊貼膀胱底部、精囊腺、輸精管和前列腺，向下止于盆膈的會陰筋

4、膜，向兩側消失融合于盆壁筋膜。整體上Denonvilllier筋膜呈倒置的三角形。肉眼可見少量細小的神經(jīng)支自盆叢方向穿透Denonvilllier筋膜兩側側方部分向前進入前面的結構。13例男性標本的Denonvilllier筋膜平均中位高度為3.6±0.4cm。免疫組織化學及HE染色結果均發(fā)現(xiàn)Denonvilllier筋膜中央部分極少有神經(jīng)和血管分布，而其兩側(相當于胸膝位直腸前壁2點和10點處)分布了較密集的神經(jīng)，小血管分布也較中央部

5、分多見。 ②Waldeyer筋膜，位于S3-S5前面，分上下兩葉，較薄，半透明，兩葉之間為非常疏松的結締組織。其上葉向前上方融合消失于盆腔筋膜壁層后葉，向后上方融合消失于骶前筋膜；其下葉向前下方融合消失于盆腔筋膜壁層后葉，向后下方融合消失于盆膈筋膜；兩側覆蓋于盆叢前面。肉眼未見明顯的血管和神經(jīng)穿透其中央部分，亦未見淋巴結。 ③Holyplane，位于直腸系膜與盆腔筋膜壁層之間，起于L5-S1，向下兩層筋膜融合止于會陰部的

6、盆膈筋膜，兩側以髂內血管為界(未見資料對其兩側界定)。肉眼可見Holyplane為直腸系膜與盆腔筋膜壁層之間的一個無血管間隙，僅有疏松的結締組織連接兩層筋膜。根據(jù)我們暫定的Holvplane界定范圍測量結果：男性中位高度為16.7±1.4cm，最大寬度7.2±0.6cm；女性中位高度為15.4±1.2cm，最大寬度為6.7±0.6cm；兩者比較無明顯差異。 ④所有標本均存在直腸側韌帶，可分為層次較緊密的前后兩葉，外側均與盆壁筋膜

7、融合，前葉內側消失于直腸側壁，后葉內側似與Denovilllier筋膜相續(xù)后再與直腸系膜融合，成為直腸系膜的一部分。其內行走有神經(jīng)束和血管，即內臟神經(jīng)和直腸中動脈，但直腸中動脈出現(xiàn)并不恒定，40個標本中有32具有此結構(80％)。直腸中動脈最大直徑1.8mm，最小約0.5mm，平均0.9mm。神經(jīng)束來源于盆叢的直腸分支，以及第2～4骶神經(jīng)發(fā)向直腸的分支。盆叢與直腸側韌帶成垂直交叉的關系，將側韌帶分為內外兩部分，盆叢穿過側韌帶進入直腸側壁

8、。 ⑤直腸系膜為位于直腸后方的脂肪、血管、神經(jīng)和淋巴等組織由盆筋膜臟層覆蓋形成，后面較薄，兩側較厚，向上與乙狀結腸系膜相續(xù)，向下止于肛管直腸環(huán)，從直腸的后方和兩側包裹直腸，長約8～10cm，厚度自上而下漸漸變薄，約2.2～1.2cm，橫切面可見直腸上血管及包裹其的腸系膜下叢走行其中。直腸系膜經(jīng)仔細分離也可見內外兩層或兩層以上結構。 ⑥直腸內括約肌為直腸末端縱行肌增厚形成，外括約肌分為皮下部，淺部和深部，三部分的中外側互相

9、之間有明顯的纖維隔將它們分開，而到內側纖維分隔消失，三部分的肌纖維互相融合，似一個復合體。其與內括約肌之間有明顯且明確的解剖層面，在兩者的解剖層面上可見內外括約肌之間有少量的交叉肌纖維。經(jīng)此解剖層面將全部直腸(包括內括約肌)切除后再置回原解剖部位，就象“仙人球”被包在一個環(huán)形套內。IAS的寬度平均為3.51±0.51cm，其厚度全周并不一致，平均0.51±0.17cm，內外括約肌厚度的比例一般為1:1.3， 二、肛門功能

10、 ①內括約肌切除術：27例內括約肌切除術病人術后3個月平均靜息壓(43.5±5.5mmHg降到19.3±2.6mmHg)、最大靜息壓(60.5±7.8mmHg降到32.5±3.7mmHg)、縮榨壓(180.3±18.9mmHg降到130.8±15.7mmHg)和最大耐受容量(164.7±20.4ml降到55.1±8.2ml)均較術前顯著降低(p＜0.05)，直腸抑制反射均消失；手術后6個月病人的平均靜息壓、最大靜息壓、縮榨壓和最大耐受容

11、量明顯增加，6例(22.2％)病人可以引出直腸抑制反射；術后9個月平均靜息壓、最大靜息壓和縮榨壓分別為：41.1±5.3mmHg，57.4±7.5mmHg和173.3±19.4mmHg，接近正常水平(p＞0.05)，最大耐受容量進一步增加為110.5±15.8ml，但仍較術前低(P＜0.05)，11例(40.7％)病人直腸抑制反射陽性。另外2例病人到手術后9個月肛門測壓顯示各項指標均未恢復到其他病人指標值的50％，不足以維持正常的肛門功

12、能，故表現(xiàn)出大便頻繁，不能自制。 ②經(jīng)肛門直腸腫瘤微創(chuàng)切除術：對照組和TEM組病人手術前平均靜息壓、最大靜息壓、縮榨壓和最大耐受容量無顯著性差異(p＞0.05)，TEM組術后3個月內平均靜息壓(44.5±5.7mmHg到29.3±3.5mmHg)、最大靜息壓(65.5±8.8mmHg到42.5±5.1mmHg)和最大耐受容量(174.7±20.8ml到90.1±15.1ml)較術前著降低(p＜0.05)，縮榨壓2周時下降(p＜0

13、.05)，3個月時恢復正常，與手術前比較(p＞0.05)；術后6個月平均靜息壓、最大靜息壓和最大耐受容量分別是44.7±5.2mmHg，63.6±7.4mmHgand177.2±21.3ml，均接近正常(p＞0.05)。對照組病人手術前有2例病人RAIR未引出，TEM組病人手術前有3例病人RAIR未引出，與對照組比較，P＞0.05。TEM組手術后3個月內RAIR有14(46.7％)例消失，6個月后有26(86.7％)例病人出現(xiàn)RAIR，

14、與手術前比較，P＞0.05。有1例病人到術后9個月仍未引出RAIR。 ③低位前切除術：對照組和LAR組病人手術前平均靜息壓、最大靜息壓、縮榨壓和最大耐受容量無顯著性差異(p＞0.05)。LAR組病人手術后肛門功能的變化與吻合口位置的高低有明顯的關系，吻合口位置距肛緣＞5cm的病人手術后肛門功能明顯好于吻合口位置距肛緣＜5cm的病人：吻合口距肛緣＞5cm的病人，術后3個月內平均靜息壓、最大靜息壓和最大耐受容量恢復較吻合口距肛緣＜5

15、cm的病人快，但無顯著差異(p＞0.05)，縮榨壓與術前比較不受明顯影響(p＞0.05)；術后6個月吻合口距肛緣＞5cm的病人的平均靜息壓和最大靜息壓明顯高于吻合口距肛緣＜5cm的病人(p＜0.05)，兩組病人最大耐受容量進一步增加，數(shù)值以吻合口距肛緣＞5cm的病人為高，但與吻合口距肛緣＜5cm的病人無顯著差異(p＞0.05)；手術后9個月，兩組病人的平均靜息壓和最大靜息壓均增加到與手術前無顯著性差異(p＞0.05)，最大耐受容量繼續(xù)增

16、加，兩組病人無顯著差異(p＞0.05)，與手術前比較，吻合口距肛緣＞5cm的病人最大耐受容量已無顯著差異(p＞0.05)，但吻合口距肛緣＜5cm的病人與術前仍有明顯差異(p＜0.05)。對照組和LAR組病人手術前分別有2例和4例病人RAIR未引出，吻合口距肛緣＞5cm的病人手術后3個月2例RAIR消失，6個月后全部例病人出現(xiàn)RAIR；吻合口距肛緣＜5cm的病人術后3個月只有9例(46.8％)可以引出RAIR，較手術前顯著降低(p＜0.0

17、5)，手術后6個月有16例(84.2％)病人RAIR陽性，與手術前無差異(p＜0.05)，術后9個月18例(94.2％)病人RAIR陽性。另外1例吻合口距肛緣距離＜5cm病人到手術后9個月肛門測壓顯示各項指標均未恢復到其他病人指標值的50％，不足以維持正常的肛門功能，故表現(xiàn)出大便頻繁，不能自制。此病人的肛門測壓結果未在結果中具體顯示。 ④三種手術方式術后肛門功能的比較：ISR、TEM和LAR三種手術術后6個月肛門測壓結果比較提示

18、，三組病人肛門功能有顯著差異(P＜0.05)，其中以TEM組肛門功能恢復最好，LAR次之，ISR最差。 結論： ①從解剖學角度看，對于低位和極低位直腸癌來說臨床的保肛手術是可行的，同時也是安全的。 ②低位直腸癌保肛手術術后短期病人肛門功能明顯受損，其中TEM術后肛門功能恢復最好，LAR次之，ISR最差，但隨著手術后時間的延長大多數(shù)病人肛門功能可以恢復到接近手術前水平。所以在考慮手術后肛門功能時，對于選擇性病人，這