肝硬化肝移植圍術(shù)期體肺循環(huán)變化及與血漿NO-ET、TXA-,2--PGI-,2-關(guān)系的研究.pdf

1、本課題將對肝硬化患者肝移植圍術(shù)期體、肺循環(huán)的變化進行觀察，并測定循環(huán)血液中兩組血管活性介質(zhì)NO/ET、TXA2/PGI2的含量；通過探討肝移植圍術(shù)期血流動力學的變化與血液中NO/ET、TXA2/PGI2含量變化的關(guān)系，以幫助闡明圍術(shù)期血流動力學的變化及肺高壓的發(fā)生機制，為肝移植圍術(shù)期的管理提供理論和實踐基礎(chǔ)。 第一部分：肝硬化肝移植圍術(shù)期體循環(huán)和肺循環(huán)的變化資料與方法病例選擇30例ASAⅢ～Ⅳ級，年齡18-70歲，術(shù)前診斷為肝硬

2、化，擬在非體外靜脈轉(zhuǎn)流下行改良背馱式肝移植術(shù)的患者。 麻醉方法術(shù)前30分鐘肌注苯巴比妥鈉0.1g和阿托品0.5mg。肝昏迷者僅肌注阿托品0.5mg。入室后面罩吸氧，先常規(guī)監(jiān)測心電、無創(chuàng)動脈血壓及脈搏血氧飽和度。開放靜脈后，予咪唑安定0.08mg·kg-1、異丙酚1mg·kg-1、維庫溴銨0.1mg·kg-1和芬太尼5ug·kg-1麻醉誘導，氣管插管后接麻醉機行機械通氣；PETCO2維持在30～45mmHg之間；吸入0.5～3％異

3、氟醚維持麻醉，維庫溴銨4mg·h-1維持肌松，術(shù)中酌情追加芬太尼0.05～0.1mg。 監(jiān)測方法和觀察指標麻醉后經(jīng)橈動脈穿刺，放置動脈導管，通過換能器連接惠普M1165多功能監(jiān)測儀(惠普公司，美國)；行右頸靜脈穿刺，插入擴張導引管，放置Swan-Ganz漂浮導管，連接Vigiliance持續(xù)血量監(jiān)測儀(愛德華公司，美國)。行右鎖骨下靜脈穿刺，置入口徑11.5Fr血液透析管，右頸內(nèi)靜脈置六腔漂浮導管。 記錄患者的一般資料，

4、手術(shù)時間、無肝期時間、血管活性藥物用量和術(shù)中出入量。持續(xù)監(jiān)測并定期記錄圍術(shù)期血流動力學情況：心率(HR)、平均動脈壓(MABP)、平均肺動脈壓(MPAP)、肺動脈楔壓(PAWP)、中心靜脈壓(CVP)、心輸出量(CO)、心指數(shù)(CI)、每博量指數(shù)(SVI)、體循環(huán)阻力(SVR)、肺循環(huán)阻力(PVR)、左室做功指數(shù)(LVSWI)、右室做功指數(shù)(RVSWI)。 第二部分：肝硬化肝移植圍術(shù)期NO/ET、TXA2/PGI2的變化資料與方

5、法病例選擇、麻醉方法同第一部分。實驗室檢查分別于麻醉后術(shù)前(T1)、無肝前10min(T2)，無肝期30min(T3)，新肝期30min(T4)和術(shù)畢(T5)5個時點采集中心靜脈血，經(jīng)離心分離血漿，取上清液置于-40℃冰箱中儲存。標本送至中山大學北校區(qū)放射免疫中心檢測。用硝酸還原法，以測定NO代謝終產(chǎn)物NO2-、NO3-間接反映NO水平。用放免法測定TXA2和PGI2的穩(wěn)定代謝產(chǎn)物血栓素B2(TXB2)和6-酮-前列腺素F1a(6-ke

6、to-PGF1a)的含量間接反映血漿中的TXA2和PGI2水平。ET含量用放免法測定。 統(tǒng)計分析所有數(shù)據(jù)使用SPSS11.0軟件處理。計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)或中位數(shù)(最小值～最大值)進行統(tǒng)計描述，計量資料組內(nèi)均數(shù)的比較使用重復測量方差分析(GeneralLinearModelRepeatedMeasure)。兩變量之間的相關(guān)性采用Spearman相關(guān)分析。P＜0.05為具有統(tǒng)計學差異。 結(jié)果：第一部分1.一般資

7、料27例終末期肝硬化病人進入本研究。其中乙型肝炎肝硬化15例，晚期肝硬化合并肝癌12例。年齡31-67歲，平均49歲；體重52～89Kg，平均64Kg；男22例，女5例；心功能Ⅱ～Ⅲ級，ASAⅢ～Ⅳ級。Child-Pugh分級為A級6例，B級14例，C級7例。(表1-1) 2.圍術(shù)期情況患者手術(shù)時間340±53min，其中無肝期時間41±14min。術(shù)后患者均治愈出院，無一例死亡。 3.圍術(shù)期體、肺循環(huán)情況1)無肝期體、

8、肺循環(huán)的變化①與無肝前比較，無肝期HR逐漸增快；CO、CI降低，CO在無肝30min較無肝前下降45％；SVI降低，在無肝30min較無肝前下降54％。 ②與無肝前比較，MABP在無肝1min時顯著下降23％，無肝5min時恢復；SVR逐漸升高。無肝期MPAP下降，在無肝1min時顯著下降53％；PVR在無肝后期升高。 ③與無肝前比較，無肝期CVP、PAWP、LVSWI、RVSWI均明顯下降。 2)新肝期體、肺循

9、環(huán)的變化①與無肝30min比較，新肝期HR逐漸減慢；CO、CI逐漸增高；SVI在新肝5min后逐漸升高。 ②與無肝30min比較，新肝1min時MABP顯著下降23％，新肝3min時恢復，在新肝5、7min較無肝30min升高，之后恢復并維持此水平；SVR在新肝1min時下降，新肝3、5min時恢復，之后進一步下降。新肝期MPAP明顯升高，在新肝7min時較無肝30min增加45％；PVR在新肝期1、3min時升高，新肝期15m

10、in后逐漸下降。 ③與無肝30min比較，新肝期CVP、PAWP、LVSWI、RVSWI均明顯升高。3)圍術(shù)期體、肺循環(huán)變化 ①與麻醉后比較，術(shù)中HR增快；無肝前CO、CI逐漸升高，無肝期下降，新肝7min時恢復麻醉后術(shù)前水平，之后逐漸升高至較術(shù)前更高水平；SVI在無肝期降低，新肝15min時恢復麻醉后術(shù)前水平，之后逐漸升高至較術(shù)前更高水平。 ②與麻醉后比較，MABP在無肝早期、新肝早期顯著下降，新肝5min后升

11、高；SVR在無肝1min時下降，無肝期5min后升高，在新肝早期升高，新肝7min后逐漸下降；MPAP在無肝期下降，在新肝期明顯升高；PVR在新肝期變化明顯，早期顯著升高后逐漸降至術(shù)前水平。 ③與麻醉后比較，CVP、PAWP在無肝期均降低，新肝期逐漸升高。LVSWI、RVSWI在無肝期、新肝早期均降低，分別在新肝15min、7min后恢復并逐漸升高。 4.圍術(shù)期出入量(表1-3)5.圍術(shù)期血管活性藥物用量(表1-4)第二

12、部分1.血管活性介質(zhì)的測定1)NO2-/NO3-及ET①與麻醉后比較，血漿NO2-/NO3-水平在無肝前、新肝期30min升高；血漿ET水平在無肝30min、新肝30min和術(shù)畢明顯升高(P＜0.05)。 ②與無肝前比較，血漿NO2-/NO3-水平在無肝30min降低；血漿ET水平在無肝30min、新肝30min和術(shù)畢明顯升高(P＜0.05)。 ③與無肝30min比較，血漿NO2-/NO3-水平在新肝期30min、術(shù)畢升

13、高。2)TXB2及6-keto-PGF1a ①與麻醉后比較，圍術(shù)期血漿TXB2及6-keto-PGF1a明顯升高(P＜0.05)。 ②與無肝前比較，血漿6-keto-PGF1a水平在新肝期緩慢降低；血漿TXB2水平在術(shù)畢時降低(P＜0.05)。 ③與無肝30min比較，血漿6-keto-PGF1a水平在新肝期緩慢降低；血漿TXB2水平在術(shù)畢時降低(P＜0.05)。 2.相關(guān)分析1)無肝期介質(zhì)濃度及比值與無

14、肝期血管阻力值的相關(guān)分析無肝期6-keto-PGF1a水平與SVR呈負相關(guān)(r=-0.526，P=0.03)無肝期TXB2水平與SVR呈正相關(guān)(r=0.846，P＜0.001)2)新肝期介質(zhì)濃度及比值與新肝期血管阻力值的相關(guān)分析新肝期ET水平與新肝7min時PVR值呈正相關(guān)(r=0.546，P=0.007)控制NO因素后，新肝期ET水平與新肝7min時PVR值仍呈正相關(guān)(r=0.575，P=0.025) 結(jié)論：1.肝硬化肝移植患

15、者圍術(shù)期體、肺循環(huán)變化以無肝期和新肝期最顯著。 2.肝硬化肝移植患者體、肺循環(huán)在無肝期處于低有效循環(huán)。新肝期體循環(huán)除短時低血壓表現(xiàn)外，呈現(xiàn)高動力循環(huán)；肺動脈壓增高，部分患者有肺高壓傾向。 3.肝硬化肝移植患者圍術(shù)期血漿NO、ET、TXA2、PGI2含量變化顯著，無肝期PGI2、TXA2濃度的變化可導致SVR的變化，新肝期ET濃度的變化是PVR變化的原因之一。 4.肝硬化肝移植患者圍術(shù)期體、肺循環(huán)變化復雜，受血管活