農村衛(wèi)生改革可持續(xù)性研究——以浙江省為例.pdf

1、隨著浙江省農村衛(wèi)生改革的進一步推進，各級政府加大了對農村衛(wèi)生供需雙方的投入。從需方角度，新型農村合作醫(yī)療制度的試點和全面推開，各級政府對參保農民的補助逐年增加，新型農村合作醫(yī)療制度正逐漸成為浙江省農民防御疾病風險的主要保障；從供方角度，浙江省各級政府開始對農村公共衛(wèi)生和社區(qū)衛(wèi)生進行投入，逐步矯正長期以來農村醫(yī)療機構補償不足的問題。但是政府在加大對農村衛(wèi)生的投入力度時，能否按照預先設想的目標矯正長期以來由于政府補償不足而造成的一系列農村衛(wèi)

2、生問題?其中會受到哪些關鍵問題的影響?如何通過衛(wèi)生體制和制度的系統(tǒng)改革使得政府對衛(wèi)生投入的效果得以實現(xiàn)?農村衛(wèi)生改革作為一項系統(tǒng)工程，本文通過對農村衛(wèi)生問題的制度分析，探索農村衛(wèi)生改革的關鍵環(huán)節(jié)，尋找農村衛(wèi)生改革的切入點，提高政府對農村衛(wèi)生的投入效率。 一、供方誘導需求能力是農村衛(wèi)生問題和制度變遷的核心由于醫(yī)患之間的信息不對稱，并且醫(yī)生同時承擔著咨詢者和委托代理人的雙重角色，醫(yī)生有能力利用自己的信息優(yōu)勢改變患者的需求偏好，從而誘

3、導患者的醫(yī)療服務需求。再者，醫(yī)生為患者提供的是一種個性化、經(jīng)驗性的醫(yī)療服務，這種服務屬于壟斷競爭，所以很難通過制度設計和技術創(chuàng)新來根除供方誘導需求能力。而且醫(yī)療服務是一種價格彈性很低的商品，患者對誘導行為幾乎沒有還價能力。隨著新型農村合作醫(yī)療體系覆蓋范圍的擴大和補償水平的提高，患者對醫(yī)療服務價格的敏感性下降，供方誘導需求能力將更加明顯。因此，供方誘導需求能力將長期存在，任何想通過技術或制度來消除醫(yī)生／供方誘導需求能力的設想可能要付出更高

4、的管理成本或產(chǎn)生更大的“副作用”。政府衛(wèi)生投入不足是農村醫(yī)療服務提供者產(chǎn)生誘導需求行為的最主要起因。我國農村衛(wèi)生事業(yè)一直作為社會福利性事業(yè)受到政府的嚴格管制，農村醫(yī)療機構提供衛(wèi)生服務的價格與成本相當，甚至低于成本。從農村集體經(jīng)濟轉向市場經(jīng)濟以后，政府對農村醫(yī)療機構的補償一直沒有到位，從而導致其長期處于虧損經(jīng)營的狀態(tài)。政府為了緩解醫(yī)療機構的經(jīng)營困境，從政策上允許醫(yī)療機構對藥品進行限制性的加價銷售和特許服務自主定價。因此，醫(yī)療機構在公益性社

5、會事業(yè)的名義下，迫于生存壓力，實際遵循的是謀利原則，“重有償服務，輕無償服務”，“重醫(yī)療，輕預防”。農村醫(yī)療機構利用藥品流通管制不當和自主定價的特需服務等制度缺口，誘導患者產(chǎn)生更多的醫(yī)療需求，從而推高患者的醫(yī)藥費用。造成目前“以藥養(yǎng)醫(yī)”、藥價虛高、濫用檢查等嚴重問題。同時，供方誘導需求行為也造成了日益緊張的醫(yī)患關系，醫(yī)生出于防范醫(yī)療糾紛的目的，反過來進一步誘導患者產(chǎn)生大量不必要的醫(yī)療消費。 二、政府供需雙方投入的低效率自從200

6、3年新型農村合作醫(yī)療試點以來，無論是覆蓋率，還是補償水平都在逐年增加，其正逐漸成為我國農村居民抵御疾病風險的主要保障之一。然而新型農村合作醫(yī)療畢竟稱不上農村醫(yī)療保障制度，其籌資、補償水平低，統(tǒng)籌范圍小，而且是僅限于大病的農民互助共濟制度。新型農村合作醫(yī)療制度還不具備現(xiàn)代醫(yī)療保險制度的許多功能，其中對縣級醫(yī)院誘導需求行為的限制作用尤其薄弱，比如單一的按項目支付制、缺乏對供方行為的監(jiān)督等。由于新型農村合作醫(yī)療制度對供方制約作用的乏力，供方誘

7、導需求行為導致農村醫(yī)療費用節(jié)節(jié)攀升，最終侵蝕了新型農村合作醫(yī)療給農民帶來的實惠，讓政府對農村需方投入的效率大打折扣。 從供方投入的角度看，浙江省各級政府對農村社區(qū)衛(wèi)生和公共衛(wèi)生的投入也逐年增加。然而，對供方行為的監(jiān)管不力導致社區(qū)衛(wèi)生服務和公共衛(wèi)生服務的效率低下。另外，農村醫(yī)療機構的區(qū)域壟斷也削弱了農村社區(qū)衛(wèi)生服務和公共衛(wèi)生服務的投入效率。 不僅如此，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的直接投入也面臨投入低效率問題。一方面，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的經(jīng)營范圍

8、一直局限在衛(wèi)生院所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)，即使在農村計劃經(jīng)濟轉向市場經(jīng)濟以后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的經(jīng)營限制也一直未被打破。另一方面，自從農村集體經(jīng)濟解體后，村衛(wèi)生室都由鄉(xiāng)村醫(yī)生個人承包，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之間的聯(lián)系越來越少。即使目前浙江省所見的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的一體化管理也只是局限于藥品配送、業(yè)務指導等方面，村衛(wèi)生室的財務和人事管理仍舊是獨立的。由于經(jīng)營區(qū)域性限制、非一體化經(jīng)營和農村常見病醫(yī)療服務的定位，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院無論是經(jīng)營規(guī)模還是醫(yī)療技術發(fā)展都比較緩慢。

9、 近三十年來，隨著我國農村社會經(jīng)濟狀況的快速發(fā)展，農村人口大規(guī)模外流，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務人口數(shù)量明顯減少； 其次，隨著農村現(xiàn)代交通的發(fā)展，農民就醫(yī)的區(qū)域限制已逐漸消失，一部分追求高質量衛(wèi)生服務的農民從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院流向縣級醫(yī)院； 第三，農村市場經(jīng)濟的快速發(fā)展增加了農民的可支配收入，隨著收入的增加，農民對健康的要求越來越高，更多的農民選擇去縣級醫(yī)院就診。 第四，對于農村常見病的診療，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在便利性的競爭優(yōu)勢上又明顯

10、不如村衛(wèi)生室。農民小病去村衛(wèi)生室，大病去縣級醫(yī)院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院處于架空狀態(tài)； 第五，新型農村合作醫(yī)療制度使得農民對醫(yī)療服務價格的敏感性下降，部分農民放棄去鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診，而轉投醫(yī)療服務質量較好的縣級醫(yī)院。 因此，在這五方面因素的影響下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在經(jīng)營區(qū)域限制和非一體化管理等制度的約束下，醫(yī)療服務業(yè)務量日趨萎縮，經(jīng)營效率低下。無論是醫(yī)療設備、床位的利用率，還是衛(wèi)生人員的人均業(yè)務量都處于較低水平。因此，政府要提高對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院

11、的投入效率必須先提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院自身的經(jīng)營效率。 由此可見，在浙江省現(xiàn)有的農村衛(wèi)生體制下，政府對供需雙方的投入的效率問題都應引起足夠的重視。如果政府沒有在農村衛(wèi)生體制改革的基礎上，就直接通過加大對農村衛(wèi)生投入，以期緩解和改善農民“看病貴，看病難"的問題，這一希望恐怕會因為農村醫(yī)療服務提供者的供方誘導需求行為而落空。 三、浙江省農村衛(wèi)生體制改革與可持續(xù)發(fā)展的切入點首先，政府對農村衛(wèi)生投入的逐步增加是浙江省農村衛(wèi)生改革的前提。

12、浙江省農村衛(wèi)生問題大都產(chǎn)生于農村衛(wèi)生事業(yè)的福利性定性和政府衛(wèi)生投入不足之間的矛盾。只有逐步解決農村衛(wèi)生投入不足的問題，才能矯正農村衛(wèi)生服務提供者因補償不足而導致的一系列誘導需求行為以及隨之伴生的不當制度。俗話說，冰凍三尺非一日之寒，要徹底改變這些行為和制度需要克服供方的慣性行為。另外，政府對農村衛(wèi)生投入需要遵循“投多少錢，做多少事，出多少成果”的規(guī)律，各級政府對農村衛(wèi)生投入的項目要細化，對每個要投入的項目進行成本測算，嚴格按照測算的成本

13、投入，逐步擴大農村衛(wèi)生投入的項目和范圍，切忌以有限的投入盲目要求農村衛(wèi)生服務提供者完成太量的公共衛(wèi)生服務項目，最終導致虧本運營，打擊其積極性。 其次，政府要提高對農村衛(wèi)生投入的效率必須先提高農村衛(wèi)生服務提供者的運營效率和質量。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的運營效率低下可以從兩方面加以解決。從供方角度看，打破鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的經(jīng)營區(qū)域限制，發(fā)揮其規(guī)模經(jīng)濟效應，提高經(jīng)營效率；有步驟地實現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的一體化管理，通過在人口密度高的地區(qū)建社

14、區(qū)衛(wèi)生服務站或合并村衛(wèi)生室的方式，實現(xiàn)財務、人事上的一體化經(jīng)營。對于人口密度低的地區(qū)，設置社區(qū)衛(wèi)生服務站可能導致虧本經(jīng)營，政府可以將其當作公共產(chǎn)品的投入，在政府投入能力有限的情況下，仍然以個體經(jīng)營的村衛(wèi)生室形式存在，隨著政府投入的增加，以補貼虧損的形式建立社區(qū)衛(wèi)生服務站。從需方角度看，增加鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的患者就診量。新型農村合作醫(yī)療門診報銷制度是解決這一問題的最佳方式。盡管浙江省許多縣市的新型農村合作醫(yī)療制度都包含了門診服務報銷，

15、但報銷比例過低，對于參保農民的吸引力不高。衛(wèi)生行政部門可以通過提高門診報銷比例，吸引患者回流至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，從而增加農村鄉(xiāng)村醫(yī)療機構的醫(yī)療服務業(yè)務量。不僅如此，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室運營效率的提高有助于增加農村醫(yī)務人員的經(jīng)濟收入，才能留住和吸引優(yōu)秀的衛(wèi)生人才，從而提高農村醫(yī)療機構的服務質量，增加患者對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的信任度，形成一個良性循環(huán)。 第三，政府在增加對農村衛(wèi)生投入的同時，需要加強對農村衛(wèi)生服務提供者行為的監(jiān)

16、管力度。 1)發(fā)揮新型農村合作醫(yī)療制度對供方行為的監(jiān)管和制約作用，在有條件的地方可以嘗試預付制的支付方式，比如按病種付費、總額預付等； 2)按照區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和構建合理競爭格局的要求，嚴重控制縣級醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院大型醫(yī)用設備的盲目配置； 3)在有條件的地區(qū)可以試點“管辦分離”模式，如果不能做到管辦分離，可以嘗試將農村公共衛(wèi)生委托縣疾控中心監(jiān)管考核，將衛(wèi)生提供者的誘導需求行為委托新型農村合作醫(yī)療辦公室接管；