肢體缺血預(yù)處理對(duì)體外循環(huán)肺保護(hù)作用的臨床研究.pdf

1、背景:1986年Murry等首次提出了缺血預(yù)處理(ischemic preconditioning,IP)的概念,即心肌遭受反復(fù)短暫缺血后可以在后續(xù)長(zhǎng)期缺血中得到保護(hù),缺血損傷減輕。盡管上述方法能產(chǎn)生較強(qiáng)的保護(hù)效應(yīng),但由于其本身是創(chuàng)傷性,又具有多種潛在危險(xiǎn)性,許多學(xué)者試圖找到一種對(duì)機(jī)體損傷小,又能為人們接受的IP方法,將成為IP臨床應(yīng)用的突破點(diǎn)。有報(bào)道非創(chuàng)傷性肢體缺血預(yù)處理(limbischemic preconditioning LI

2、P)可起到與經(jīng)典IP同等強(qiáng)度的預(yù)處理效應(yīng),認(rèn)為其保護(hù)作用是通過(guò)刺激交感—腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)輕度興奮,兒茶酚胺釋放增加,兒茶酚胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)的釋放和腎上腺素受體的興奮可誘導(dǎo)預(yù)處理效應(yīng)。也有諸多實(shí)驗(yàn)室在離體器官或細(xì)胞水平進(jìn)行預(yù)處理后同樣可以產(chǎn)生細(xì)胞保護(hù)效應(yīng)。體外循環(huán)(cardiac pulmonary bypass CPB)所致的全身炎癥反應(yīng)和肺缺血再灌注損傷是體外循環(huán)肺損傷的主要發(fā)病機(jī)制,肢體缺血預(yù)處理技術(shù)簡(jiǎn)單、方便,更具無(wú)創(chuàng)性,但對(duì)成年病人體

3、外循環(huán)后肺再灌注損傷是否有保護(hù)作用,迄今未見(jiàn)報(bào)道。為此我們?cè)O(shè)計(jì)了此臨床實(shí)驗(yàn),旨在為L(zhǎng)IP提供重要的理論基礎(chǔ)和實(shí)驗(yàn)依據(jù),為臨床應(yīng)用拓開(kāi)新的思路。
　　 目的:臨床實(shí)驗(yàn)觀察無(wú)創(chuàng)性肢體缺血預(yù)處理對(duì)體外循環(huán)肺損傷能否產(chǎn)生減輕作用,為臨床減輕肺臟損傷探索一條新的途徑,并初步探討LIP的保護(hù)機(jī)制。
　　 方法：
　　 1.選擇本院2008年4月至8月在CPB下首次行心臟瓣膜置換術(shù),年齡45～65Y的病人共30例(男性14例,

4、女性16例),按單盲法隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組即肢體缺血預(yù)處理組(L組)和對(duì)照組(C組)2組,每組各15例。
　　 2.患者入室后常規(guī)ECG、BP、HR、SP02監(jiān)測(cè),行橈動(dòng)脈及頸內(nèi)靜脈穿刺,以監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓(AP)和中心靜脈壓(CVP)。常規(guī)麻醉后在體外循環(huán)下行心臟瓣膜置換術(shù),L組于麻醉誘導(dǎo)插管后CPB轉(zhuǎn)機(jī)前選擇右上肢用自動(dòng)充氣套囊,充氣200mmHg,缺血5min后再灌注5min,循環(huán)3次;C組則未予缺血處理。分別于麻醉誘導(dǎo)前(T1

5、)、主動(dòng)脈開(kāi)放后30min(T2)、2h(T3)、6h(T4)、24h(T5),取橈動(dòng)脈血行血?dú)夥治?記錄P02及PC02,Fi02,以計(jì)算肺泡—?jiǎng)用}血氧分壓差[P(A-aD02)]以及呼吸指數(shù)(RI),并留取血清測(cè)定血可溶性細(xì)胞間粘附分子-1(Cell location of intercellular adhesionmolecule-1,sICAM-1)、內(nèi)皮素-1(Endothelin-1,ET-1)、丙二醛(Malondial

6、dihyde,MDA)和一氧化氮(Nitric oxide,NO)濃度,同時(shí)記錄CPB時(shí)間和主動(dòng)脈阻斷時(shí)間。
　　 結(jié)果：
　　 1.兩組病人在單雙瓣所占比例、年齡、體重、CPB時(shí)間以及主動(dòng)脈阻斷時(shí)間上均無(wú)顯著性差異(P＞0.05),兩組病人均安全度過(guò)圍術(shù)期,術(shù)后隨訪沒(méi)有出現(xiàn)肢體痛,運(yùn)動(dòng)感覺(jué)障礙等,均順利出院。
　　 2.P(A-aD02)變化:①組內(nèi)比較:兩組病人術(shù)前差異無(wú)顯著性(P＞0.05),CPB后顯著升

7、高,兩組于2h達(dá)到高峰,隨后逐漸回落;且CPB后各時(shí)點(diǎn)P(A-aD02)均顯著高于術(shù)前(P＜0.01);②組間比較:L組于T2、T3、時(shí)段均明顯低于C組(P＜0.05);T4、T5雖有降低但組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。
　　 3.RI的變化:①組內(nèi)比較:兩組間術(shù)前差異無(wú)顯著性(P＞0.05),T2雖有一定程度升高,但在統(tǒng)計(jì)學(xué)上尚無(wú)顯著性差異(P＞0.05),C組峰值出現(xiàn)在T3,T4、T5時(shí)段有所回落,但均高于術(shù)前(P＜0.

8、01);②組間比較:L組峰值在T4,T3、T4時(shí)段L組RI明顯于低于C組(P＜0.01或P＜0.05);
　　 4.血sICAM-1濃度的變化:①組內(nèi)比較:兩組患者血漿sICAM-1濃度于術(shù)前在統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)顯著性差異(P＞0.05),CPB后的30min、2h、6h、24h血漿sICAM-1濃度都有一定程度的升高;C組T2、T3明顯高于術(shù)前(P＜0.05),T4、T5時(shí)段差異無(wú)顯著性;②組間比較:L組升高幅度明顯低于C組(P＜0.

9、05),2h時(shí)段組內(nèi)差異有顯著性(P＜0.05)其余時(shí)段組內(nèi)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);兩組間比較在T2、T3有顯著差異(P＜0.05)。
　　 5.血ET-1濃度的變化:①組內(nèi)比較:兩組患者術(shù)前在統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)顯著性差異(P＞0.05),T2、T3、T4和T5時(shí)段血漿ET-1濃度都明顯升高(P＜0.01或P＜0.05);②組間比較:組間在T2、T3、T4時(shí)段L組血ET-1濃度明顯低于C組(P＜0.05),但T5時(shí)段在統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)

10、顯著性差異(P＞0.05)。
　　 6.血MDA濃度的變化:①組內(nèi)比較:兩組患者T1時(shí)段在統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)顯著性差異(P＞0.05),CPB后的T2、T3、T4、T5時(shí)段均有一定程度的升高,且與T1比較在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著性差異(P＜0.05或P＜0.01);②組間比較:組間在T2、T3時(shí)段L組濃度明顯低于C組(P＜0.05),T4、T5時(shí)段兩組間在統(tǒng)計(jì)學(xué)上已無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。
　　 7.血NO濃度的變化:①組內(nèi)比較:

11、兩組患者于T1在統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)顯著性差異(P＞0.05),T2、T3、T4、T5時(shí)段血漿NO濃度都有明顯的下降(P＜0.05),于T3時(shí)段達(dá)到最低谷;②組間比較:L組下降幅度在T2、T3、T4明顯小于C組(P＜0.05),且最低谷在T4,T5時(shí)段兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。
　　 結(jié)論：
　　 1.CPB后不同時(shí)間的各項(xiàng)肺功能指標(biāo)反映了肺所遭受的缺血—再灌注損傷,包括肺換氣和氧合功能損害。
　　 2.CPB后