誘發(fā)等電位腦電圖的七氟烷最低肺泡有效濃度及其臨床價(jià)值.pdf

1、最低肺泡有效濃度（Minimalalveolar concentration，MAC）是評(píng)價(jià)吸入麻醉藥物效能的重要指標(biāo)。由其衍生出一系列相關(guān)參數(shù)，包括抑制對(duì)言語命令反應(yīng)的MACawake和抑制切皮時(shí)血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)的MACBAR等等。作為常用的揮發(fā)性麻醉藥物之一，七氟烷的這些參數(shù)此前已經(jīng)有許多研究，但目前尚無關(guān)于七氟烷濃度和腦電活動(dòng)之間的關(guān)系的報(bào)道。
　　深度麻醉下腦電活動(dòng)會(huì)進(jìn)入抑制狀態(tài)，期間高電壓活動(dòng)（爆發(fā)）和平坦腦電狀態(tài)（抑制）

2、交替。隨著麻醉加深，平坦腦電狀態(tài)所占時(shí)間逐步延長(zhǎng)，最終進(jìn)入持續(xù)平坦，即等電位腦電狀態(tài)。早期研究顯示，在顱腦或心臟手術(shù)中，為保護(hù)腦部避免缺血缺氧風(fēng)險(xiǎn)，曾特意使用大劑量麻醉藥物誘發(fā)等電位或爆發(fā)抑制腦電活動(dòng)。但近來也有研究顯示，無論是心臟還是非心臟手術(shù)中，過低的腦電麻醉深度指數(shù)可能與不良預(yù)后相關(guān)。因此，探索吸入麻醉藥物濃度和異常腦電活動(dòng)（爆發(fā)抑制或等電位腦電活動(dòng)）之間的關(guān)系，可以幫助麻醉醫(yī)師在高危（高齡、低ASA評(píng)分等）患者中避免不必要的深麻

3、醉，同時(shí)在缺血風(fēng)險(xiǎn)下迅速對(duì)腦電活動(dòng)進(jìn)行暫時(shí)性抑制而達(dá)到腦保護(hù)的作用。因此本研究將測(cè)定七氟烷在中年人群誘發(fā)等電位或爆發(fā)抑制腦電活動(dòng)的最低肺泡有效濃度。
　　大部分吸入麻醉藥物主要通過增強(qiáng)γ-氨基丁酸（GABA）的活性，增加額部劑量依賴性的慢波活動(dòng)，起到鎮(zhèn)靜作用。但氧化亞氮是一個(gè)例外，作為N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體的拮抗劑，氧化亞氮在增強(qiáng)高頻腦電活動(dòng)的同時(shí)，還抑制額部慢波活動(dòng)。因此通過一個(gè)前瞻性隨機(jī)雙盲平行組的序貫臨床試驗(yàn)

4、，我們將探索氧化亞氮對(duì)七氟烷誘發(fā)等電位腦電活動(dòng)的最低肺泡有效濃度的影響。
　　既往研究表明丙泊酚誘發(fā)腦電圖出現(xiàn)爆發(fā)抑制，可能在缺血缺氧風(fēng)險(xiǎn)提供腦保護(hù)作用。但七氟烷作為主流吸入麻醉藥，其誘發(fā)的爆發(fā)抑制和等電位腦電活動(dòng)是否有與丙泊酚類似的腦保護(hù)作用未見報(bào)道。本研究探討七氟烷麻醉期間發(fā)生的爆發(fā)抑制或等電位腦電活動(dòng)對(duì)腦氧代謝的影響，并進(jìn)一步研究對(duì)神經(jīng)損傷的血清學(xué)指標(biāo)和術(shù)后認(rèn)知功能行為學(xué)的影響，為臨床提供參考。
　　研究方法和結(jié)果

5、r>　　1.誘發(fā)等電位腦電圖的七氟烷最低肺泡有效濃度
　　方法：納入了31例中年患者，其中30人最終完成試驗(yàn)方案。全身麻醉采用七氟烷吸入誘導(dǎo)和維持，維持期每例患者接受的呼氣末七氟烷濃度按照序貫法決定：初始濃度1.7％，如果前一個(gè)患者出現(xiàn)等電位腦電活動(dòng)，則后一個(gè)患者呼氣末七氟烷濃度下降0.2％，反之如果前一個(gè)患者沒有出現(xiàn)等電位腦電活動(dòng)，則后一個(gè)患者呼氣末七氟烷濃度上升0.2％。切皮前等待至少30min，以保證七氟烷在體內(nèi)分布平衡。監(jiān)

6、護(hù)儀上爆發(fā)抑制率100％并持續(xù)超過1min定義為等電位腦電狀態(tài)。同時(shí)記錄在該腦電活動(dòng)狀態(tài)下維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定需要的血管活性藥物，和對(duì)切皮刺激產(chǎn)生的血壓心率變化。
　　結(jié)果：中年患者中七氟烷誘導(dǎo)等電位腦電活動(dòng)的MACie為3.5％(95％可信區(qū)間3.4-3.7％)。與未出現(xiàn)等電位腦電活動(dòng)患者相比，出現(xiàn)等電位腦電活動(dòng)的患者需要更多去氧腎上腺素注射才能維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（7/20vs.10/10，P=0.001），但同時(shí)切皮刺激后較少出

7、現(xiàn)血壓心率反應(yīng)（1/10vs.11/20，P=0.024）。
　　2.氧化亞氮對(duì)誘發(fā)等電位腦電圖七氟烷最低肺泡有效濃度的影響
　　方法：在前瞻性隨機(jī)雙盲平行組設(shè)計(jì)的序貫試驗(yàn)中，共納入66名患者，均接受七氟烷吸入誘導(dǎo)插管和麻醉維持，之后被隨機(jī)分為兩組：S組使用氧含量40％的空氣氧氣混合氣體，SN組使用60％氧化亞氮與氧氣的混合氣體。每例患者接受的呼氣末七氟烷濃度按照序貫法決定：初始濃度2.5％，如果同組前一個(gè)患者出現(xiàn)等電位腦電

8、活動(dòng)，則后一個(gè)患者呼氣末七氟烷濃度下降0.2％，反之如果同組前一個(gè)患者沒有出現(xiàn)等電位腦電活動(dòng)，則后一個(gè)患者呼氣末七氟烷濃度上升0.2％。同時(shí)記錄在該腦電活動(dòng)狀態(tài)下兩組患者對(duì)切皮刺激產(chǎn)生的血壓心率變化。
　　結(jié)果：60％氧化亞氮中七氟烷誘導(dǎo)等電位腦電活動(dòng)的MACieSN為3.9±0.4％，高于空氣氧氣混合氣體中MACieS3.5±0.2％（P=0.007）。與空氣相比，加入60％氧化亞氮可減少對(duì)切皮刺激出現(xiàn)血壓升高（P=0.031）

9、和心率加快反應(yīng)（P=0.008）。
　　結(jié)論：加入60％氧化亞氮可增加七氟烷誘導(dǎo)等電位腦電活動(dòng)的MACie，同時(shí)抑制對(duì)切皮刺激產(chǎn)生的腎上腺素能反應(yīng)。
　　3.七氟烷誘發(fā)爆發(fā)抑制和等電位腦電活動(dòng)對(duì)腦氧耗和術(shù)后認(rèn)知功能的影響
　　方法：55例患者常規(guī)誘導(dǎo)插管后七氟烷吸入維持，并隨機(jī)分為兩組：在Narcotrend監(jiān)測(cè)下E組麻醉維持在E0-2期，F(xiàn)組麻醉維持在F0-1期。使用血管活性藥物維持血壓，30min平衡期后抽取橈動(dòng)脈

10、和頸內(nèi)靜脈血液進(jìn)行血?dú)夥治?，?jì)算動(dòng)脈-頸內(nèi)靜脈氧含量差（Ca-jvO2），并使用彩超測(cè)定雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈血流量。術(shù)前及術(shù)后24h，48h，72h用Elisa試劑盒測(cè)定血清S100β蛋白含量，術(shù)后24h，48h，72h使用CAM-ICU評(píng)估術(shù)后譫妄，術(shù)后7天使用MMSE評(píng)估術(shù)后認(rèn)知功能障礙。
　　結(jié)果：F組Ca-jvO2明顯低于E組（1.69±0.77vs.3.38±0.93），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），頸內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)

11、脈平均血流量?jī)山M差異沒有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。血清S100β蛋白含量組內(nèi)不同時(shí)間和組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后譫妄和術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率兩組沒有顯著差異。
　　研究總結(jié)
　　1.主要研究結(jié)果
　　本研究發(fā)現(xiàn)七氟烷誘導(dǎo)等電位腦電活動(dòng)的最低肺泡有效濃度為3.5±0.2％。加入60％氧化亞氮可將七氟烷誘導(dǎo)等電位腦電活動(dòng)的最低肺泡有效濃度升高至3.9±0.4％，同時(shí)加深對(duì)切皮刺激產(chǎn)生的腎上腺素能反應(yīng)的抑制作用。七氟烷誘導(dǎo)等電位或爆

12、發(fā)抑制腦電活動(dòng)可在不影響腦血流的情況下顯著降低腦氧耗，對(duì)術(shù)后血清S100β蛋白含量，術(shù)后譫妄和術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率沒有明顯影響。
　　2.研究結(jié)論
　　七氟烷誘導(dǎo)等電位腦電活動(dòng)的最低肺泡有效濃度（MACie）大約等于2.1倍MAC，接近抑制切皮時(shí)腎上腺素能反應(yīng)的MACBAR。加入氧化亞氮可以使MACie升高，MACBAR下降。使用七氟烷誘導(dǎo)等電位或爆發(fā)抑制腦電活動(dòng)可逆性抑制腦氧代謝，無明顯神經(jīng)損傷和認(rèn)知影響，在高危患者腦保