超聲引導(dǎo)下射頻消融肝蒂毀損在精準(zhǔn)肝切除中的應(yīng)用研究.pdf

1、一、背景與目的
　　基于現(xiàn)代綜合醫(yī)學(xué)模式倡導(dǎo)的全新肝臟外科理念和技術(shù)體系，為進(jìn)一步實現(xiàn)徹底去除病灶、最大肝臟保護(hù)和最小創(chuàng)傷侵襲三者的統(tǒng)一，董家鴻教授提出了精準(zhǔn)肝切除這一新的肝臟外科理念。然而，如何精確判定擬切除門脈流域的邊界是實施精準(zhǔn)肝切除的關(guān)鍵。目前臨床上最廣為應(yīng)用的方法是Makuuchi提出的美蘭染色法，然而這一方法需要對毫米級肝段或亞肝段血管進(jìn)行精確穿刺，對穿刺技術(shù)要求極高。亦有學(xué)者應(yīng)用分離肝實質(zhì)探尋肝段或亞肝段血管并進(jìn)行結(jié)

2、扎，從而確定出肝段或亞肝段的缺血區(qū)域，但這一方法會進(jìn)一步增加手術(shù)出血量及手術(shù)時間。最近，Navarra等人提出了通過超聲引導(dǎo)下射頻消融對目標(biāo)肝段的肝蒂進(jìn)行熱毀損從而來確定擬切除門脈流域的缺血邊界。相較于前述兩種方法，該方法具有三大優(yōu)勢：1)穿刺技術(shù)簡便；2)不增加手術(shù)出血量及手術(shù)時間；3)由于在切除前即對肝段供應(yīng)血管進(jìn)行熱毀損，從而避免術(shù)中腫瘤細(xì)胞經(jīng)門脈系統(tǒng)擴(kuò)散，理論上更符合腫瘤學(xué)治療原則。然而，由于射頻消融可能會直接導(dǎo)致鄰近肝段肝蒂組

3、織不可逆的熱損傷，因此目前對該項技術(shù)的臨床推廣應(yīng)用仍存有爭議。本試驗通過進(jìn)一步改進(jìn)該項技術(shù)方法并建立活體小型豬精準(zhǔn)肝切除模型來評估該項技術(shù)在精準(zhǔn)肝切除中應(yīng)用的可行性及可重復(fù)性，同時探索操作難點(diǎn)并總結(jié)經(jīng)驗。
　　二、材料方法
　　1.動物分組及模型建立：選取健康的廣西巴馬小型豬12頭，體重25－35Kg，隨機(jī)分為兩組：A組:肝蒂射頻消融同時未阻斷肝動脈組；B組:肝蒂射頻消融同時阻斷肝動脈組。實驗動物全身麻醉氣管插管后連接呼吸機(jī)

4、,頸動脈插管監(jiān)測心率、血壓變化，頸靜脈插管建立輸液通道。根據(jù)CourtF.G.等人報道的豬肝的肝段解剖特征，對每頭試驗動物均進(jìn)行肝Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ段切除。具體手術(shù)步驟如下：1).試驗動物采用平臥位，右肋緣下J形切口逐層切開止血入腹；2).為避免射頻消融導(dǎo)致膽囊損傷，常規(guī)切除膽囊；3).術(shù)中超聲探查肝臟，仔細(xì)辨別供應(yīng)肝Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ段門靜脈；4).超聲引導(dǎo)下緊貼肝段血管插入冷循環(huán)電級，連接射頻消融系統(tǒng)進(jìn)行肝蒂毀損,電級插入部位距肝蒂分叉處的垂直距離

5、至少為2cm，避免損傷鄰近肝段供應(yīng)血管。當(dāng)擬切除肝段出現(xiàn)缺血邊界，立即停止射頻消融并記錄射頻消融時間；5).根據(jù)缺血邊界采用鉗夾法離斷肝實質(zhì)，完整切除肝Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ段。對于B組試驗動物，我們開腹后分離肝門部結(jié)構(gòu)，游離出肝動脈，在射頻消融的過程中阻斷肝動脈，當(dāng)擬切除肝段出現(xiàn)缺血邊界停止射頻消融后，我們即解除肝動脈阻斷。其余手術(shù)過程同A組。
　　2.觀察指標(biāo)：1).動物術(shù)中情況：術(shù)中持續(xù)監(jiān)測動物血壓、心率，評估出血量，記錄射頻消融時間。

6、2)動物術(shù)后存活情況：所以動物均精心飼養(yǎng)14d，存活>14d視為長期存活。術(shù)后14d所有存活動物均在全麻下行剖腹探查術(shù)，探查是否存在手術(shù)并發(fā)癥(如膽瘺、腹水、腹腔膿腫、腹腔出血等)。3).動物肝功能變化：于術(shù)前、術(shù)后1d、術(shù)后14d不同時相點(diǎn)采取靜脈血標(biāo)本測定丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、γ-谷氨?；D(zhuǎn)移酶(GGT)、堿性磷酸酶(ALP)、白蛋白(ALB)、總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)。4).

7、術(shù)中超聲檢測指標(biāo)：術(shù)中探查肝臟，超聲下測量各肝段門脈直徑；于射頻前、射頻后不同時相點(diǎn)通過術(shù)中超聲測定切除肝段(Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ段)肝蒂門脈及動脈的血流速度；于射頻前、射頻后、術(shù)后14d測定保留肝段(Ⅱ、Ⅳ、Ⅶ、Ⅷ段)肝蒂門脈及動脈的血流速度；射頻消融后超聲下測定低回聲區(qū)直徑范圍。5)病理情況：對切除肝段及術(shù)后14d切取保留肝段的肝組織均垂直于肝蒂血管長軸方向進(jìn)行連續(xù)切片取材，每塊組織厚度為0.5cm，所有組織進(jìn)行HE染色，光鏡下連續(xù)觀察肝段膽

8、管、門脈以及動脈的損傷情況
　　3.統(tǒng)計學(xué)處理：計量資料以平均值±SD表示，采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行單因素方差分析、獨(dú)立樣本t檢驗統(tǒng)計。以P<0.05為統(tǒng)計學(xué)差異。
　　三、結(jié)果
　　1.可行性分析：在超聲引導(dǎo)下，冷循環(huán)電級均成功精確的穿刺到目標(biāo)部位。本試驗共選取了36個肝段肝蒂進(jìn)行射頻消融毀損，其中A組15個肝段缺血范圍明顯，3個肝段(1ofⅢ段，2ofⅤ段)缺血范圍不明顯，B組所有肝段缺血范圍明顯，效果明

9、顯好于A組(P<0.05)。所有肝蒂進(jìn)行射頻消融的時間為124.0±36.2S，其中A組射頻消融時間為133.0±34.7S，B組射頻消融時間為117±36.6S，兩組間比較無明顯差異（P>0.05)。
　　2.動物手術(shù)、術(shù)后恢復(fù)及肝功能變化情況：所有動物手術(shù)過程順利，術(shù)中無死亡。兩組動物術(shù)后均健康存活14天，存活率100％。術(shù)后14天進(jìn)行剖腹探查手術(shù)，腹腔探查未發(fā)現(xiàn)膽瘺、腹水、腹腔膿腫、腹腔出血等手術(shù)并發(fā)癥。兩組動物術(shù)后1dAL

10、T、AST、TBIL、DBIL水平顯著升高，至術(shù)后14d血清學(xué)指標(biāo)均恢復(fù)正常。
　　3.術(shù)中超聲檢測指標(biāo)：1)超聲下測量各肝段門脈分支的平均直徑為2.48±0.59mm；單因素方差分析組間比較無顯著性差異（P>0.05）。2）射頻消融后所有目標(biāo)肝段門靜脈的血流速度為0cm/s，動脈的血流速度較射頻前顯著降低（P<0.05），但大部分動脈于射頻后仍可檢測到血流存在。所有保留肝段的門脈及動脈于射頻前、射頻后、術(shù)后14d檢測的血流速度無

11、顯著變化（P>0.05）。
　　4.病理情況：對切除肝段標(biāo)本連續(xù)切片取材HE染色后顯微鏡連續(xù)觀察顯示肝段門靜脈的平均毀損長度為1.67±0.43cm，其中A組為1.64±0.38cm，B組為1.69±0.49cm，兩組間無顯著差異（P>0.05)。肝段動脈的平均毀損長度為1.33±0.40cm，其中A組為1.25±0.35cm，B組為1.42±0.43cm，兩組間無顯著差異（P>0.05)。肝段膽管的平均毀損長度為1.65±0.3

12、5cm，其中A組為1.67±0.34cm，B組為1.64±0.38cm，兩組間無顯著差異（P>0.05)。對于術(shù)后14天切除保留肝段標(biāo)本，通過HE染色后顯微鏡連續(xù)觀察發(fā)現(xiàn)其門脈、動脈及膽管組織均正常，未見損傷。進(jìn)一步觀察肝組織見肝細(xì)胞無濁腫，肝小葉結(jié)構(gòu)完整，肝組織形態(tài)結(jié)構(gòu)正常。
　　四、結(jié)論
　　1.本試驗結(jié)合CourtF.G.報道的豬肝分段及脈管供應(yīng)特征，對活體豬肝進(jìn)行了詳細(xì)的超聲探查，明確了豬肝各肝段供應(yīng)血管的超聲影像特

13、征，并選取了肝Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ段肝蒂進(jìn)行射頻消融毀損，成功建立了超聲引導(dǎo)下肝蒂射頻消融肝段切除的動物模型。通過術(shù)中持續(xù)監(jiān)測動物的平均動脈壓及心率，統(tǒng)計手術(shù)出血量及手術(shù)時間，術(shù)后對動物存活狀況的觀察以及檢測肝功能各項指標(biāo)，結(jié)果證實了該肝段切除模型具有操作性強(qiáng)、安全性好、穩(wěn)定性好、重復(fù)性高的優(yōu)點(diǎn)。
　　2.通過對比兩組動物肝蒂毀損后肝段缺血邊界的顯示情況，結(jié)果顯示在肝蒂射頻消融的同時行肝動脈暫時阻斷可以明顯提高肝段顯色的效果，同時亦能保障手

14、術(shù)的安全性。
　　3.為了可以通過術(shù)中超聲定位對靶目標(biāo)進(jìn)行精準(zhǔn)的穿刺，同時考慮到本技術(shù)方法需要對肝蒂血管進(jìn)行毀損，本試驗選用冷循環(huán)電極。實驗中為充分利用射頻消融能量，達(dá)到最理想的毀損的模式，我們緊貼目標(biāo)肝蒂插入冷循環(huán)電級進(jìn)行射頻消融。結(jié)果證實穿刺成功率為100%，操作簡單，對穿刺技術(shù)要求較低。通過連續(xù)切片取材觀察毀損肝蒂血管以及膽管病理變化情況，我們認(rèn)為為避免損傷鄰近重要結(jié)構(gòu)電極插入部位應(yīng)距肝蒂分叉處的垂直距離至少為1.5cm。<