化瘀止血散治療上消化道出血的臨床療效評價.pdf

1、隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，中醫(yī)藥在臨床急癥方面的作用優(yōu)勢在逐漸減少。在新的醫(yī)療條件下，如何將中醫(yī)藥在急癥治療方面的某些特色和優(yōu)勢發(fā)揮出來，重新建立中醫(yī)藥的急癥治療信心，是發(fā)展中醫(yī)藥、提高中醫(yī)藥臨床實用性的重要方面。中醫(yī)藥在血證治療方面歷代論述很多，積累了豐富的經(jīng)驗，挖掘潛力很大，也有許多研究成果為現(xiàn)代臨床所常用，如云南白藥的研制及應(yīng)用等。加強中醫(yī)藥治療上消化道出血的臨床研究，對發(fā)揮中藥止血不留瘀的優(yōu)勢，彌補西藥作用的不足，降低西藥的副作用，更

2、好地為患者服務(wù)十分必要。本研究在充分綜述了中醫(yī)、西醫(yī)對于上消化道出血病因病機、臨床治療的認(rèn)識和現(xiàn)狀，在承擔(dān)的西苑醫(yī)院苗圃課題“化瘀止血散治療上消化道出血的臨床療效評價”(課題編號08-54)的研究工作基礎(chǔ)上，對治療上消化道出血的有效經(jīng)驗方化瘀止血散進(jìn)行規(guī)范化的臨床療效觀察，以期為中藥治療臨床急癥上消化道出血提供借鑒。
　　目的:
　　觀察化瘀止血散治療上消化道出血的臨床療效并評價其安全性。
　　方法:
　　研究采

3、用隨機、對照的設(shè)計原則。由與本試驗統(tǒng)計分析無關(guān)的人員在微機上采用SAS9.0統(tǒng)計軟件包將試驗組與對照組按1:1的比例用隨機化方法產(chǎn)生隨機編碼，根據(jù)此隨機數(shù)由與本試驗無關(guān)的人員對藥品進(jìn)行編碼，臨床研究時按分配的藥物編號和病例入選次序依次使用。共觀察符合標(biāo)準(zhǔn)的上消化道出血病例43例。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，治療組給予口服化瘀止血散，對照組給予口服凝血酶。兩組均觀察用藥5天。主要觀察藥物的止血效果和中醫(yī)證候改善情況，并對化瘀止血散治療上消化道出血進(jìn)

4、行安全性評價。
　　結(jié)果:
　　在臨床療效方面，化瘀止血散治療組(總有效率100％)與凝血酶對照組(總有效率82.61％)相比有明顯差異(P<0.05)；在中醫(yī)證候療效方面，化瘀止血散治療組(有效率95％)顯著優(yōu)于對照組(總有效率56.52％)(P<0.01)。研究結(jié)果還顯示，化瘀止血散對出血癥狀積分及中醫(yī)證候積分均有明顯改善作用，并明顯優(yōu)于凝血酶對照組(P<0.05)。但對提高患者血紅蛋白以及血液紅細(xì)胞計數(shù)方面，與凝血酶對

5、照組比較改善不明顯(P>0.05)。
　　本研究43例患者治療前后均做了血、尿、便常規(guī)及肝腎功能等檢查，結(jié)果均未發(fā)現(xiàn)有影響上述指標(biāo)的不良反應(yīng)，觀察及隨訪期間也未發(fā)現(xiàn)患者有明顯不適的訴述。
　　結(jié)論:
　　通過本研究證實，化瘀止血散治療輕中度上消化道出血臨床療效肯定，表現(xiàn)在：1、化瘀止血散止血作用迅速，效果明顯。2、化瘀止血散明顯改善患者臨床癥狀，并對患者具有整體調(diào)節(jié)作用。3、本研究未發(fā)現(xiàn)化瘀止血散有任何毒副作用，服用安

6、全。4、在安全性評價方面，結(jié)果顯示化瘀止血散臨床使用是安全的。
　　討論:
　　消化道以屈氏韌帶為界，其上的消化道出血稱為上消化道出血，其下的消化道出血稱為下消化道出血。上消化道急性大量出血，臨床表現(xiàn)為嘔血、黑糞、血便等，并伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)障礙，是臨床常見急癥，病情嚴(yán)重者，可危及生命。本病好發(fā)于冬、春兩季，男性多于女性。
　　上消化道出血，屬于祖國醫(yī)學(xué)血證中“嘔血(吐血)”或“便血”范疇。其病因病機早在

7、《內(nèi)經(jīng)》即做了相關(guān)論述，本病病因有外感六淫、飲食不節(jié)、情志過極、勞倦過度、病后傷正等，其共同的病理變化可以歸納為火熱偏盛、迫血妄行和氣虛失攝、血溢脈外這兩個方面。臨床上中藥治療以復(fù)方為主，主要有收斂止血法、活血止血法、益氣止血法、清熱止血法等，單味藥應(yīng)用中以大黃、白芨為多。從多年的臨床實踐以及本課題的研究中，體會到：
　　1肝胃郁熱，火熱迫血妄行是上消化道出血的主要病機之一
　　中醫(yī)認(rèn)為出血的本質(zhì)是絡(luò)傷血溢，而引起絡(luò)傷血溢的

8、原因多由飲食不節(jié)、勞力過度、情志不遂、感受外邪及肝胃久病等因素，形成脾虛不攝、胃腸積熱、肝胃郁熱、胃絡(luò)血瘀等病理機制而導(dǎo)致迫血妄行或氣虛不攝，血不循經(jīng)而外溢。如平日偏嗜肥甘厚味及辛辣燥烈食物，以致燥火或濕熱蘊積于中，或五志過極化火，皆可使胃火內(nèi)熾，擾動血絡(luò)而出血，故《濟(jì)生言·失血論治》云：“夫血之妄行，未有不因熱之所發(fā)，蓋血得熱則淖溢”。從臨床來看，本病在出血階段，除表現(xiàn)為氣血瘀滯之實證外，且每見口苦、口臭、口干等胃熱之象，因此，肝胃郁

9、熱、血熱瘀滯為本病出血階段的基本病機，肝胃郁熱、火熱迫血妄行乃上消化道出血的主要病機。根據(jù)“治血應(yīng)治氣，治血當(dāng)治火”的原則，涼血化瘀、收斂止血為其基本治療大法。
　　2化瘀止血散是治療上消化道出血的有效復(fù)方
　　化瘀止血散是在臨床應(yīng)用多年的基礎(chǔ)上，經(jīng)過反復(fù)篩選、論證精制而成。方由大黃粉、三七粉、白芨粉三藥組成，用于治療上消化道出血，療效顯著。
　　方中大黃苦寒直折，瀉火涼血，活血化瘀。早在明代·龔延賢就有“用單味大黃水

10、泛為丸，名將軍丸，治療吐血”的記載，清代·唐容川稱贊大黃“止血不留瘀，尤為妙藥”。由于其具有良好的止血效果而歷年來被用以治療上消化道出血的重要藥物之一。且大黃能夠通里瀉下，從而更能達(dá)到“止血不留瘀”的效果。大黃的通里瀉下作用更能有效減少腸道內(nèi)出血時間停留較久所致的氨的生成吸收，進(jìn)一步減少肝硬化患者肝性腦病的發(fā)生?，F(xiàn)代藥理研究證實：大黃的蒽醌類衍生物可促進(jìn)血小板凝聚，顯著增加纖維蛋白原，縮短凝血時間，并能降低毛細(xì)血管通透性，改善血管脆性，

11、減少潰瘍面滲出：大黃所含鞣質(zhì)具有局部收斂、止血作用，并能促進(jìn)腸道平滑肌收縮而產(chǎn)生瀉下作用，并有利于血管平滑肌收縮而止血。另外，大黃能清除氧自由基，顯著降低胃液量、胃液內(nèi)游離酸及胃蛋白酶活性，因此生大黃粉還能保護(hù)胃粘膜。大黃既止血又能增加大腸的張力和蠕動而起瀉下作用，瀉下可使腸內(nèi)瘀血迅速排除而改善癥狀，多次排便有利于對病情的觀察，及時了解病情進(jìn)展。
　　白芨苦澀微寒，收斂止血，白芨質(zhì)極粘膩，性極收澀，能清血熱，澀血絡(luò)，破瘀血，生新血

12、，同時有消腫生肌之效，因而為收斂止血之主藥，臨床上亦常用單味治療上消化道出血，其收斂止血作用更能增加胃粘膜的防御和修復(fù)功能，促進(jìn)潰瘍的愈合?，F(xiàn)代藥理研究證實，白芨能增強血小板第Ⅲ因子活性，縮短凝血時間及凝血酶元生成時間，抑制纖維蛋白溶解酶，增加血小板數(shù)，并可加速紅細(xì)胞沉降率及胃粘膜保護(hù)作用。此外，白芨對鹽酸灌胃引起的大鼠胃粘膜損傷有保護(hù)作用。
　　三七化瘀止血，不但具有良好的止血、活血化瘀、通脈活絡(luò)雙向作用，還具有明顯的補血作用。

13、現(xiàn)代藥理研究表明：三七可在短時間內(nèi)增加血小板的數(shù)量、增強血小板的功能，收縮局部血管，增加凝血酶含量，因此起到止血的功效。研究顯示，三七能使血小板因子Ⅲ、血小板釋放二磷酸腺苷(ADP)、鈣離子和槲皮苷等止血活性物質(zhì)表現(xiàn)出來，從而表現(xiàn)促凝血作用。由于三七素不穩(wěn)定，加熱后分解破壞，所以生用三七止血。三七添加在牙膏中，常用于治療牙齦出血。同時三七具有抗凝、抗栓、擴血管，增加腦及冠脈血流量，清除自由基，促進(jìn)病灶內(nèi)陽性血管增生，加速血管形成和傷口修

14、復(fù)，對多種急性滲出性炎癥具有明顯的對抗作用。
　　三七除具有止血的功效外，也能補血。這主要是因為三七中的有效成分三七總皂苷可促進(jìn)造血細(xì)胞增殖、使轉(zhuǎn)錄因子GATA-1和GATA-2轉(zhuǎn)錄調(diào)控蛋白合成增加，同時能夠增高其與上游調(diào)控區(qū)的啟動子和增強子結(jié)合的活性，調(diào)控與造血細(xì)胞增殖和分化相關(guān)的基因表達(dá)上調(diào)，具有良好的補血作用。陳小紅等研究觀察三七皂苷對人骨髓造血細(xì)胞凋亡相關(guān)蛋白表達(dá)影響的作用機制表明，三七總皂苷(PNS)在某種程度上能夠抑制

15、造血細(xì)胞促進(jìn)凋亡相關(guān)蛋白(Daxx、Fas)的表達(dá)，而相應(yīng)減少造血細(xì)胞的凋亡，同時也能通過上調(diào)核轉(zhuǎn)錄因子(NF-kB、c-Rel)，促進(jìn)細(xì)胞增殖，并阻止半胱氨酸.天冬氨酸蛋白酶(caspase)連鎖鏈的活化而抑制造血細(xì)胞凋亡。三七止血和補血的藥理作用的研究，為臨床推廣和新藥開發(fā)提供了依據(jù)。
　　三藥相合，止血而不留瘀，活血而不傷血，清熱而不傷正，共湊涼血化瘀、收斂止血之效。該方充分體現(xiàn)了中醫(yī)治療“簡、便、靈”治療特點，并符合中醫(yī)“

16、藥味精準(zhǔn)，直達(dá)病所”的急救原則，在臨床實踐中取得較為滿意的療效。
　　[問題與展望]
　　上消化道出血屬于臨床常見危重病之一，臨床體會采用中西醫(yī)結(jié)合療法治療本病具有一定的優(yōu)勢。本研究屬于探索性臨床試驗，觀察周期短，樣本量小，臨床結(jié)果可能會出現(xiàn)一定偏倚。以此為基礎(chǔ)，進(jìn)行規(guī)范化、大樣本的臨床研究，是本課題下一步計劃開展的工作。
　　研究顯示，中醫(yī)藥治療上消化道出血有較好的療效，且副作用小，價格低廉，但仍存在著一些問題。西醫(yī)

17、對消化道出血的病因、病機及治療藥物的研究已經(jīng)深入到分子生物學(xué)的領(lǐng)域，在治療手段和給藥途徑上也很多樣化。而中醫(yī)在該病的研究上大多仍停留在傳統(tǒng)的宏觀的病因病機、辨證分型及臨床觀察上。臨床驗證多、實驗研究少，中藥的現(xiàn)代機理研究還不足，給藥途徑單一。根據(jù)上述存在問題，今后中醫(yī)藥治療上消化道出血必須利用現(xiàn)代科技成果，應(yīng)用現(xiàn)代科技手段和研究方法，建立規(guī)范的辨證分型和療效評定標(biāo)準(zhǔn)，重視中醫(yī)辨證微觀化的研究，加強基礎(chǔ)實驗，深入研究中醫(yī)藥的作用機理，把臨