18F-FDG PET-CT聯(lián)合增強(qiáng)CT對胰腺癌可切除性評價的臨床應(yīng)用價值.pdf

1、[目的] 探討18F-FDG PET/CT聯(lián)合增強(qiáng)CT對胰腺癌可切除性評價的臨床應(yīng)用價值。
　　 [材料與方法]
　　 1、研究對象
　　 1.1病例入選標(biāo)準(zhǔn)
　　 ①臨床診斷為胰腺癌或高度懷疑為胰腺癌，最終經(jīng)病理或臨床綜合隨訪證實;
　　 ②患者在本PET中心行18F-FDG PET/CT顯像且行同機(jī)CT增強(qiáng)掃描;
　　 ③18F-FDG PET/CT檢查距手術(shù)時間為2至14天;

2、　　 ④患者臨床資料完整。
　　 1.2病例排除標(biāo)準(zhǔn)
　　 ①患者有明顯心肺功能障礙不適合手術(shù)者;
　　 ②患者因其他合并癥不適合手術(shù)者;
　　 ③患者高齡不能耐受受術(shù)者。
　　 2、基本資料:2008年4月～2012年8月在我院行18F-FDG PET/CT顯像且行同機(jī)腹部CT增強(qiáng)掃描的胰腺癌患者85例，其中男46例，女39例，男女比例為:1.18∶1。年齡范圍35～90，平均年齡63.2±1

3、2.6。根治性手術(shù)切除共28例，男17例，女11例，年齡35～85，平均年齡62.0±12.7，不可切除共57例，男29例，女28例，年齡35～90，平均年齡63.9±12.7?；颊吲R床表現(xiàn)包括腹部不適、腹痛、黃疸、嘔吐、體重減輕等。
　　 3、顯像儀器和顯像劑機(jī)器設(shè)備:RDS111醫(yī)用回旋加速器（精琪有限公司，美國）;Somatom SensationBiography16 PET/CT機(jī)器，配備16層螺旋CT(SIEMENS

4、，Germany)對比劑:非離子型對比劑碘帕醇注射液（上海博萊科信宜藥業(yè)有限責(zé)任公司），濃度370mg I/ml高壓注射器: Ulrich XD2001高壓注射器（Ulrich公司，德國）18F-脫氧葡萄糖(18F-FDG):由廣東省人民醫(yī)院PET中心RDS1111醫(yī)用回旋加速器（美國精琪有限公司，美國）生產(chǎn)，放化純度大于95％，經(jīng)嚴(yán)格檢測無菌、無熱源。
　　 4、顯像方法及條件
　　 4.1.患者顯像前準(zhǔn)備
　　

5、 (1)檢查前24小時內(nèi)避免劇烈運動。
　　 (2)禁食6小時以上（預(yù)約上午檢查不吃早餐，下午檢查不吃午餐）。
　　 (3)用血糖試紙檢測血糖在80～150mg/dl范圍內(nèi)，當(dāng)血糖＞150mg/dl時，條件允許盡量重新安排患者檢查時間，如患者需要采用胰島素降血糖，注射18F-FDG時間后延4小時。
　　 (4)平靜狀態(tài)下用三通管經(jīng)手背靜脈注射18F-FDG，注射劑量為0.2mCi/kg，最多不超過20mCi。<

6、br>　　 (5)注射18F-FDG后，在光暗、安靜、溫暖的房間內(nèi)靜臥休息60±5分鐘，取平臥、伴臥或坐位，盡量放松、少動、少說話。
　　 (6)顯像前飲水1500ml，采集前囑患者小便。
　　 4.2.顯像方法病人采取仰臥位，用CT定位燈確定掃描起始部位，做低劑量(50mA、120kV)X線平掃，確定掃描范圍。顯像范圍為會陰至顱底，先行CT掃描，常規(guī)采用低劑量CT掃描，完成CT掃描后進(jìn)床行相同范圍的PET圖像采集。P

7、ET采集一般6～8個床位，每個床位采集時間為2分鐘。采集完整后利用CT數(shù)據(jù)對PET影像進(jìn)行衰減校正，采集過程患者保持平靜呼吸，受檢者體位保持不變，以確保CT與PET圖像融合完全匹配。顱腦PET采集時，頭顱輕度后仰，范圍顱頂至枕骨大孔，共1個床位，采集時間5分鐘。靜脈注射18F-FDG后2.5～3小時行18F-FDG PET/CT延遲顯像，延遲顯像采集條件與早期顯像采集條件完全一致。
　　 PET采集完畢后，于肘前靜脈內(nèi)注射非離子

8、型對比劑碘帕醇注射液（上海博萊科信宜藥業(yè)有限責(zé)任公司），濃度370mg I/ml，劑量1.5-2.0ml/kg，注射流率3.5～4.0ml/s。注射時采用高壓注射器（Ulrich XD2001， Ulrich公司，德國），注射對比劑后25～30s行動脈期掃描，40～45s行胰腺期掃描，60～65s行門脈期掃描。掃描參數(shù)動脈期120kv，250mAs，胰腺期120kv，250mAs，門脈期120kv，200mAs，準(zhǔn)直器寬度為0.75mm

9、。
　　 5、圖像重建及融合體部及顱腦掃描的所有數(shù)據(jù)傳輸?shù)絎izard工作站進(jìn)行圖像融合，分別得到冠狀位、矢狀位和橫斷面的PET、增強(qiáng)CT及PET/CT融合圖像。增強(qiáng)CT重建采用標(biāo)準(zhǔn)重建方法，矩陣512×512，頭顱重建層厚5mm，胸部肺窗重建層厚1mm，腹部及胸部縱隔窗重建層厚1.5mm。
　　 6、圖像分析
　　 PET/CT圖像分析:體部及顱腦掃描的所有數(shù)據(jù)傳輸?shù)絎izard工作站進(jìn)行圖像融合，分別得到冠狀

10、位、矢狀位和橫斷面的PET、CT及PET/CT融合圖像。18F-FDG PET圖像主要用于病灶的定性診斷及尋找遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，觀察全身各臟器是否有18F-FDG攝取增高灶，18F-FDG PET圖像放射性濃聚的程度是判斷良惡性的重要標(biāo)準(zhǔn)。以周圍正常組織作為參照，用半定量標(biāo)準(zhǔn)，測定胰腺腫瘤SUVmax（最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值）。標(biāo)準(zhǔn)攝取值是最常使用的一個半定量評價腫瘤組織葡萄糖代謝程度的指標(biāo)。SUV的計算方法為:標(biāo)準(zhǔn)攝取值(SUV)=單位

11、體積病變組織放射性活度(Bq/ml)/顯像劑注射劑量(Bq)/病人體重(g)增強(qiáng)CT圖像分析:將診斷CT及增強(qiáng)CT掃描所有數(shù)據(jù)傳輸至Esoft工作站。增強(qiáng)CT圖像主要用于觀察病灶位置、密度及增強(qiáng)后動脈期、胰腺期、門脈期腫瘤與正常胰腺密度差，測量病灶大小，腹腔內(nèi)淋巴結(jié)大小。評估周圍組織臟器受侵情況，胰周主要血管的形態(tài)、走行、管徑、強(qiáng)化表現(xiàn)、周圍脂肪間隙與腫塊之間的關(guān)系，胰周主要血管包括:肝動脈、腹腔干、腸系膜上動脈、門靜脈、腸系膜上靜脈，

12、因脾動脈、脾靜脈可同脾臟及腫瘤一起切除，所以不包括在內(nèi)。
　　 轉(zhuǎn)移灶的診斷標(biāo)準(zhǔn):
　　 (1)視覺定性分析
　　 ①PET顯示病灶放射性攝取程度高于周圍正常組織，CT掃描示相應(yīng)部位異常密度影或異常強(qiáng)化灶，考慮為轉(zhuǎn)移灶。
　　 ②CT見淋巴結(jié)短徑大于1cm和/或PET圖示淋巴結(jié)放射性攝取程度高于周圍正常組織，均考慮為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)
　　 (2)半定量分析:在18F-FDG PET圖像上勾畫感興趣區(qū)(

13、ROI)，即勾畫病灶放射性濃聚區(qū)域（如病灶無明顯濃聚部位，則勾畫CT所示病灶區(qū)域），SUV值由計算機(jī)自動計算獲取，因為SUV平均值(SUVmean)受病灶形態(tài)、人為操作因素等的影響，我們一般取最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(SUVmax)作為診斷指標(biāo)。
　　 最后根據(jù)18F-FDG PET/CT影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行綜合分析，確定診斷，及評價胰腺癌的可切除行。由第一專業(yè)為放射經(jīng)過核醫(yī)學(xué)培訓(xùn)醫(yī)師以及第一專業(yè)為核醫(yī)學(xué)經(jīng)過放射培訓(xùn)的醫(yī)師共同閱片，最后經(jīng)正高級

14、核醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)師審核，達(dá)成一致意見對其可切除性進(jìn)行評價。
　　 胰腺癌不可切除的判斷標(biāo)準(zhǔn):①遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移②胰周區(qū)域以外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移③鄰近臟器或組織浸潤（胃、十二指腸、膽總管及脾等可一并手術(shù)切除的除外）④胰周主要動脈或靜脈受侵犯（血管受侵犯的分級標(biāo)準(zhǔn)[14]見表4、表5）。符合以上其中一條即判為不可切除。
　　 手術(shù)結(jié)果是否成功切除的標(biāo)準(zhǔn)為:腫瘤與周圍血管或臟器輕度粘連可分離者或者腫瘤與周圍血管或臟器未接觸，腫瘤組織完整切除，且

15、手術(shù)切緣病理結(jié)果為陰性，腹腔探查未見轉(zhuǎn)移灶。
　　 7、統(tǒng)計學(xué)方法統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。以不可切除作為陽性，采用配對資料卡方檢驗對影像評價和臨床手術(shù)及隨訪結(jié)果進(jìn)行比較，P＜0.05，認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，然后計算術(shù)前評估的準(zhǔn)確性、特異性及敏感性。采用獨立兩樣本t檢驗比較手術(shù)切除組與未切除組兩組數(shù)據(jù)間的SUVmax及病灶最大徑的差異， P＜0.05，認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
　　 [結(jié)果]
　　

16、 1、病例基本資料:本研究統(tǒng)計85例胰腺癌患者中，發(fā)生于胰頭頸部50例(58.8％)，體尾部30例(35.3％)，累及全胰腺5例(5.9％)。腫瘤最大10.7cm×6.7cm，最小0.6cm×0.6cm。 SUVmax:1.7～35.5，平均SUVmax:6.9±4.7。
　　 2、術(shù)前評價:術(shù)前18F FDG PET/CT聯(lián)合增強(qiáng)CT判斷可切除27例（圖1），不可切除58例，36例因單純遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法切除（圖2），5例因胰周主

17、要血管侵犯不可切除，17例同時出現(xiàn)胰周主要血管侵犯及轉(zhuǎn)移或鄰近臟器浸潤（表6）。
　　 3、胰腺癌的TNM分期:85例患者的臨床分期中，ⅠA期6例、ⅠB期15，ⅡA期5例，Ⅲ期5例，Ⅳ期48例。例其中28例手術(shù)切除的患者以ⅠA、ⅠB期為主，少數(shù)ⅡA、ⅡB期患者也可切除（表7）。
　　 4、手術(shù)及臨床隨訪結(jié)果:85例病人中35例于18F-FDG PET/CT檢查后2～14天內(nèi)行手術(shù)治療，其中27例欲行根治手術(shù)，8例欲行姑息

18、性手術(shù)治療。實際手術(shù)共28例成功行根治性手術(shù)，包括胰十二指腸切除術(shù)（21例，圖片1），擴(kuò)大胰十二指腸根治術(shù)（2例，圖片3），胰體尾聯(lián)合脾臟切除術(shù)（5例，圖4）。另7例行膽囊切除-膽腸吻合等姑息性手術(shù)。其中1例假陰性，誤判為可切除（圖片5），剖腹后因腹腔粘連嚴(yán)重?zé)o法分離轉(zhuǎn)姑息性手術(shù)，2例假陽性，誤判為不可切除，一例腸系膜上靜脈右側(cè)緣及門靜脈起始段部分被腫塊包繞，局部管腔變窄（圖6），另一例腫瘤與腸系膜上靜脈接觸2/3周徑（圖5），剖腹探查

19、后成功分離腫瘤與血管，分別行胰十二指腸根治性術(shù)及擴(kuò)大胰十二指腸根治術(shù)。其余病人經(jīng)臨床隨訪及多種影像學(xué)檢查證實為不可切除。本組85例病人中，38例經(jīng)病理確診為胰腺癌，包括37例導(dǎo)管腺癌，1例粘液性囊腺癌，其余病理經(jīng)臨床及影像學(xué)隨訪證實，隨訪時間6個月以上。
　　 成功行根治行根治性手術(shù)的28例病人中，23例位于胰頭部(78.6％)，5例位于體尾部(21.4％)。本組研究胰頭癌切除率46％，胰體尾癌切除率16.7％，累及全胰腺癌者可

20、切除率為0％。
　　 腫瘤斷面最大徑小于2cm的患者共7例，其中5例手術(shù)切除;2cm至4cm之間的患者35例，18例患者手術(shù)切除;大于4cm的患者43例，5例手術(shù)切除;腫瘤斷面最大徑大小與可切除率關(guān)系見（表8）。28例手術(shù)切除的病人當(dāng)中直徑最大5.3cm，最小1.1cm，平均2.9±1.0cm。57例不可切除的病人中，直徑最大17.2cm，最小0.6cm，平均5.1±2.5cm。28例手術(shù)切除的病人當(dāng)中SUVmax最大16.7，

21、最小1.7，平均5.52±3.45;57例不可切除的病人中SUVmax最大35.5，最小2.2，平均7.56±5.10。
　　 手術(shù)切除組與不可切除平均SUVmax分別5.52±3.45、7.56±5.10，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義;手術(shù)切除組與不可切除組腫瘤平均腫大徑分別為2.96±1.04、5.08±2.48，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義。不可切除組的腫瘤最大徑及SUVmax值明顯大于手術(shù)切除組，腫瘤橫最大徑

22、及SUVmax與手術(shù)切除率存在一定直接或間接相關(guān)性。
　　 85例胰腺癌患者中，18F-FDG PET/CT發(fā)現(xiàn)48例患者有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶。其中肝臟轉(zhuǎn)移有38例，腹膜轉(zhuǎn)移9例，骨骼轉(zhuǎn)移5例，肺轉(zhuǎn)移5例，腎臟轉(zhuǎn)移1例，腎上腺轉(zhuǎn)移1例，全身廣泛轉(zhuǎn)移共5例。遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移包括:腹膜后淋巴結(jié)、腸系膜淋巴結(jié)、腹主動脈旁淋巴結(jié)、髂血管旁淋巴結(jié)、子宮直腸陷窩淋巴結(jié)、膀胱直腸陷窩淋巴結(jié)、肺門淋巴結(jié)、縱隔淋巴結(jié)、腋窩淋巴結(jié)、鎖骨上下窩淋巴結(jié)及頸部淋巴

23、結(jié)等。
　　 以病理、臨床手術(shù)及隨訪證實結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，以不可切除為陽性，18F-FDGPET/CT聯(lián)合增強(qiáng)CT判斷胰腺癌不可切除性評價的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為98.2％(56/57)、92.9％(26/28)、96.6％(56/58)、96.3％(26/27)，18F-FDG PET/CT對胰腺癌術(shù)前判斷的準(zhǔn)確性為96.5％(82/85)，P=0.87(＞0.05)，對比增強(qiáng)的18F-FDG PET/CT術(shù)前

24、評價與臨床手術(shù)結(jié)果之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)前評價胰腺癌可切除性的假陽性率2例，假陰性1例.18F-FDG PET/CT聯(lián)合增強(qiáng)CT的術(shù)前判斷與臨床手術(shù)及隨訪結(jié)果對照見（表9）。
　　 [結(jié)論]18F-FDG PET/CT顯像聯(lián)合增強(qiáng)CT對胰腺癌可切除性評價具有重要臨床應(yīng)用價值。
　　 (1)局部浸潤的評價:增強(qiáng)CT掃描分辨率高，對胰周血管顯示清晰，評價胰周血管浸潤靈敏度高。
　　 (2)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的評價:胰腺癌遠(yuǎn)處