胸肩峰動脈穿支皮瓣的血管解剖研究.pdf

1、目的：1979年Ariyan首次報道了用胸大肌肌皮瓣修復(fù)頭頸部缺損。它是以胸肩峰動脈為血管蒂的傳統(tǒng)肌皮瓣，由于有穩(wěn)定的血供和易于皮瓣自由旋轉(zhuǎn)的長血管蒂等優(yōu)點(diǎn)曾經(jīng)一度廣泛應(yīng)用于頭頸頜面外科的修復(fù)手術(shù)。但是，隨著臨床應(yīng)用的深入，作為傳統(tǒng)肌皮瓣，胸大肌皮瓣不可避免的需要切取胸大肌，從而造成對胸部供區(qū)外形和肩關(guān)節(jié)運(yùn)動的損傷和影響。這明顯有悖于整復(fù)外科“在修復(fù)受區(qū)缺損的同時，盡可能減少對供區(qū)損傷”的原則，因此胸大肌皮瓣已經(jīng)不再成為理想的供區(qū)選擇。

2、隨著顯微外科和解剖學(xué)的發(fā)展，人們將人體表面的皮膚按照知名血管血供劃分成多個區(qū)域，建立了穿支皮瓣的新時代。穿支皮瓣屬于軸型皮瓣范疇，具有不切取肌肉組織，減少對供區(qū)損傷的作用。1989年Kojima首先報道腹壁下動脈穿支皮瓣(DIEP)改進(jìn)和替代傳統(tǒng)腹直肌肌皮瓣應(yīng)用于乳房再造，成為臨床研究和應(yīng)用最廣泛的穿支皮瓣。詳細(xì)的解剖形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)是設(shè)計(jì)穿支皮瓣和預(yù)測皮瓣成活面積的關(guān)鍵。本課題研究擬通過胸肩峰動脈穿支皮瓣的解剖學(xué)研究，提供詳細(xì)的皮膚穿支血管

3、解剖數(shù)據(jù)，建立新的穿支皮瓣模型，為臨床設(shè)計(jì)應(yīng)用穿支皮瓣提供解剖學(xué)依據(jù)。在修復(fù)頭頸部損傷的同時，更好的保護(hù)供區(qū)，減少對胸部外形和肩關(guān)節(jié)的影響，造福更多的患者。 方法：通過12具新鮮成人尸體，男性7具，女性5具，共24側(cè)新鮮尸體胸部標(biāo)本解剖觀測。內(nèi)容1，胸部的解剖學(xué)組成，胸部皮膚的血供營養(yǎng)。內(nèi)容2，胸肩峰動脈皮穿支的解剖學(xué)研究，通過乳膠（Latex）灌注，觀測胸肩峰穿支動脈來源、位置、出現(xiàn)率、數(shù)量、口徑。通過美藍(lán)（Methelyn

4、blue）灌注，研究胸肩峰動脈皮穿支血管，供血范圍的染色范圍和分布。內(nèi)容3，設(shè)計(jì)以胸肩峰動脈皮穿支血管為蒂的皮瓣，研究皮瓣的厚度、大小等數(shù)據(jù)，設(shè)計(jì)和切取方法，血管蒂長度等，還有應(yīng)用范圍。內(nèi)容，4比較胸大肌肌皮瓣和穿支皮瓣的相同點(diǎn)和不同點(diǎn)，優(yōu)缺點(diǎn)等。實(shí)驗(yàn)中所有數(shù)據(jù)都進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 結(jié)果：1. 胸部的解剖學(xué)組成，胸部皮膚的血供營養(yǎng)：皮膚、淺筋膜、乳房、深筋膜、胸部肌層（第一層胸大肌、腹外斜肌、腹直肌上部；第二層鎖骨下肌、胸小肌和前

5、鋸?。坏谌龑訛槔唛g肌、第四層為胸橫?。?。胸大肌為一寬厚的扇形扁肌，起于鎖骨內(nèi)側(cè)半、胸骨和6個肋軟骨的前面，以扁腱止于肱骨大結(jié)節(jié)。胸大肌分部：鎖骨部、胸肋部、腹部。胸大肌血供：主要來自胸肩峰動脈的胸肌支、三角肌支、腋動脈的胸肌支。胸部皮膚的血供：胸廓內(nèi)動脈、肋間后動脈和腋動脈分支。胸肩峰動脈來源于腋動脈（axillary artery），穿胸鎖筋膜后分為：鎖骨支、肩峰支、三角肌支、胸肌支。2.胸肩峰動脈穿支出現(xiàn)率：共得到出現(xiàn)穿支的皮瓣21

6、側(cè)，87.5％（21/24)。3.穿支出現(xiàn)的位置：其具體位置為分布于以鎖骨中線、距鎖骨下緣6cm處為圓心，以1.2+-0.36 cm為半徑的圓周周圍。其穿支血管的實(shí)際穿出點(diǎn)，在胸大肌鎖骨頭和胸肋頭肌間隙之間穿出進(jìn)入皮瓣，具體詳見正文圖示。4.穿支血管的口徑：按大小分為三類，（1）大口徑：>1mm：34.5％，10支；（2）中等口徑：0.5-1.0mm：58.6％，17支；（3）小口徑<0.5mm：6.9％，2支。5．穿支血管按其穿出方式

7、和數(shù)量分三個類型：類型A：有一個皮穿支：61.9％，13側(cè)；類型B：2個皮穿支（從胸肩峰血管發(fā)出一個皮穿支總干，總干再分為兩個穿支分支，其中一個穿支從肌間隙穿出進(jìn)入皮瓣，另一個在鄰近的胸大肌內(nèi)穿出入皮瓣供血）：28.6％，6側(cè)；類型C：2個皮穿支（從胸肩峰血管直接發(fā)出兩個皮穿支，一個穿支從肌間隙穿出進(jìn)入皮瓣，另一個在鄰近的胸大肌內(nèi)穿出入皮瓣）：9.5％，2側(cè)。6．胸肩峰動脈穿支的供血范圍：上界達(dá)第二肋上緣；下至第五肋間，內(nèi)界到胸骨旁；外

8、界為胸壁外側(cè)緣。7. 皮瓣的設(shè)計(jì)和切?。焊鶕?jù)美藍(lán)灌注研究顯示的穿支血管的血供范圍，皮瓣設(shè)計(jì)分縱行皮瓣和橫行皮瓣兩種，（1）縱行皮瓣的供血范圍，外側(cè)緣在乳頭內(nèi)側(cè)，內(nèi)側(cè)緣在胸骨旁，上界可達(dá)第二肋上緣，下界達(dá)第五肋緣。（2）橫行皮瓣的供血范圍：外側(cè)緣在胸壁外側(cè)緣，內(nèi)側(cè)在胸骨旁，上界在第二肋上緣，下界可在乳頭上。8．穿支皮瓣的血管蒂長度：解剖至鎖骨下動脈處，進(jìn)行測量血管蒂長度，8±1.7 cm。9. 皮瓣厚度：穿支發(fā)出點(diǎn)（13.3±6.1 mm

9、），胸骨旁第三肋間(8±5.5 mm)，男性較薄，女性較厚。 結(jié)論：1.根據(jù)胸肩峰動脈穿支皮瓣的血管灌注和解剖研究，胸肩峰動脈在胸部皮膚存具有較高且恒定的穿支出現(xiàn)率、口徑大，具有可以依賴的血供。2.根據(jù)美藍(lán)灌注研究顯示的穿支血管的血供范圍，進(jìn)行皮瓣設(shè)計(jì)，縱行皮瓣具有血管蒂較長，可以設(shè)計(jì)成局部旋轉(zhuǎn)皮瓣，用以修復(fù)較遠(yuǎn)的面頸部缺損；橫行皮瓣不僅具有胸肩峰動脈穿支的血供，同時具有胸廓內(nèi)動脈從第二、三肋間穿出的穿支共同營養(yǎng)，皮瓣的切取較為

10、安全，與胸三角皮瓣設(shè)計(jì)相類似。3.胸肩峰動脈皮瓣具有恒定的血供，其營養(yǎng)范圍大，穿支血管蒂較長、可根據(jù)受區(qū)需要而自由旋轉(zhuǎn)角度，胸肩峰動脈穿支皮瓣繼承了傳統(tǒng)肌皮瓣與頭頸、頜面部皮膚色澤質(zhì)地相近等優(yōu)點(diǎn)，并且更薄，有效減少了對胸部的損傷，保護(hù)了胸部外觀和胸大肌功能，在美觀和功能上達(dá)到新的突破。4.總的來說，胸肩峰動脈穿支皮瓣既傳承了傳統(tǒng)胸大肌肌皮瓣在臨床應(yīng)用中的多個優(yōu)點(diǎn)，又具有新興穿支皮瓣的獨(dú)有優(yōu)勢，達(dá)到互補(bǔ)，在有效修復(fù)受區(qū)損傷的同時，更有效減