化瘀止血散治療上消化道出血的臨床療效評(píng)價(jià).pdf

1、隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，中醫(yī)藥在臨床急癥方面的作用優(yōu)勢(shì)在逐漸減少。在新的醫(yī)療條件下，如何將中醫(yī)藥在急癥治療方面的某些特色和優(yōu)勢(shì)發(fā)揮出來(lái)，重新建立中醫(yī)藥的急癥治療信心，是發(fā)展中醫(yī)藥、提高中醫(yī)藥臨床實(shí)用性的重要方面。中醫(yī)藥在血證治療方面歷代論述很多，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，挖掘潛力很大，也有許多研究成果為現(xiàn)代臨床所常用，如云南白藥的研制及應(yīng)用等。加強(qiáng)中醫(yī)藥治療上消化道出血的臨床研究，對(duì)發(fā)揮中藥止血不留瘀的優(yōu)勢(shì)，彌補(bǔ)西藥作用的不足，降低西藥的副作用，更

2、好地為患者服務(wù)十分必要。本研究在充分綜述了中醫(yī)、西醫(yī)對(duì)于上消化道出血病因病機(jī)、臨床治療的認(rèn)識(shí)和現(xiàn)狀，在承擔(dān)的西苑醫(yī)院苗圃課題“化瘀止血散治療上消化道出血的臨床療效評(píng)價(jià)”(課題編號(hào)08-54)的研究工作基礎(chǔ)上，對(duì)治療上消化道出血的有效經(jīng)驗(yàn)方化瘀止血散進(jìn)行規(guī)范化的臨床療效觀察，以期為中藥治療臨床急癥上消化道出血提供借鑒。
　　目的:
　　觀察化瘀止血散治療上消化道出血的臨床療效并評(píng)價(jià)其安全性。
　　方法:
　　研究采

3、用隨機(jī)、對(duì)照的設(shè)計(jì)原則。由與本試驗(yàn)統(tǒng)計(jì)分析無(wú)關(guān)的人員在微機(jī)上采用SAS9.0統(tǒng)計(jì)軟件包將試驗(yàn)組與對(duì)照組按1:1的比例用隨機(jī)化方法產(chǎn)生隨機(jī)編碼，根據(jù)此隨機(jī)數(shù)由與本試驗(yàn)無(wú)關(guān)的人員對(duì)藥品進(jìn)行編碼，臨床研究時(shí)按分配的藥物編號(hào)和病例入選次序依次使用。共觀察符合標(biāo)準(zhǔn)的上消化道出血病例43例。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，治療組給予口服化瘀止血散，對(duì)照組給予口服凝血酶。兩組均觀察用藥5天。主要觀察藥物的止血效果和中醫(yī)證候改善情況，并對(duì)化瘀止血散治療上消化道出血進(jìn)

4、行安全性評(píng)價(jià)。
　　結(jié)果:
　　在臨床療效方面，化瘀止血散治療組(總有效率100％)與凝血酶對(duì)照組(總有效率82.61％)相比有明顯差異(P<0.05)；在中醫(yī)證候療效方面，化瘀止血散治療組(有效率95％)顯著優(yōu)于對(duì)照組(總有效率56.52％)(P<0.01)。研究結(jié)果還顯示，化瘀止血散對(duì)出血癥狀積分及中醫(yī)證候積分均有明顯改善作用，并明顯優(yōu)于凝血酶對(duì)照組(P<0.05)。但對(duì)提高患者血紅蛋白以及血液紅細(xì)胞計(jì)數(shù)方面，與凝血酶對(duì)

5、照組比較改善不明顯(P>0.05)。
　　本研究43例患者治療前后均做了血、尿、便常規(guī)及肝腎功能等檢查，結(jié)果均未發(fā)現(xiàn)有影響上述指標(biāo)的不良反應(yīng)，觀察及隨訪期間也未發(fā)現(xiàn)患者有明顯不適的訴述。
　　結(jié)論:
　　通過(guò)本研究證實(shí)，化瘀止血散治療輕中度上消化道出血臨床療效肯定，表現(xiàn)在：1、化瘀止血散止血作用迅速，效果明顯。2、化瘀止血散明顯改善患者臨床癥狀，并對(duì)患者具有整體調(diào)節(jié)作用。3、本研究未發(fā)現(xiàn)化瘀止血散有任何毒副作用，服用安

6、全。4、在安全性評(píng)價(jià)方面，結(jié)果顯示化瘀止血散臨床使用是安全的。
　　討論:
　　消化道以屈氏韌帶為界，其上的消化道出血稱為上消化道出血，其下的消化道出血稱為下消化道出血。上消化道急性大量出血，臨床表現(xiàn)為嘔血、黑糞、血便等，并伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)障礙，是臨床常見急癥，病情嚴(yán)重者，可危及生命。本病好發(fā)于冬、春兩季，男性多于女性。
　　上消化道出血，屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)血證中“嘔血(吐血)”或“便血”范疇。其病因病機(jī)早在

7、《內(nèi)經(jīng)》即做了相關(guān)論述，本病病因有外感六淫、飲食不節(jié)、情志過(guò)極、勞倦過(guò)度、病后傷正等，其共同的病理變化可以歸納為火熱偏盛、迫血妄行和氣虛失攝、血溢脈外這兩個(gè)方面。臨床上中藥治療以復(fù)方為主，主要有收斂止血法、活血止血法、益氣止血法、清熱止血法等，單味藥應(yīng)用中以大黃、白芨為多。從多年的臨床實(shí)踐以及本課題的研究中，體會(huì)到：
　　1肝胃郁熱，火熱迫血妄行是上消化道出血的主要病機(jī)之一
　　中醫(yī)認(rèn)為出血的本質(zhì)是絡(luò)傷血溢，而引起絡(luò)傷血溢的

8、原因多由飲食不節(jié)、勞力過(guò)度、情志不遂、感受外邪及肝胃久病等因素，形成脾虛不攝、胃腸積熱、肝胃郁熱、胃絡(luò)血瘀等病理機(jī)制而導(dǎo)致迫血妄行或氣虛不攝，血不循經(jīng)而外溢。如平日偏嗜肥甘厚味及辛辣燥烈食物，以致燥火或濕熱蘊(yùn)積于中，或五志過(guò)極化火，皆可使胃火內(nèi)熾，擾動(dòng)血絡(luò)而出血，故《濟(jì)生言·失血論治》云：“夫血之妄行，未有不因熱之所發(fā)，蓋血得熱則淖溢”。從臨床來(lái)看，本病在出血階段，除表現(xiàn)為氣血瘀滯之實(shí)證外，且每見口苦、口臭、口干等胃熱之象，因此，肝胃郁

9、熱、血熱瘀滯為本病出血階段的基本病機(jī)，肝胃郁熱、火熱迫血妄行乃上消化道出血的主要病機(jī)。根據(jù)“治血應(yīng)治氣，治血當(dāng)治火”的原則，涼血化瘀、收斂止血為其基本治療大法。
　　2化瘀止血散是治療上消化道出血的有效復(fù)方
　　化瘀止血散是在臨床應(yīng)用多年的基礎(chǔ)上，經(jīng)過(guò)反復(fù)篩選、論證精制而成。方由大黃粉、三七粉、白芨粉三藥組成，用于治療上消化道出血，療效顯著。
　　方中大黃苦寒直折，瀉火涼血，活血化瘀。早在明代·龔延賢就有“用單味大黃水

10、泛為丸，名將軍丸，治療吐血”的記載，清代·唐容川稱贊大黃“止血不留瘀，尤為妙藥”。由于其具有良好的止血效果而歷年來(lái)被用以治療上消化道出血的重要藥物之一。且大黃能夠通里瀉下，從而更能達(dá)到“止血不留瘀”的效果。大黃的通里瀉下作用更能有效減少腸道內(nèi)出血時(shí)間停留較久所致的氨的生成吸收，進(jìn)一步減少肝硬化患者肝性腦病的發(fā)生?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)：大黃的蒽醌類衍生物可促進(jìn)血小板凝聚，顯著增加纖維蛋白原，縮短凝血時(shí)間，并能降低毛細(xì)血管通透性，改善血管脆性，

11、減少潰瘍面滲出：大黃所含鞣質(zhì)具有局部收斂、止血作用，并能促進(jìn)腸道平滑肌收縮而產(chǎn)生瀉下作用，并有利于血管平滑肌收縮而止血。另外，大黃能清除氧自由基，顯著降低胃液量、胃液內(nèi)游離酸及胃蛋白酶活性，因此生大黃粉還能保護(hù)胃粘膜。大黃既止血又能增加大腸的張力和蠕動(dòng)而起瀉下作用，瀉下可使腸內(nèi)瘀血迅速排除而改善癥狀，多次排便有利于對(duì)病情的觀察，及時(shí)了解病情進(jìn)展。
　　白芨苦澀微寒，收斂止血，白芨質(zhì)極粘膩，性極收澀，能清血熱，澀血絡(luò)，破瘀血，生新血

12、，同時(shí)有消腫生肌之效，因而為收斂止血之主藥，臨床上亦常用單味治療上消化道出血，其收斂止血作用更能增加胃粘膜的防御和修復(fù)功能，促進(jìn)潰瘍的愈合。現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，白芨能增強(qiáng)血小板第Ⅲ因子活性，縮短凝血時(shí)間及凝血酶元生成時(shí)間，抑制纖維蛋白溶解酶，增加血小板數(shù)，并可加速紅細(xì)胞沉降率及胃粘膜保護(hù)作用。此外，白芨對(duì)鹽酸灌胃引起的大鼠胃粘膜損傷有保護(hù)作用。
　　三七化瘀止血，不但具有良好的止血、活血化瘀、通脈活絡(luò)雙向作用，還具有明顯的補(bǔ)血作用。

13、現(xiàn)代藥理研究表明：三七可在短時(shí)間內(nèi)增加血小板的數(shù)量、增強(qiáng)血小板的功能，收縮局部血管，增加凝血酶含量，因此起到止血的功效。研究顯示，三七能使血小板因子Ⅲ、血小板釋放二磷酸腺苷(ADP)、鈣離子和槲皮苷等止血活性物質(zhì)表現(xiàn)出來(lái)，從而表現(xiàn)促凝血作用。由于三七素不穩(wěn)定，加熱后分解破壞，所以生用三七止血。三七添加在牙膏中，常用于治療牙齦出血。同時(shí)三七具有抗凝、抗栓、擴(kuò)血管，增加腦及冠脈血流量，清除自由基，促進(jìn)病灶內(nèi)陽(yáng)性血管增生，加速血管形成和傷口修

14、復(fù)，對(duì)多種急性滲出性炎癥具有明顯的對(duì)抗作用。
　　三七除具有止血的功效外，也能補(bǔ)血。這主要是因?yàn)槿咧械挠行С煞秩呖傇碥湛纱龠M(jìn)造血細(xì)胞增殖、使轉(zhuǎn)錄因子GATA-1和GATA-2轉(zhuǎn)錄調(diào)控蛋白合成增加，同時(shí)能夠增高其與上游調(diào)控區(qū)的啟動(dòng)子和增強(qiáng)子結(jié)合的活性，調(diào)控與造血細(xì)胞增殖和分化相關(guān)的基因表達(dá)上調(diào)，具有良好的補(bǔ)血作用。陳小紅等研究觀察三七皂苷對(duì)人骨髓造血細(xì)胞凋亡相關(guān)蛋白表達(dá)影響的作用機(jī)制表明，三七總皂苷(PNS)在某種程度上能夠抑制

15、造血細(xì)胞促進(jìn)凋亡相關(guān)蛋白(Daxx、Fas)的表達(dá)，而相應(yīng)減少造血細(xì)胞的凋亡，同時(shí)也能通過(guò)上調(diào)核轉(zhuǎn)錄因子(NF-kB、c-Rel)，促進(jìn)細(xì)胞增殖，并阻止半胱氨酸.天冬氨酸蛋白酶(caspase)連鎖鏈的活化而抑制造血細(xì)胞凋亡。三七止血和補(bǔ)血的藥理作用的研究，為臨床推廣和新藥開發(fā)提供了依據(jù)。
　　三藥相合，止血而不留瘀，活血而不傷血，清熱而不傷正，共湊涼血化瘀、收斂止血之效。該方充分體現(xiàn)了中醫(yī)治療“簡(jiǎn)、便、靈”治療特點(diǎn)，并符合中醫(yī)“

16、藥味精準(zhǔn)，直達(dá)病所”的急救原則，在臨床實(shí)踐中取得較為滿意的療效。
　　[問(wèn)題與展望]
　　上消化道出血屬于臨床常見危重病之一，臨床體會(huì)采用中西醫(yī)結(jié)合療法治療本病具有一定的優(yōu)勢(shì)。本研究屬于探索性臨床試驗(yàn)，觀察周期短，樣本量小，臨床結(jié)果可能會(huì)出現(xiàn)一定偏倚。以此為基礎(chǔ)，進(jìn)行規(guī)范化、大樣本的臨床研究，是本課題下一步計(jì)劃開展的工作。
　　研究顯示，中醫(yī)藥治療上消化道出血有較好的療效，且副作用小，價(jià)格低廉，但仍存在著一些問(wèn)題。西醫(yī)

17、對(duì)消化道出血的病因、病機(jī)及治療藥物的研究已經(jīng)深入到分子生物學(xué)的領(lǐng)域，在治療手段和給藥途徑上也很多樣化。而中醫(yī)在該病的研究上大多仍停留在傳統(tǒng)的宏觀的病因病機(jī)、辨證分型及臨床觀察上。臨床驗(yàn)證多、實(shí)驗(yàn)研究少，中藥的現(xiàn)代機(jī)理研究還不足，給藥途徑單一。根據(jù)上述存在問(wèn)題，今后中醫(yī)藥治療上消化道出血必須利用現(xiàn)代科技成果，應(yīng)用現(xiàn)代科技手段和研究方法，建立規(guī)范的辨證分型和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，重視中醫(yī)辨證微觀化的研究，加強(qiáng)基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)，深入研究中醫(yī)藥的作用機(jī)理，把臨