A型肉毒桿菌毒素聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉對骨骼肌遠(yuǎn)期作用研究及其治療先天性內(nèi)斜視的臨床研究.pdf

1、先天性內(nèi)斜視(congenital esotropia)又稱嬰幼兒型內(nèi)斜視(infantile esotropia)，是指出生后6個月內(nèi)發(fā)病的內(nèi)斜視。手術(shù)治療是目前先天性內(nèi)斜視的主要治療方法。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為此病早期治療是保證視力和雙眼視功能正常發(fā)育的關(guān)鍵。但是手術(shù)改變了眼外肌的結(jié)構(gòu)和功能，手術(shù)產(chǎn)生的瘢痕及粘連，都對嬰幼兒今后的眼外肌的發(fā)育產(chǎn)生了影響。并且由于患兒年齡太小，沒有辦法配合檢查，早期手術(shù)常導(dǎo)致成功率低。 A型肉毒桿菌毒素

2、(Botulinum toxin A，BTXA，BTA)是梭狀芽孢桿菌屬肉毒桿菌產(chǎn)生的一種嗜神經(jīng)外毒素，它可以通過化學(xué)去神經(jīng)作用暫時性地改變肌張力，從而使肌肉暫時麻痹。BTXAH艮外肌注射治療兒童斜視時，可使被注射肌肉暫時性麻痹，肌張力減弱，而拮抗肌張力相對增強(qiáng)，使一對拮抗肌的力量達(dá)到新的平衡，從而矯正眼位。眼球正位后，融合功能得到恢復(fù)或重建，有助于在藥效消退后使眼球保持正位。由于BTXA的量效關(guān)系并不十分精確，一定劑量對某一范圍內(nèi)的斜

3、視均有效，因此尤其適合于檢查不合作，斜視角檢查欠精確的兒童患者。 目前，BTXA水溶液注射治療先天性內(nèi)斜視常需全麻藥物(氯胺酮)作用下通過肌電儀(electromyography，EMG)引導(dǎo)進(jìn)行注射。嬰幼兒由于眼球小，注射BTXA水溶液后常易累及臨近肌肉，引起上瞼下垂、垂直斜等并發(fā)癥，有導(dǎo)致弱視的潛在危險，從而影響今后視力和融合功能的發(fā)育。另外，EMG針樣電極較長，使鞏膜穿孔的危險增加；EMG引導(dǎo)注射BTXA需要時間較久；氯胺

4、酮全麻的副作用等均限制了BTXA在先天性內(nèi)斜視中的應(yīng)用。并且，由于BTXA注射治療短期內(nèi)獲得穩(wěn)定效果不理想常需要反復(fù)注射，因此其在兒童斜視治療方面的臨床應(yīng)用至今還存在著異議。本課題組以往曾對BTXA水溶液注射劑型進(jìn)行了改良：將BTXA與透明質(zhì)酸鈉結(jié)合制備為BTXA水凝膠劑型(即BTXA水凝膠)，通過研究發(fā)現(xiàn)此種改良劑型可以使BTXA作用范圍明顯局限化，減少藥物擴(kuò)散，增加藥物的生物利用度。并進(jìn)行了BTXA水凝膠對骨骼肌近期去神經(jīng)支配作用的

5、研究；同時在非EMG引導(dǎo)下對麻痹性斜視進(jìn)行了注射治療，取得了良好的療效。 基于上述研究，本文探討了BTXA水凝膠對骨骼肌遠(yuǎn)期形態(tài)和功能等方面影響，驗證了BTXA水凝膠的長期有效性；為了更準(zhǔn)確地測量兒童及不能配合傳統(tǒng)斜視角檢查的患者斜視度，我們設(shè)計了一種將眼部拍照與計算機(jī)軟件模式相結(jié)合的方法測量斜視角，為臨床提供更簡便、精確的方法，測量不能配合傳統(tǒng)斜視角檢查的患者斜視度，并為本研究進(jìn)一步探討B(tài)TXA水凝膠注射治療先天性內(nèi)斜視的療效

6、，了解BTXA水凝膠注射前后斜視角度的變化提供更為精確的量化比較；我們在非EMG引導(dǎo)下進(jìn)行BTXA水凝膠直接雙內(nèi)直肌注射治療先天性內(nèi)斜視，發(fā)現(xiàn)非EMG引導(dǎo)下BTXA水凝膠注射較傳統(tǒng)EMG引導(dǎo)下BTXA水溶液注射治療斜視更安全、簡便、快捷。此方法的臨床應(yīng)用為先天性內(nèi)斜視的早期治療提供了新的思路和更廣闊的發(fā)展前景，有助于將兒章斜視治療時機(jī)提前，為今后視功能的發(fā)育創(chuàng)造了條件。 本文主要包括以下幾個部分： 第1章 A型肉

7、毒桿菌毒素聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉對大鼠骨骼肌遠(yuǎn)期作用的形態(tài)學(xué)觀察 目的 探討A型肉毒桿菌毒素(BTXA)聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉(即：BTXA水凝膠)對大鼠骨骼肌(腓腸肌)遠(yuǎn)期作用的形態(tài)學(xué)影響及其意義。 方法 12只SD大鼠右側(cè)腓腸肌注射BTXA水凝膠，為實驗側(cè)，左側(cè)腓腸肌注射等體積生理鹽水作對照，為對照側(cè)，分別于注射后6個月、12個月切取雙側(cè)腓腸肌標(biāo)本，分別進(jìn)行圖像分析技術(shù)測量肌細(xì)胞直徑及橫截面積變化，常規(guī)病理HE染色、

8、1％氯化金染色及透射電子顯微鏡觀察實驗側(cè)及對照側(cè)組織結(jié)構(gòu)變化。 結(jié)果 注藥后6個月后觀察肌細(xì)胞直徑及截面積與對照側(cè)無明顯改變，光鏡下(HE染色、1％氯化金染色)大鼠腓腸肌組織形態(tài)無明顯改變。透射電鏡觀察，注射后6個月，出現(xiàn)不可逆性肌纖維溶解，肌膜下線粒體嵴腫脹、空泡變，局部肌漿網(wǎng)增厚、擴(kuò)張；注射后12月，肌細(xì)胞損傷無明顯改善。 結(jié)論 BTXA水凝膠作用的骨骼肌遠(yuǎn)期超微結(jié)構(gòu)形態(tài)不能恢復(fù)正常，其對骨骼肌在遠(yuǎn)期

9、仍有影響。 第2章 A型肉毒桿菌毒素聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉對骨骼肌肌球蛋白重鏈復(fù)合物表達(dá)影響的研究 目的 探討B(tài)TXA水凝膠對大鼠骨骼肌(腓腸肌)中肌球蛋白重鏈復(fù)合物(MyHCI,MyHCⅡa，MyHCⅡb)的表達(dá)影響及其意義。 方法 選取12只健康SD大鼠，右側(cè)腓腸肌注射BTXA水凝膠，左側(cè)腓腸肌注射等體積生理鹽水作對照，分別于注射后6個月、12個月切取腓腸肌標(biāo)本，常規(guī)石蠟切片，用免疫組織化學(xué)方

10、法檢測骨骼肌中MyHCL MyHCⅡa，MyHCⅡb分子的表達(dá)。 結(jié)果 大鼠腓腸肌在注射BTXA水凝膠后6個月，腓腸肌中MyHCⅠ、MyHC Ⅱ a表達(dá)量明顯高于對照組(P<0.05)，在注射后12個月，MyHCⅠ、MyHCⅡa的表達(dá)量仍高于對照組(P0.05)。而MyHC II b的表達(dá)量在注射后6個月顯著低于對照組(P<0.05)，注射后12個月，其表達(dá)量仍未恢復(fù)(P(0.05)。 結(jié)論 BTXA水凝

11、膠使骨骼肌中MyHC異構(gòu)體發(fā)生改變，BTXA水凝膠對骨骼肌有遠(yuǎn)期效應(yīng)。 第3章 計算機(jī)信息化軟件方法定量測定共同性斜視斜視角的研究 目的 探討新設(shè)計的眼部拍照聯(lián)合計算機(jī)信息化軟件測量共同性斜視患者斜視角的準(zhǔn)確性。 方法 收集2～56歲共同性斜視患者172例(其中間歇性外斜視患者41例)，分別用傳統(tǒng)方法(角膜映光法、三棱鏡遮蓋法、視野弧檢查法、同視機(jī)檢查法等)檢測患者斜視度(以視野弧檢查法為

12、主要參考標(biāo)準(zhǔn))。將軟尺水平固定于患者額頭，眼部拍照后用計算機(jī)信息化軟件測定斜視角(測量結(jié)果與視野弧斜視角檢查結(jié)果相差5。范圍以內(nèi)認(rèn)為二者斜視角一致)，與傳統(tǒng)斜視角測量值進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。 結(jié)果 131例共同性斜視(排除間歇性外斜視)患者軟件檢測斜視角與視野弧測得視近、視遠(yuǎn)斜視角相比，有顯著性差異(P<0.05)，但二者差值均數(shù)絕對值<5(提示計算機(jī)軟件斜視角測量結(jié)果與視野弧斜視角檢查結(jié)果相差5°范圍以內(nèi))。85.5％(11

13、2/131)患者計算機(jī)軟件測得斜視角與視野弧測得視遠(yuǎn)斜視角相差0°～5°以內(nèi)，83.2％(109/131)患者計算機(jī)軟件測得斜視角與視野弧測得視近斜視角相差0°～5°以內(nèi)。41例間歇性外斜視患者軟件測量斜視角與視野弧測得視近、視遠(yuǎn)斜視角比較，有顯著性差異(P<0.05)，二者差值均數(shù)絕對值>5，(提示計算機(jī)軟件斜視角測量結(jié)果與視野弧斜視角檢查結(jié)果相差大于5°范圍)。46.3％(19/41)患者計算機(jī)軟件測得斜視角與視野弧測得視遠(yuǎn)斜視角相

14、差0°～5°以內(nèi)，51.2％(21/41)患者計算機(jī)軟件測得斜視角與視野弧測得視近斜視角相差0°～5°以內(nèi)。 結(jié)論 眼部照相聯(lián)合計算機(jī)軟件測量共同性斜視斜視角準(zhǔn)確性較高，此軟件為臨床無法進(jìn)行傳統(tǒng)斜視角測量的共同性斜視患者提供了簡便、準(zhǔn)確的斜視角檢測方法。但對間歇性外斜視患者的斜視角測量結(jié)果較不準(zhǔn)確。 第4章 非肌電儀引導(dǎo)的A型肉毒桿菌毒素聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉注射治療先天性內(nèi)斜視的臨床研究 目的

15、探討非肌電儀(EMG)引導(dǎo)下BTXA水凝膠治療先天性內(nèi)斜視的臨床療效。 方法 愿意接受BTXA水凝膠注射治療的先天性內(nèi)斜視患者15例，注射前行眼科常規(guī)檢查、眼底檢查排除眼部器質(zhì)性病變，1％阿托品眼膏散瞳檢影了解屈光狀態(tài)，屈光度大于+1.50DS的患兒配戴足度鏡3月，觀察眼位變化，排除調(diào)節(jié)因素。分別在注射前、注射后1天、2周、3周、3月、6月檢查6條眼外肌功能狀態(tài)、測定瞼裂大小，注藥后3周、3月÷6月行斜視眼部照相聯(lián)合計算

16、機(jī)軟件程序測量患兒斜視度。配置BTXA水凝膠，患兒在異丙酚靜脈全麻下行非EMG引導(dǎo)下向雙內(nèi)直肌注射BTXA水凝膠2.5U/0.05 ml/l眼。 結(jié)果 平均隨訪時間10.5個月，15例患者末次注射后3周正位率73.3％(11/15)，末次注射后3月正位率86.7％(13/15)，其中9例患者末次注藥后隨訪時間達(dá)半年，半年正位率44.4％(4/9)?；純浩骄坷邮蹷TXA注射1.53±0.64次(1～3次)。累積用藥劑量

17、3.83±1.60U/眼(2.5U～7.5U/眼)。15例患兒治療前、末次注射治療后3周、末次注射治療后3月的斜視角平均為20.0°±6.8°(+10°～+32°)、2.3°±7.2°(-16°～+15°)、4.1°±5.2°(0°～+15°)，治療后各時間段斜視度與治療前斜視度有顯著性差異。15例患兒第一次注射后3周，平均矯正內(nèi)斜為16.13°±7.94°(+8°～+40°)，7例患兒第二次注射后3周，平均矯正內(nèi)斜9.29°±4.64