肝移植術(shù)后住院期間新發(fā)糖尿病患病情況及相關(guān)危險(xiǎn)因素分析.pdf

1、隨著器官移植技術(shù)的日臻完善、組織配型技術(shù)的改進(jìn)以及現(xiàn)代抗排異藥物的不斷發(fā)展，移植器官及受者的存活時(shí)間得到明顯延長(zhǎng)。各種影響患者長(zhǎng)期生存率的慢性并發(fā)癥如腎功能不全、高血壓、神經(jīng)系統(tǒng)病變等以及其他代謝性并發(fā)癥如糖尿病、肥胖、高血脂、骨質(zhì)疏松等逐漸受到大家關(guān)注，這些疾病的發(fā)生發(fā)展嚴(yán)重影響了移植物的功能、受者的長(zhǎng)期生存率及生活質(zhì)量。器官移植后糖尿病(PTDM)是移植術(shù)后較常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其定義為：移植術(shù)前無(wú)糖尿病病史，術(shù)后血糖升高達(dá)到糖尿病診

2、斷標(biāo)準(zhǔn)。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于PTDM患病率的報(bào)道不一，但總體來(lái)說(shuō)，患病率較高。作為術(shù)后的慢性并發(fā)癥，PTDM對(duì)移植肝、受者的長(zhǎng)期生存質(zhì)量乃至生命構(gòu)成了嚴(yán)重威脅。因此，研究肝移植術(shù)后糖尿病的患病情況和臨床特點(diǎn)，尋找危險(xiǎn)因素，及早對(duì)高危人群進(jìn)行臨床干預(yù)，顯得尤為重要和迫切。目前國(guó)內(nèi)關(guān)于PTDM的報(bào)道尚不多，關(guān)于PTDM的患病率及危險(xiǎn)因素的分析國(guó)內(nèi)外尚無(wú)一致結(jié)論。據(jù)各種文獻(xiàn)報(bào)道，與PTDM發(fā)生有關(guān)的臨床危險(xiǎn)因素可能包括年齡、性別、糖尿病家族史、丙型

3、肝炎病毒(HCV)感染、術(shù)前血糖異常、鈣神經(jīng)素抑制劑如環(huán)胞素(CsA)、他克莫司(FK506)以及激素的使用等。
　　 目的：了解肝臟移植術(shù)后患者住院期間新發(fā)糖尿病的患病情況，以及篩選相關(guān)危險(xiǎn)因素。
　　 方法：⑴研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：收集從2000年4月至2009年于廣州中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院移植中心行肝臟移植手術(shù)患者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：包括血糖資料不完整，既往有糖尿病病史，多器官移植，肝腎聯(lián)合移植或二次移植，術(shù)前使用糖皮質(zhì)激素的

4、患者。⑵收集患者移植手術(shù)前后下列相關(guān)臨床指標(biāo)，包括：患者性別、移植術(shù)時(shí)年齡、移植術(shù)前體質(zhì)指數(shù)(BMI)、術(shù)前肝臟基礎(chǔ)疾病、術(shù)前谷丙/谷草轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素、肌酐等、各種肝炎病毒標(biāo)志物(HBeAg、HAV-Ab、HCV-Ab、HDV-Ab等)、術(shù)前空腹或隨機(jī)血糖、血脂水平(總膽固醇、甘油三脂等)、術(shù)中出血量、腹水量、供肝熱缺血時(shí)間、無(wú)肝期及冷缺血時(shí)間、術(shù)后免疫抑制方案[包括激素使用方式、累積劑量，抗白介素2受體單克隆抗體(IL-2Rab)使用

5、與否，CsA、FK506、驍悉(MMF)、硫唑嘌呤(Aza)等的使用種類等]、術(shù)后空腹或隨機(jī)血糖水平、術(shù)后胰島素使用情況、移植后急性排斥反應(yīng)、預(yù)后(死亡有無(wú))等。根據(jù)患者術(shù)后是否發(fā)生糖尿病分為PTDM組及非PTDM(non-PTDM)組，對(duì)上述住院期間多個(gè)相關(guān)因素進(jìn)行兩組間單因素比較及多因素回歸分析。⑶計(jì)量資料符合正態(tài)分布者均用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)(兩組比較)或方差分析(多組比較)；偏態(tài)分布計(jì)量資料用中位數(shù)(四分位間距)表示

6、，比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，比較采用卡方檢驗(yàn)；采用logistic回歸分析篩選獨(dú)立危險(xiǎn)因素，P≤0.05時(shí)認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各統(tǒng)計(jì)分析均在SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件中進(jìn)行。
　　 結(jié)果：①基本資料特點(diǎn)：共收集病例587例，其中男性503例，女性84例，剔除肝腎聯(lián)合移植(5例)、二次移植(19例)、多器官移植(2例)、術(shù)前糖尿病病史(既往有糖尿病病史或空腹血糖FPG≥7.0mmol/L)(78例)及手術(shù)前后血

7、糖統(tǒng)計(jì)資料缺失(112例)病例后，共371例病例納入研究。其中男性314例，女性57例，男女性別比為5.5∶1；年齡：47.64±10.78歲(5，75)：住院時(shí)間：47(2，367)天。371例患者肝移植術(shù)前肝臟基礎(chǔ)疾病主要為原發(fā)性肝癌伴肝硬化，其次為單純?cè)l(fā)性肝癌、肝炎后肝硬化等。②患病率統(tǒng)計(jì)：本研究發(fā)現(xiàn)在新的指南下肝移植術(shù)后新發(fā)糖尿病186例，患病率為50.1％，空腹血糖受損16例，患病率為4.3％，糖代謝異常共計(jì)202例，患病率

8、為54.4％。③年齡與肝移植術(shù)后糖代謝異常的關(guān)系：隨著行肝移植術(shù)患者年齡的增加，患者PTDM患病率亦逐漸增加(P＜0.001)。④患者總體死亡率統(tǒng)計(jì)以及PTDM組、non-PTDM組間死亡率比較：371例患者，住院期間總死亡人數(shù)達(dá)38例，總死亡率達(dá)10.24％，比較肝移植后發(fā)生與不發(fā)生移植后糖尿病的患者住院期間死亡率的差異，結(jié)果顯示：PTDM組死亡率為18.28％(34/186)，而NON-PTDM組死亡率為2.16％，經(jīng)兩者比較，差異

9、有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。⑤371例肝移植患者，IL-2Rab使用者共161例，其中發(fā)生急性排斥反應(yīng)者為24例，比例為14.91％，未使用IL-2Rab者210例，發(fā)生急性排斥反應(yīng)者49例，比例為23.33％，兩者經(jīng)卡方檢驗(yàn)，按α=0.05檢驗(yàn)水準(zhǔn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.043)。⑥PTDM危險(xiǎn)因素分析。單因素分析：患者臨床相關(guān)指標(biāo)對(duì)術(shù)后肝移植糖尿病發(fā)病的影響，結(jié)果顯示：患者年齡(P＜0.001)、術(shù)前空腹血糖受損(P＜0.0

10、01)、術(shù)前高膽紅素血癥[總膽紅素(P=0.006)，直接膽紅素(P=0.002)，間接膽紅素(P=0.045)]、術(shù)中出血量(P=0.049)、激素使用方式(P=0.001)、甲強(qiáng)龍累積使用劑量(P＜0.001)以及術(shù)后發(fā)生急性排斥反應(yīng)(P＜0.001)可能為PTDM的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。多因素分析：經(jīng)logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)年齡≥45歲(P＜0.001)、術(shù)前IFG(P=0.009)、術(shù)前高直接膽紅素(DBIL)血癥(P=0.005)

11、、MP長(zhǎng)期使用(緩慢減量)(P=0.001)、急性排斥反應(yīng)發(fā)生(P＜0.001)為PTDM患病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
　　 結(jié)論：⑴肝移植住院期間PTDM患病率高，達(dá)到50.1％，明顯高于普通人群；⑵隨著年齡的增長(zhǎng)，肝移植后糖尿病的患病率逐漸增加；⑶PTDM組與非PTDM組比較，住院期間死亡率明顯增加；⑷抗IL-2R單抗的使用可以減少住院期間急性排斥反應(yīng)的發(fā)生率；⑸年齡≥45歲，術(shù)前空腹血糖受損，術(shù)前血清高直接膽紅素血癥，激素逐漸減量