體外循環(huán)持續(xù)肺動(dòng)脈灌注含川芎嗪氧合血對肺保護(hù)作用的臨床研究.pdf

1、體外循環(huán)（CPB）是心內(nèi)直視手術(shù)的必要技術(shù)之一，但CPB可造成機(jī)體多臟器損傷，其中肺損傷是CPB術(shù)后最常見的并發(fā)癥，心內(nèi)直視手術(shù)致急性呼吸功能不全的發(fā)生率高達(dá)15～30％。本研究從臨床著手，探討在CPB術(shù)中肺動(dòng)脈持續(xù)灌注氧合血和中藥川芎嗪對肺保護(hù)的作用。 目的：建立CPB期間通過肺動(dòng)脈持續(xù)灌注氧合血進(jìn)行肺保護(hù)的手術(shù)方法和體外循環(huán)灌注技術(shù)平臺(tái)，觀察肺動(dòng)脈持續(xù)灌注氧合血加機(jī)械通氣及肺動(dòng)脈持續(xù)灌注氧合血內(nèi)加入中草藥川芎嗪和機(jī)械通氣對C

2、PB中肺損傷的保護(hù)作用，進(jìn)一步探討CPB圍術(shù)期干預(yù)性治療措施—中藥川芎嗪治療的作用機(jī)制。 方法：選擇45例擇期行瓣膜置換術(shù)病人采用臨床對照研究，隨機(jī)分成三組：對照組常規(guī)阻斷主動(dòng)脈加機(jī)械通氣，灌注組肺動(dòng)脈持續(xù)灌注氧合血加機(jī)械通氣，給藥組肺動(dòng)脈持續(xù)灌注含川芎嗪（5mg/kg）的氧合血加用機(jī)械通氣，每組各15例。建立生命體征監(jiān)測系統(tǒng)，常規(guī)靜脈及吸入復(fù)合麻醉，采用單腔氣管插管，接呼吸機(jī)控制呼吸。三組病人均采用常規(guī)CPB，灌注組和加藥組在

3、CPB中同時(shí)從肺動(dòng)脈根部持續(xù)灌注氧合血，其溫度為28℃～32℃，灌注流速15ml·kg-1·min-1，肺動(dòng)脈灌注壓維持10～20mmHg，通過肺動(dòng)脈灌注系統(tǒng)接Y型管監(jiān)測肺動(dòng)脈灌注壓，由體外循環(huán)泵調(diào)節(jié)、控制灌注流量及壓力。加藥組氧合血中加入鹽酸川芎嗪注射液，劑量為5mg/kg，直到CPB開放主動(dòng)脈結(jié)束。3組病人CPB阻斷腔靜脈之前及開放腔靜脈之后麻醉機(jī)管理：潮氣量（VT）10 ml/kg，呼吸機(jī)頻率（RR）12次/min，吸入氧濃度（F

4、iO2）100％，呼氣末正壓（PEEP）5cmH20，吸呼比（I∶E）1∶2；CPB阻斷腔靜脈期間維持機(jī)械通氣：VT5ml/kg，RR12次/min，F(xiàn)iO2100％，PEEP 5cmH2O，I∶E 1∶2；回ICU后呼吸機(jī)管理：VT10ml/kg，RR12次/min，F(xiàn)iO250％，PEEP5cmH2O，I∶E 1∶2。分別在麻醉后、回ICU30min和拔除氣管插管前采橈動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治?，并?jì)算呼吸指數(shù)（RI）評估肺換氣功能。分別在

5、麻醉后、開放主動(dòng)脈1h、回ICU0、6、12、24 h取橈動(dòng)脈血，采用雙抗體夾心法酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA法）測定腫瘤壞死因子（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）、白細(xì)胞介素-10（IL-10）、丙二醛（MDA）、脂質(zhì)過氧化物（LPO）、可溶性P-選擇素（sP-selectin）、可溶性細(xì)胞間粘附分子-1（sICAM-1）的表達(dá)。征得患者本人及家屬同意，于CPB停機(jī)后30min取1.0cm×1.0c

6、m×1.0cm右下肺組織。切片免疫組化檢查，顯微鏡下觀察金屬蛋白酶（MMP-2、MMP-9）在肺血管內(nèi)皮細(xì)胞的表達(dá)。以出現(xiàn)棕黃色為陽性，陽性反應(yīng)的強(qiáng)弱由細(xì)胞黃染的數(shù)量，分別計(jì)數(shù)為+（0～25％）、++（25％～50％）、+++（＞50％），依次表示染色弱陽性、陽性和強(qiáng)陽性。光鏡及透射電鏡觀察肺組織超微結(jié)構(gòu)變化。 結(jié)果：（1）45例患者術(shù)中及術(shù)后經(jīng)過順利，均痊愈出院。（2）①三組RI較麻醉后明顯增加（P＜0.05），且加藥組RI值

7、在回ICU 30min和拔除氣管插管前均低于對照組和灌注組（P＜0.05）。②開放主動(dòng)脈后，加藥組和灌注組血漿中TNF-α、IL-6、IL-8水平明顯低于對照組（P＜0.05），以回ICU6h、12h差異最為顯著，加藥組優(yōu)于灌注組；加藥組和灌注組血漿中IL-10水平高于對照組，加藥組優(yōu)于灌注組；MDA、LPO水平灌注組和加藥組均較對照組低（P＜0.05）；回ICU 6h、12h、24h，加藥組sP-selectin、sICAM-1的表達(dá)

8、較對照組和灌注組低（P＜0.05）。③肺組織冰凍切片免疫組化檢查，顯微鏡下觀察MMP-2、MMP-9的表達(dá)，灌注組和對照組明顯強(qiáng)于加藥組。④光鏡下見對照組肺泡間質(zhì)水腫，肺泡內(nèi)大量中性粒細(xì)胞滲出，灌注組肺泡毛細(xì)血管輕度充血，肺間質(zhì)淋巴細(xì)胞浸潤，加藥組基本保留了正常的肺組織結(jié)構(gòu)。透射電鏡觀察可見對照組滲出多，板層小體擴(kuò)張，濾過膜增厚，Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞脫落，局部肺不張，灌注組Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞絨毛減少，肺泡腔輕度充血，加藥組變化輕微。（3）CP

9、B期間肺動(dòng)脈持續(xù)灌注氧合血以及肺動(dòng)脈持續(xù)灌注氧合血內(nèi)加入中草藥川芎嗪可抑制中性粒細(xì)胞在肺內(nèi)的聚集，抑制TNF-α和IL-6、IL-8的釋放，減少M(fèi)DA、LPO的產(chǎn)生，降低了sP-selectin、sICAM-1的表達(dá)，均以加藥組血漿中水平最低；促進(jìn)IL-10的生成，以加藥組血漿中水平最高。 結(jié)論：在CPB過程中持續(xù)肺動(dòng)脈灌注氧合血不但可有效減低肺內(nèi)溫度，減少肺組織內(nèi)ATP的消耗，明顯糾正了CPB期間肺臟的缺血缺氧狀況，改善了缺血