肝肺綜合征發(fā)病機制的基礎實驗研究與臨床探討.pdf

1、第一部分Fractalkine/CX3CL1/CX3CR1在梗阻性黃疸大鼠肝肺綜合征發(fā)病機制中作用的實驗研究
　　目的：研究發(fā)現(xiàn)大鼠肝肺綜合征(HPS)模型肺血管內巨噬細胞(PIM)大量粘附與聚積,并被激活后分泌大量iNOS、VEGF、PDGF等生長因子,促進肺微小血管異常過度再生,導致HPS的發(fā)生?；诜窝軆绕ぜ毎煞置谮吇蜃覨ractalkine/CX3CL1,其特異性專一受體CX3CR1主要表達于單核巨噬細胞,假設表達C

2、X3CR1的單核巨噬細胞與肺內皮細胞分泌的CX3CL1特異性結合是PIM聚積的關鍵信號通路,如果抑制肺組織CX3CL1/CX3CR1信號通路,能否減少PIM聚積、肺微血管再生及改善HPS?因此本研究目的是通過觀察HPS模型中肺組織CX3CL1/CX3CR1表達變化,干預其表達水平后觀察肺組織CX3CL1/CX3CR1水平及PIM聚積與肺微血管增生程度的變化,探討Fractalkine/CX3CR1在梗阻性黃疸大鼠HPS發(fā)病機制中的作用。

3、
　　方法：結扎大鼠膽總管(CBDL)建立HPS模型,設立假手術組(Sham,n=5),將成功模型隨機分為實驗對照(EC)組(n=15)、CX3CR1抗體干預(CX3CR1-Ab)組(n=15),于術后15d~28d予CX3CR1-Ab組大鼠腹腔注射多克隆CX3CR1中和抗體,Sham組與EC組腹腔注射相等劑量生理鹽水,于術后29d檢測大鼠肺泡動脈氧分壓差(A-aDO2)、PIM聚積程度、微血管密度(MVD)及肺組織CX3CL1與

4、CX3CR1的蛋白與mRNA表達水平。
　　結果：CBDL后4w,EC組大鼠血清總膽紅素水平升高,伴有肝功能損害,A-aDO2水平升高,與Sham組比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001);EC組肺組織CX3CL1-(mRNA、蛋白)與CX3CR1-(mRNA、蛋白)表達水平均明顯升高,PIM顯著聚積,MVD增加,與Sham組比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001);CX3CR1-Ab組與EC組比較,肺組織CX3CL1-(mRNA

5、、蛋白)與CX3CR1-(mRNA、蛋白)表達水平均明顯下降,PIM聚積減少,MVD降低,A-aDO2正常,低氧血癥得以糾正,肺組織形態(tài)學明顯改善,其差異性有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。
　　結論：CBDL后大鼠PIM聚積致肺組織微血管病理性再生是HPS的重要發(fā)病機制,趨化因子CX3CL1/CX3CR1在肺組織中表達增加并特異性結合是單核巨噬細胞在肺血管內聚積的關鍵信號通路,抑制該信號通路的表達可明顯減少PIM聚積,改善HPS。

6、
　　第二部分甲硫氨酸維B1與丹參酮ⅡA磺酸鈉對梗阻性黃疸后肝肺綜合征大鼠肝、肺、腎結構與功能的影響
　　目的：梗阻性黃疸(OJ)在圍手術期可導致內毒素血癥(ETM)和多臟器功能損害,圍手術期并發(fā)癥和死亡率高,其中以肝、肺、腎的內毒素性損害嚴重,患者多因休克、肝、肺、腎功能衰竭死亡。本研究擬采用CBDL大鼠OJ模型,探討HPS的發(fā)生及大鼠肝、腎功能損害的可能機制,及經(jīng)甲硫氨酸維B1(MVB1)與丹參酮ⅡA磺酸鈉(STS)干預

7、后CBDL大鼠內毒素水平與肝、肺、腎組織結構和功能的變化。
　　方法：經(jīng)CBDL建立大鼠OJ模型,設立假手術組(sham,n=5),將成功模型隨機分為實驗對照(EC)組、MVB1組、STS組及MVB1與STS聯(lián)合(M-S)組,每組n=20,于術后1d~13d給予CBDL大鼠腹腔內注射相應劑量藥物,于2,6,10和14d測定血清ET、TNF-α、ALT、AST、ALP、TBIL、DBIL、Bun、Crea水平,于14d處死大鼠,作動

8、脈血氣分析,觀察肝、肺、腎組織病理學改變及肺組織微血管再生程度。
　　結果：CBDL后大鼠死亡率為10％。與Sham組比較,CBDL后大鼠血清ET、TNF-α、ALT、AST、ALP、TBIL、DBIL、BUN、Crea水平進行性升高。STS、MVB1與M-S組分別與EC組比較,血清ET、TNF-α水平不同程度下降,肝腎功能有一定改善,其差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),其中M-S組對肝腎功能改善作用明顯比STS與MVB1組顯著(

9、P<0.001)。14d時EC組A-aDO2>20mmHg,肝、肺、腎MDA與SOD及肺MAD增加;M-S組與STS組A-aDO2下降,微血管再生程度下降(P<0.001);MVB1組與EC組其差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。
　　結論：OJ大鼠血清ET、TNF-α水平進行性升高與組織脂質過氧化作用是導致肝、腎功能損害的重要因素,MVB1與STS對OJ大鼠血漿TNF-α水平升高有抑制作用,STS可減少OJ時氧自由基損害作用,ST

10、S與MVB1聯(lián)合應用具有疊加效應。CBDL后2w出現(xiàn)微血管異常再生,發(fā)生HPS,MVB1對HPS無改善作用,STS不能阻止HPS的發(fā)生,但具有改善HPS的作用。
　　第三部分醫(yī)源性膽道損傷的原因、防治策略及淤膽型肝硬化并肝肺綜合征的外科治療
　　目的：醫(yī)源性膽道損傷(IBDI)經(jīng)各種初期修復手術治療后,仍可出現(xiàn)膽道狹窄、膽道感染、肝內膽管結石,膽汁淤積性肝硬化及HPS,是復雜棘手的臨床疑難問題。再手術方式缺乏定式,復雜多變,

11、術后死亡率高。本部分臨床研究旨在探討IBDI的原因、防治策略及伴HPS的再手術修復膽道的方式選擇與療效。
　　方法：對我院2004年1月~2010年9月期間所收治的術后發(fā)生IBDI56例病例作回顧性分析,探討IBDI的原因與防治策略;分析2011年3月~2012年9月期間所收治6例IBDI伴HPS患者,評估IBDI伴HPS再次膽道修復手術方式與路徑的選擇、術后恢復情況及并發(fā)癥。
　　結果：56例IBDI病例中1例膽總管下段后

12、壁穿孔致感染性休克死亡;IBDI一次修復優(yōu)良率75.0%(42/56),2次修復優(yōu)良率53.8%(7/13),6例患者經(jīng)3次修復1例預后良好,2例術后肝衰竭死亡,死亡率33.3%(2/6),3例膽腸吻合口狹窄,仍需手術治療。術后隨訪優(yōu)良率為89.3%,療效差占10.7%。對6例IBDI患者均成功施行膽道修復手術,術式?jīng)]有統(tǒng)一的定式,手術時間4.9±3.6h,術后發(fā)生呼吸衰竭3例,其中死亡1例,膽漏伴腹腔局部感染1例,治愈出院5例。術后隨

13、訪0.5~2年,優(yōu)良率為100%。
　　結論：IBDI的原因與局部解剖變異因素、病理因素、術者技術因素有關,IBDI后膽汁淤積性肝硬化伴HPS患者在施行膽道再次修復手術時,手術難度大、剝離面廣、出血多、手術時間長,手術方式根據(jù)IBDI發(fā)生的原因、初次或多次修復的術式、肝硬化程度、肝內膽管結石的分布、第一肝門解剖特點及患者全身情況等綜合因素選擇個體化膽道修復術式,手術過程應力求簡單、快速、有效,術后多需要ICU等多學科綜合治療。膽道