宮腔鏡手術(shù)治療宮腔粘連的療效研究.pdf

1、1894年由Fritsch首先報道了1例產(chǎn)后出血清宮術(shù)后繼發(fā)性閉經(jīng)的病例，直到1940年Asherman第一個對宮腔粘連(IUA)的病因，臨床表現(xiàn)及診治等作了詳細的報道，從此引起了人們對該病的重視，并將其命名為Asherman’s Syndrome。正常情況下，子宮腔的前后壁緊貼，但由于內(nèi)膜完整，即使月經(jīng)時子宮內(nèi)膜剝脫，也不會發(fā)生粘連。其原因是剝脫的只是子宮內(nèi)膜功能層，而基底層仍保持完整，并且可以迅速增生修復(fù)。任何創(chuàng)傷引起的子宮內(nèi)膜基底

2、層脫落和損傷均可導致子宮壁相互粘著形成粘連。導致子宮內(nèi)膜基底層損傷的原因有：1、宮腔創(chuàng)：包括妊娠期宮腔創(chuàng)傷及非妊娠期宮腔創(chuàng)傷2、人為因素：傷物理或化學因素直接損傷(宮腔電切、電凝、微波、激光、熱球、冷凍、射頻、化學腐蝕、宮腔放射、子宮血管的結(jié)扎、栓塞等)；3、感染因素(如子宮內(nèi)膜結(jié)核)：4、目前有人提出IUA與基因因素也可能有關(guān)。文獻報道大約90％的病例因刮宮所引起，其中與妊娠相關(guān)的刮宮是最主要的原因。由于妊娠期子宮壁軟，因此很難控制刮

3、宮深度，術(shù)中刮宮過深，很容易損傷子宮內(nèi)膜基底層而使子宮肌層暴露，阻礙了子宮內(nèi)膜修復(fù)，從而導致IUA。 IUA的臨床表現(xiàn)因粘連部位和程度的不同而不同，主要表現(xiàn)為月經(jīng)異常、生育功能障礙(不孕、習慣性流產(chǎn))及產(chǎn)科并發(fā)癥(早產(chǎn)、胎盤位置異常、胎盤植入、產(chǎn)后出血)。月經(jīng)異常主要表現(xiàn)為閉經(jīng)和月經(jīng)減少，宮腔內(nèi)手術(shù)操作后，常出現(xiàn)月經(jīng)量明顯減少或閉經(jīng)，部分病人伴有痛經(jīng)，部分閉經(jīng)的病人訴每月周期性下腹痛。月經(jīng)癥狀的輕重取決于粘連的程度，極輕度、稀疏

4、的子宮腔粘連的病人月經(jīng)可以完全正常。由于內(nèi)膜纖維化，受精卵不能種植，或種植后內(nèi)膜供血不足、宮腔狹窄而發(fā)生反復(fù)的胚胎停育、自然流產(chǎn)、早產(chǎn)。生育問題的解決是目前IUA患者就診的最根本目的。對于月經(jīng)減少而無生育要求的IUA患者是否行手術(shù)治療，仍然存在爭議。IUA的分類對治療和預(yù)后有重要作用。關(guān)于IUA的臨床分類方法很多(根據(jù)粘連部，位置，范圍等)。但目前尚無有統(tǒng)一的國際分類標準。因此，在比較各項宮腔粘連術(shù)后治療的情況的研究時存在一定困難。

5、 宮腔鏡下宮腔粘連切除術(shù)是在直視下有針對性的分離或切除宮腔粘連。是目前治療宮腔粘連的首選，且已經(jīng)成為治療宮腔粘連的“金標準”。宮腔鏡下宮腔粘連切除術(shù)對纖維肌性或結(jié)締組織性粘連效果比較差，粘連分離不徹底，并且易損傷周圍正常內(nèi)膜及子宮肌層；術(shù)后不少患者發(fā)生再粘連，因此一次手術(shù)不能完全分離粘連，而需要行多次手術(shù)。目前，宮腔鏡下宮腔粘連切除術(shù)對嚴重廣泛致密結(jié)締組織性宮腔粘連仍難以治療。目前各種技術(shù)應(yīng)用于嚴重廣泛致密結(jié)締組織性宮腔粘連的結(jié)果仍

6、然令人失望。 一般來說，宮腔粘連治療后最好的效果是宮腔形態(tài)恢復(fù)正常，然后依次恢復(fù)月經(jīng)及受孕。國外有文獻報道IuA患者行宮腔粘連分離術(shù)后宮腔鏡復(fù)查發(fā)現(xiàn)63.8％-97％的患者恢復(fù)宮腔解剖結(jié)構(gòu)．有文獻報道約50％的重度粘連和21.6％的中度宮腔粘連發(fā)生術(shù)后再粘連，大部分輕度粘連患者術(shù)后不會發(fā)生再粘連。人們?yōu)榱朔乐箤m腔粘連術(shù)后復(fù)發(fā)再粘連，提出了很多術(shù)后輔助治療，但是采用何種輔助治療目前仍存在爭議。文獻報道術(shù)后恢復(fù)正常月經(jīng)為52.4％

7、to 88.2％。Valle等報道宮腔粘連切除術(shù)后，總?cè)焉锫蕿?0％，活產(chǎn)率為57％。而懷孕和活產(chǎn)率來說成功率似乎與粘連嚴重程度有關(guān)。 目前，不少文獻報道了宮腔粘連術(shù)后妊娠情況，但根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)對術(shù)后影響受孕的因素進行系統(tǒng)性分析的文獻很少。為了探討宮腔粘連松解術(shù)后的療效，分析影響術(shù)后妊娠結(jié)局的相關(guān)因素，本研究對本院84例宮腔粘連松解術(shù)的不孕患者進行了追蹤隨訪。 [目的] 探討宮腔粘連松解術(shù)后的療效。

8、[材料與方法] [研究對象] 對2000年9月至2007年9月在中山大學附屬第二院婦產(chǎn)科病區(qū)收治的84例宮腔鏡下宮腔粘連電切術(shù)的病例進行回顧性研究，所選病例均無異常婦科內(nèi)分泌檢查，無雙側(cè)輸卵管阻塞，丈夫精液異常，無內(nèi)膜病理檢查提示的內(nèi)膜結(jié)核；年齡23-40歲，平均年齡31.39±4.2歲，按照主訴分為繼發(fā)性閉經(jīng)17例，月經(jīng)減少41例，月經(jīng)正常26例，按照妊娠結(jié)局分為不孕組66例；復(fù)發(fā)性流產(chǎn)組18例；手術(shù)包括自然流產(chǎn)清宮術(shù)

9、38例(46.0％)，早期人工流產(chǎn)術(shù)20例(25.0％)，6例(7.0％)中期妊娠引產(chǎn)術(shù)后刮宮，7例(8.0％)為藥物流產(chǎn)不全后清宮術(shù)；足月產(chǎn)后因胎盤殘留出血刮宮2例(2.0％)；葡萄胎清宮術(shù)1例(1.0％)；診斷性刮宮1例(1.0％)；宮腔鏡手術(shù)2(2.0％)例，(子宮縱隔切除術(shù)和粘膜下肌瘤切除術(shù)各1例)；放置宮腔節(jié)育器病史1例(1.0％)；6(7.0％)例無明顯病因。 [診斷標準和分組] 按照1978年March根據(jù)

10、宮腔鏡所見提出提出IUA的分類分為輕度(累及宮腔<1/4，粘連菲薄或纖細，輸卵管開口和宮腔上端病變很輕或清晰可見)，中度(累及1/4-3/4宮腔，僅少量粘連形成無宮壁粘著，輸卵管開口和宮腔上端部分閉鎖)；重度(累及宮腔<3/4，宮壁粘著或粘連帶肥厚，輸卵管和宮腔上端閉鎖)。 [手術(shù)方法] 采用德國Storz公司生產(chǎn)的宮腔電切鏡一套。術(shù)前日下午常規(guī)宮腔插16號導尿管一條至術(shù)時取出，目的為擴張宮頸。如宮腔插管困難，則在術(shù)前晚

11、及術(shù)晨口服或陰道塞米所前列醇片擴張宮頸。除了4例患者行宮腹腔鏡聯(lián)合術(shù)采用氣管內(nèi)全麻外，所有的宮腔粘連電切術(shù)均采用靜脈麻。8例患者(其中包括中度宮腔粘連和重度宮腔粘連)在B超引導下行宮腔粘連電切術(shù)。宮頸擴張器擴張宮頸至10號，設(shè)定膨?qū)m壓力為150mmHg，用5％葡萄糖或5％甘露醇膨?qū)m液體，膨?qū)m液流速設(shè)定為400ml/min；用針狀電極劃開宮腔粘連直至宮腔鏡下宮腔形態(tài)基本正常，術(shù)畢宮腔放置金屬環(huán)一枚，并應(yīng)用補佳樂和黃體酮人工周期治療2-3月

12、。4例重度宮腔粘連患者為預(yù)防節(jié)育環(huán)嵌頓，術(shù)畢宮腔未放置節(jié)育環(huán)；防環(huán)者2-3月后行宮腔鏡復(fù)查，并取環(huán)。術(shù)后通過電話，信件了解患者月經(jīng)與妊娠情況，隨訪6月-7年，平均隨訪時間為22.9月。 [統(tǒng)計學方法] 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包進統(tǒng)計分析，各檢驗均用Descriptive analysis，以P<0.05有統(tǒng)計學意義。 [結(jié)果] (一)宮腔粘連病例特征及手術(shù)情況 92.8％(78/84)的宮腔

13、粘連發(fā)生于宮腔操作術(shù)后；89.0％(74/84)的宮腔粘連發(fā)生于妊娠子宮刮宮術(shù)后；宮腔粘連嚴重程度與月經(jīng)情況有統(tǒng)計學意義(P<0.05)．84例經(jīng)宮腔鏡手術(shù)粘連分離101次，平均手術(shù)時間為19.11±8.07分鐘，1(1.2％)例發(fā)現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥(子宮穿孔)。 (二)術(shù)后療效 1.月經(jīng)情況:術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)正常占62.1％(36/58)，月經(jīng)仍然少31.0％(18/58)仍閉經(jīng)6.9％(4/58)。術(shù)前月經(jīng)對術(shù)后妊娠無影響(p

14、>0.05)，但宮腔粘連術(shù)后妊娠結(jié)局與術(shù)后月經(jīng)是否恢復(fù)正常均有統(tǒng)計學意義(p<0.05)；術(shù)后正常月經(jīng)患者妊娠率為59.6％(37/62)，而月經(jīng)減少患者中妊娠率僅22.2％(4/18)，閉經(jīng)患者術(shù)后均未懷孕。 2.術(shù)后宮腔粘連的再發(fā)生： 宮腔粘連治療后復(fù)查宮腔鏡68例患者中，76.4％(52/68)患者宮腔形態(tài)恢復(fù)正常，術(shù)后宮腔再粘連總復(fù)發(fā)率23.5％(16/68)；其中輕度宮腔粘連術(shù)后未發(fā)生再粘連，18.2％(6/33)中

15、度及47.6％(10/21)重度宮腔粘連發(fā)生術(shù)后再粘連；術(shù)前粘連的嚴重程度與術(shù)后宮腔再粘連有統(tǒng)計學意義 (p<0.05)。宮腔粘連術(shù)后妊娠結(jié)局與術(shù)后宮腔再粘連之間的相關(guān)性，均有統(tǒng)計學意義(p<0.05)宮腔形態(tài)恢復(fù)正常的患者中妊娠率為55.8％(29/52)，而宮腔再粘連中妊娠率僅25.0％(4/16)。3.宮腔粘連嚴重程度：宮腔粘連術(shù)后妊娠結(jié)局與術(shù)前宮腔粘連嚴重程度之間的相關(guān)性，有統(tǒng)計學意義(p<0.05)，60％輕度和57.

16、1％中度宮腔粘連術(shù)后可妊娠而僅25.0％的重度宮腔粘連患者術(shù)后可妊娠。 4.術(shù)后妊娠結(jié)局：術(shù)后總?cè)焉锫?8.8％(41/84)，活產(chǎn)率56.0％(23/41)；66例不孕的患者中，總?cè)焉锫蕿?5.5％(30/66)；18例反復(fù)流產(chǎn)的患者中總?cè)焉锫蕿?1.1％(11/18)。先兆流產(chǎn)73.2％(30/41)，其中發(fā)生自然流產(chǎn)17.0％(7/41)；23例的存活胎中8.7％(2例)早產(chǎn)，8.7％(2例)發(fā)生前置胎盤，胎盤粘連1例(4

17、.3％)，剖宮產(chǎn)率為69.5％(16/23)。 5.宮腔粘連術(shù)后受孕時間：取環(huán)后84例患者中位懷孕時間為16個月(95％CI：10.984～21.016)。宮腔粘連電切術(shù)后不孕的患者中位懷孕時間為17個月；反復(fù)流產(chǎn)的患者中為懷孕時間為8個月，不孕的患者取環(huán)后所需要的妊娠時間比反復(fù)流產(chǎn)的患者長。兩組術(shù)后懷孕時間有統(tǒng)計學意義(P<0.05) [結(jié)論] 1.重度宮腔粘連患者術(shù)后預(yù)后仍然差。宮腔鏡宮腔粘連分離術(shù)后妊娠率與