新農(nóng)合按病種付費實現(xiàn)路徑研究.pdf

1、當前，我國新農(nóng)合發(fā)展面臨著在較低籌資水平下，提高保險保障水平的挑戰(zhàn)。國際經(jīng)驗顯示，按病種支付以病種分組和定價為技術(shù)核心，能夠在控制不合理醫(yī)療費用、提高服務效率和醫(yī)療服務質(zhì)量等方面發(fā)揮積極作用。我國許多地區(qū)在新農(nóng)合制度建立初期就積極探索開展按病種付費改革。由于改革中還存在許多理論的和實踐的難題和障礙點，各地的改革目標、路徑等存在顯著差異，雖然一些研究對這些模式進行比較分析和評估，但鮮有研究針對性提出我國農(nóng)村地區(qū)推廣按病種付費適宜路徑，推動

2、按病種付費改革在我國農(nóng)村地區(qū)的順利實施。據(jù)此，本研究具有重要的理論和現(xiàn)實意義。
　　目的:基于現(xiàn)階段我國基本國情，探索新農(nóng)合按病種付費實現(xiàn)路徑，確保醫(yī)療保險基金的科學、合理和高效運用。
　　方法:本研究采取宏觀與微觀相結(jié)合、定性與定量相結(jié)合、歸納與演繹相結(jié)合的方法開展研究。資料收集方法包括：①文獻研究。通過中外文數(shù)據(jù)庫、相關(guān)部門網(wǎng)站，收集國內(nèi)外有關(guān)按病種付費相關(guān)文獻、政策文件、試點改革情況。②現(xiàn)場調(diào)查。了解陜西省鎮(zhèn)安縣和重慶

3、黔江區(qū)等地衛(wèi)生服務體系、新農(nóng)合發(fā)展概況，了解按病種付費制度制定和實施進展。③個人深度訪談和專題小組訪談。了解按病種付費支付方式在實施過程中的障礙、運行規(guī)律、利益分配和關(guān)鍵影響因素，針對按病種付費改革監(jiān)測評價指標體系的維度、指標設(shè)置等問題進行討論。資料分析方法包括：①個案研究。研究陜西省鎮(zhèn)安縣和重慶市黔江區(qū)新農(nóng)合按病種付費制度結(jié)構(gòu)模型；以廣西壯族自治區(qū)為例，探索按病種付費實現(xiàn)路徑。②系統(tǒng)研究法。運用委托—代理理論論證醫(yī)療保險管理和經(jīng)辦機構(gòu)

4、、醫(yī)療服務提供方、參合患者、政府等多個主體間行為關(guān)系。③焦點小組座談。深入了解新農(nóng)合按病種付費支付方式制定和實施過程存在的障礙點和需解決的關(guān)鍵問題、可能的解決辦法。④統(tǒng)計學方法。利用Excel、SPSS等統(tǒng)計軟件計算按病種付費病種的病例數(shù)、均次住院費用、新農(nóng)合實際補償比等重要統(tǒng)計變量，通過統(tǒng)計指標比較分析，為效果評價和制度設(shè)計提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。
　　結(jié)果:新農(nóng)合按病種付費制度關(guān)鍵策略：①病種全覆蓋策略——通過按病種定額付費、按病種限額

5、付費和例外病例三種方式和途徑實現(xiàn)病種全覆蓋的策略。②醫(yī)療機構(gòu)全覆蓋策略——通過分別測算不同醫(yī)療機構(gòu)支付價格和支付比例實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)全覆蓋的策略，并提高醫(yī)療服務市場競爭性。③通過科學的方法，充分考慮物價增長、醫(yī)療技術(shù)更新、新型農(nóng)村合作醫(yī)療方案的調(diào)整等多方面因素，在與醫(yī)院協(xié)商和討論基礎(chǔ)上，制定合理可操作的病種定額標準的策略。④通過按病種定額付費、按病種限額付費、總額預算等不同形式，實現(xiàn)醫(yī)保與醫(yī)療機構(gòu)之間費用風險分擔的策略。⑤基于制度的不完備性

6、和局限性，建立客觀完善的按病種付費制度運行監(jiān)測評價體系，包括監(jiān)測重心、監(jiān)測內(nèi)容、評價與反饋。⑥構(gòu)建按病種付費可持續(xù)發(fā)展的策略，按病種付費制度包含的病種分組和病種支付標準要與可使用的資源和技術(shù)支撐相互協(xié)調(diào)；按病種付費制度要保證新農(nóng)合基金安全，與新農(nóng)合門診統(tǒng)籌政策和重大疾病補償?shù)日呦嚆暯?；按病種付費制度要與醫(yī)院管理水平、自治程度相適應，滿足組織層面的可行。
　　結(jié)論:按病種付費制度結(jié)構(gòu)模型包括制度設(shè)計、制度實施、所需外部環(huán)境條件。制

7、度設(shè)計的核心是病種分組和病種定價；制度實施主要是規(guī)范管理和加強監(jiān)管。按病種付費制度流程：①根據(jù)目前醫(yī)改要求，統(tǒng)籌考慮各項制度、政策的銜接，合理切割新農(nóng)合基金（門診統(tǒng)籌、一般診療費、基本藥物制度、大病救助等）。②確定按病種付費的病種、費用水平及其結(jié)算辦法，據(jù)此與醫(yī)療機構(gòu)談判。③明確先決條件，確定實施方案，建立管理制度。④具體實施并同步開展運行和效果監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)問題并不斷完善制度。按病種付費制度實施所需外部條件：①政府的決策意愿是是按病種付費

8、實施的首要條件。②提高醫(yī)院醫(yī)療服務能力和水平，包括通過縣域范圍衛(wèi)生服務體系改革，增強醫(yī)院尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院能力建設(shè)，落實醫(yī)院院長負責制，完善醫(yī)院內(nèi)部成本核算的財務管理制度是按病種付費制度順利實施的重要環(huán)境構(gòu)成。③充分發(fā)揮醫(yī)療保險機構(gòu)的主動性，探索建立醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保機構(gòu)之間的談判機制，加強對按病種定額付費的監(jiān)管，建立獎懲制度，提高醫(yī)療保險機構(gòu)管理水平，是按病種付費制度實施所需外部條件的組成部分。后續(xù)研究方向：①完善衛(wèi)生信息系統(tǒng)；②實施臨床路

9、徑；③改變衛(wèi)生部門的角色和關(guān)系，提高服務提供者自治權(quán)。
　　創(chuàng)新:一是理論層面，構(gòu)建了新農(nóng)合按病種付費制度結(jié)構(gòu)模型，為各地制定并完善當?shù)匦罗r(nóng)合按病種付費制度提供指導和借鑒。二是制度設(shè)計層面，基于新農(nóng)合實踐背景，提煉出按病種付費制度關(guān)鍵策略，遵循疾病的臨床規(guī)律和疾病所具備的經(jīng)濟學費用分布特征，克服現(xiàn)實中存在的技術(shù)和管理障礙，通過劃分定額病種、限額病種和例外病例，實現(xiàn)了按病種付費的病種全覆蓋和醫(yī)療機構(gòu)全覆蓋。三是以引導醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生合

10、理的診療行為為目的，對新農(nóng)合按病種付費管理制度和監(jiān)測機制進行創(chuàng)新和完善，構(gòu)建監(jiān)測機制和監(jiān)測指標體系。
　　局限:一是理論研究的局限性。理論研究資料多來源于文獻資料，受可查找文獻資料的限制，缺乏中低收入國家背景，需要不斷補充完善。二是實證部分的局限性。本研究沒有對研究結(jié)論的實現(xiàn)路徑進行可行性檢驗，外因?qū)е聫V西地區(qū)沒有實踐按病種付費制度改革方案，實現(xiàn)路徑目前只停留在理論或者政策制定層面，路徑是否可行、效果如何等有待實踐檢驗。三是研究時