多層螺旋CT對(duì)慢性完全閉塞病變的綜合性評(píng)估價(jià)值.pdf

1、慢性完全閉塞病變是冠心病中最嚴(yán)重的病變類型，也是介入治療開通難度最大的病變。在決定治療策略前，需要評(píng)價(jià)開通的必要性和可能性。多層螺旋CT于1998年開始應(yīng)用于心血管臨床，隨著螺旋速率的不斷提高，其適應(yīng)證不斷拓展，由早期的檢測(cè)冠脈病變到后來的評(píng)估心肌功能及壞死心肌，都顯示了良好的效果。 本研究先從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)入手，建立急、慢性心肌梗死模型，摸索多層螺旋CT評(píng)估急、慢性心肌梗死的參數(shù)及可能性；之后，選擇性應(yīng)用于慢性完全閉塞病變患者，探討

2、其評(píng)估慢性完全閉塞病變心肌功能的能力及對(duì)介入開通術(shù)的預(yù)測(cè)和指導(dǎo)價(jià)值。 一、急、慢性心肌梗死動(dòng)物模型的建立以及MSCT對(duì)其的評(píng)估價(jià)值。 1.MSCT對(duì)急性心肌梗死動(dòng)物模型心肌的評(píng)價(jià) 目的：探討64排螺旋CT雙期掃描評(píng)估急性心肌梗死范圍、微循環(huán)灌注的能力，并搜尋合理的雙期掃描時(shí)間窗。 方法：實(shí)驗(yàn)用豬5頭，開胸結(jié)扎前降支遠(yuǎn)端1/3，建立急性心肌梗死模型。行多層螺旋CT檢查，以5ml/s靜脈注射優(yōu)維顯370造影劑

3、100ml后1、5、10、15、20分鐘，行心肌掃描，將得到的原始數(shù)據(jù)進(jìn)行后期重建，觀察多層螺旋CT多期掃描的影像學(xué)特征、計(jì)算不同心臟組織的CT值變化和梗死范圍的大小。動(dòng)物模型完成CT檢查后處死，取出心臟，沿心臟長(zhǎng)軸方向切成6-8片，37℃恒溫下TTC染色15分鐘，測(cè)量梗死心肌的大小，將結(jié)果與螺旋CT的結(jié)果對(duì)比分析。切片制作成蠟片，HE染色，觀察正常心肌組織、梗死區(qū)域組織、梗死邊緣區(qū)組織的病理學(xué)特點(diǎn)。 結(jié)果：5頭動(dòng)物全部建模成功

4、，多層螺旋CT掃描顯示，正常心肌組織的CT值呈時(shí)間依賴性下降的特點(diǎn)，20分鐘共降低了48.11％，下降的幅度隨時(shí)間推移而降低；左室腔CT值也呈時(shí)間依賴性下降特點(diǎn)，20分鐘時(shí)下降了62.47％，下降的幅度隨時(shí)間推移而減少，15-20分鐘的下降幅度最小，沒有顯著性降低。梗死容積百分比在不同時(shí)相總的趨勢(shì)是逐漸下降，到20分鐘時(shí)共降低了28.87％。其中，以5分鐘與1分鐘下降的幅度最大，為17.61％；10分鐘與5分鐘相比下降幅度很小，為2.1

5、8％，沒有顯著性差異；15分鐘與10分鐘比較又明顯下降了9.37％；20分鐘與15分鐘沒有顯著性的降低。TTC染色得到的梗死心肌容積百分比為9.87％±2.44％，Bland-Altmanplots方法檢驗(yàn)與5分鐘(9.78±2.88％)、10分鐘(9.57±2.88％)掃描的結(jié)果有很好的相關(guān)性，而與其它時(shí)相掃描的相關(guān)性較差。 結(jié)論：多層螺旋CT心肌掃描各心臟組織的CT值和梗死大小都呈時(shí)間依賴性降低；多層螺旋CT延遲掃描可以精確

6、評(píng)估急性心肌梗死的梗死大??；多層螺旋CT雙期掃描的最佳延遲掃描時(shí)間窗為5-10分鐘。 2.MSCT對(duì)慢性心肌梗死動(dòng)物模型心肌的評(píng)價(jià)。 目的：通過建立慢性心肌梗死動(dòng)物模型，探討MSCT對(duì)CTO病變心肌功能的評(píng)估價(jià)值。 方法：實(shí)驗(yàn)家豬6頭，開胸結(jié)扎前降支遠(yuǎn)端1/3處，建立心肌梗死模型。在急性期(建模當(dāng)日)與慢性期(術(shù)后3個(gè)月)行多層螺旋CT雙期掃描，以5ml/s靜脈注射優(yōu)維顯370造影劑100ml后1、5分鐘行心肌掃

7、描，觀察影像學(xué)特征、計(jì)算梗死心肌的大小。慢性期模型行左室造影計(jì)算左室射血分?jǐn)?shù)，行SPECT檢查，判斷梗死部位，將得到的結(jié)果與螺旋CT的結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析。完成實(shí)驗(yàn)預(yù)定檢查后，處死動(dòng)物，取心臟，切片，行NBT染色，計(jì)算梗死心肌面積，與螺旋CT的結(jié)果對(duì)照分析。將組織切片行HE染色和Masson三色法膠原染色，觀察組織病理學(xué)特征。 結(jié)果：所有動(dòng)物成功建模，1頭豬于術(shù)后1周因心衰死亡，可用數(shù)據(jù)5頭。無論急性期還是慢性期，雙期掃描時(shí)不同組織

8、的CT值都呈時(shí)間依賴性變化，正常心肌組織和左室腔的CT值都隨掃描時(shí)間延長(zhǎng)而明顯降低。急性期早期掃描可見明顯的造影劑灌注缺損，其CT值明顯低于正常心肌組織(37±21HUvs247±61HU，p=0.001)，延遲掃描仍可見造影劑灌注缺損，其CT值亦明顯低于正常心肌組織(49±13HUvs134±27HU，p=0.002)。慢性期模型4頭豬早期掃描見到造影劑灌注缺損，其CT值明顯低于正常心肌組織(43±10HUvs156±13HU，p=0

9、.001)，延遲掃描沒有見到殘余灌注缺損，但可見造影劑增強(qiáng)現(xiàn)象，其CT值明顯高于正常心肌組織(244±20HUvs121±25HU,p=0.001)。MSCT測(cè)得的左室射血分?jǐn)?shù)(58.77±8.68％)與左室造影測(cè)得的結(jié)果(60.56±7.56％)有良好的一致性。MSCT測(cè)得的梗死區(qū)域的容積百分比(1.80±0.68％)小于NBT病理染色得到梗死區(qū)域的容積百分比(4.90±1.60％)。慢性期動(dòng)物標(biāo)本遠(yuǎn)離梗死區(qū)正常心肌、梗死邊緣區(qū)、梗死

10、核心區(qū)行HE染色和Masson三色法膠原染色，梗死邊緣區(qū)有膠原纖維形成，與正常心肌組織交織存在；而梗死區(qū)大量膠原纖維存在，沒有正常心肌組織。 結(jié)論：對(duì)于慢性完全閉塞病變，多層螺旋CT雙期掃描結(jié)合，可以評(píng)估微循環(huán)灌注情況，進(jìn)而判斷側(cè)枝循環(huán)形成；延遲掃描可以評(píng)估壞死心肌范圍；多層螺旋CT可以準(zhǔn)確評(píng)估左室收縮功能，是一種有效的慢性完全閉塞病變的心肌功能評(píng)估手段。 二、MSCT對(duì)慢性完全閉塞病變的綜合性評(píng)估價(jià)值。 1.M

11、SCT對(duì)慢性完全閉塞病變心肌功能、微循環(huán)灌注及壞死心肌的評(píng)估。 目的：通過多層螺旋CT雙期掃描慢性完全閉塞病變的心肌，探討其對(duì)慢性完全閉塞病變心肌功能的評(píng)估價(jià)值。 方法：入選明確無再灌注心肌梗死或造影證實(shí)慢性完全閉塞病變患者，行多層螺旋CT雙期心肌掃描，以4ml/s靜脈注射優(yōu)維顯37080ml，之后以0.1ml/s持續(xù)靜點(diǎn)，注射開始后45秒、5分鐘行雙期掃描，采集數(shù)據(jù)，進(jìn)行后期重建。取心室短軸切面，計(jì)算不同掃描時(shí)期梗死部

12、位、不同區(qū)域心肌組織CT值、左室射血分?jǐn)?shù)。部分患者行SPECT檢查，順序行多巴酚丁胺負(fù)荷201鉈血流灌注顯像、201鉈延遲血流灌注顯像、99m锝-MIBI血流灌注顯像，將三次掃描得到的原始數(shù)據(jù)進(jìn)行后期重建，得到水平短軸、垂直長(zhǎng)軸、水平長(zhǎng)軸的圖像，測(cè)量缺血、壞死心肌部位、左室射血分?jǐn)?shù)，將得到的數(shù)據(jù)與MSCT的結(jié)果進(jìn)行對(duì)照分析。 結(jié)果：共14例符合條件的患者入選，正常心肌組織雙期掃描的CT值分別為92±13HU和82±15HU,呈明

13、顯時(shí)間依賴性降低；左室腔雙期掃描的CT值分別為366±108HU和131±30HU，呈明顯時(shí)間依賴性降低。10例患者行螺旋CT雙期心肌掃描同時(shí)，接受SPECT心肌核素灌注顯像。螺旋CT雙期掃描顯示的早期灌注缺損、殘余灌注缺損、延遲增強(qiáng)與SPECT心肌灌注顯像的缺損部位均一致。螺旋CT掃描早期灌注缺損的患者，其201TI-SPECT延遲靜息心肌灌注顯像比較201TI-SPECT負(fù)荷心肌灌注顯像有不完全的核素填充。螺旋CT掃描存在延遲增強(qiáng)的

14、患者，其201TI-SPECT延遲靜息心肌灌注顯像比較201TI-SPECT負(fù)荷心肌灌注顯像有不完全的核素填充，硝酸甘油介入后99mTC-MIBI心肌灌注顯像仍有不完全的核素填充。螺旋CT測(cè)量得到的左室射血分?jǐn)?shù)為57±15％，SPECT測(cè)得的為58±11％，兩種檢查手段得到的左室射血分?jǐn)?shù)一致性較好。 結(jié)論：對(duì)于慢性完全閉塞病變，MSCT雙期心肌掃描的模式為早期灌注缺損、殘余灌注缺損、延遲增強(qiáng)改善；MSCT能準(zhǔn)確定位慢性完全閉塞病

15、變的壞死或瘢痕形成部位，反映側(cè)枝循環(huán)形成情況；MSCT可以準(zhǔn)確評(píng)估左室整體收縮功能。 2.MSCT對(duì)慢性完全閉塞病變的介入術(shù)前血管評(píng)估及術(shù)中指導(dǎo)價(jià)值。 目的：意在分析MSCT對(duì)慢性完全閉塞病變介入開通可能性的預(yù)測(cè)價(jià)值，以及其在介入術(shù)中的指導(dǎo)性作用。 方法：入選明確慢性完全閉塞病變患者，分別行多層螺旋CT血管造影和冠狀動(dòng)脈造影檢查，對(duì)比分析兩種手段測(cè)得閉塞段長(zhǎng)度、鈣化識(shí)別率。對(duì)于接受介入治療的患者，分析傳統(tǒng)冠脈造影

16、顯示的完全閉塞病變影像學(xué)特征和螺旋CT血管造影顯示的鈣化情況對(duì)介入治療成功與否的預(yù)測(cè)作用。對(duì)所有閉塞病變進(jìn)行三維重建，利用得到的圖像指導(dǎo)介入治療過程。 結(jié)果：入選15例患者，17個(gè)慢性完全閉塞病變。冠脈造影不能測(cè)量所有的CTO病變長(zhǎng)度，而螺旋CT血管重建可以顯示所有17個(gè)(100％)閉塞病變的長(zhǎng)度。螺旋CT測(cè)得的閉塞段長(zhǎng)度與造影測(cè)得的長(zhǎng)度相關(guān)性好，沒有顯著性差異(22±10mmvs2l±10mm，p=0.837)。冠脈造影的鈣化

17、識(shí)別率為41.2％(7/17)，而螺旋CT的鈣化識(shí)別率為76.5％(13/17)，明顯高于冠脈造影的識(shí)別率。11例患者的12個(gè)完全閉塞病變接受介入治療，單因素分析顯示臨床因素年齡、高血壓、糖尿病、高血脂都與介入成功與否沒有明顯的相關(guān)性。病變長(zhǎng)度、閉塞近端有無分支、橋側(cè)枝形成、閉塞斷端形態(tài)以及造影提示的鈣化情況與介入成功與否沒有明顯的相關(guān)性。介入失敗的6例患者均在CT血管造影上顯示鈣化，而成功的患者僅3例顯示鈣化。螺旋CT顯示的鈣化存在是