動脈粥樣硬化未干預(yù)病變斑塊易損機(jī)制的實(shí)驗(yàn)及臨床研究.pdf

1、第一部分支架置入促進(jìn)非靶病變斑塊易損性的實(shí)驗(yàn)研究
　　 背景:
　　 近年來，經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)治療冠心病在我國迅速普及。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)，2011年中國大陸PCI量已達(dá)332992例以上。然而，PCI術(shù)后不良心血管事件(MACE)的高發(fā)生率，嚴(yán)重影響了冠心病介入患者預(yù)后及生活質(zhì)量。因此，如何減少PCI術(shù)后MACE成為研究熱點(diǎn)。研究認(rèn)為PCI術(shù)后MACE產(chǎn)生不僅僅來自支架內(nèi)再狹窄和/或血栓形成等，非靶病變斑塊穩(wěn)態(tài)的

2、改變導(dǎo)致斑塊進(jìn)展和/或破裂引起越來越多關(guān)注。非靶病變又被稱為未干預(yù)病變或臨界病變，是指冠狀動脈造影直徑法測量狹窄程度為50％～70％的病變。因其狹窄程度較輕一般不引起心肌缺血，但非靶病變（臨界病變）多屬于不穩(wěn)定斑塊，易于破裂，導(dǎo)致心臟急性事件。臨床研究發(fā)現(xiàn)PCI術(shù)后1年內(nèi)高達(dá)12.4％ MACE源自非靶病變，且在隨后的4年內(nèi)以每年6.3％速度遞增。Stone等研究發(fā)現(xiàn)非靶病變進(jìn)展多發(fā)生于狹窄程度較輕但具有易損性的斑塊，且PCI術(shù)是非靶病

3、變進(jìn)展的獨(dú)立預(yù)測因素，因此，推測PCI術(shù)可能會加速非靶病變易損斑塊的進(jìn)展。這一推論得到同類研究的證實(shí)。XU等通過冠脈造影發(fā)現(xiàn)冠脈介入術(shù)后8.5個月內(nèi)43.7％的冠心病患者非靶病變斑塊的迅速進(jìn)展，基線炎癥水平是其獨(dú)立預(yù)測的重要因素。Nakachi等研究發(fā)現(xiàn)，不僅僅基線炎癥與非靶病變斑塊進(jìn)展有關(guān)，PCI術(shù)后炎癥加重也是非靶病變進(jìn)展迅速的預(yù)測因素。因此，臨床研究認(rèn)為炎癥在非靶病變斑塊進(jìn)展中起重要作用，但缺乏具體機(jī)制的基礎(chǔ)研究。雖然臨床研究證實(shí)

4、他汀治療能在一定程度上減輕非靶病變的進(jìn)展，但仍有接近1/3的病人在長期隨訪中出現(xiàn)非靶病變進(jìn)展的臨床事件。因此，有必要進(jìn)一步研究PCI術(shù)后非靶病變斑塊進(jìn)展機(jī)制并尋求更有效的措施。
　　 研究證實(shí)冠狀血管成形術(shù)后炎癥及氧化應(yīng)激明顯增加，并且支架置入術(shù)后炎癥及氧化應(yīng)激明顯強(qiáng)于單純球囊擴(kuò)張術(shù)，原因可能歸于異物置入、炎癥及伴隨氧化型低密度脂蛋白(oxLDL)增加。BRUNETTI等發(fā)現(xiàn)急性冠脈綜合征(ACS) PCI術(shù)后24小時炎癥因子（

5、IL-10，TNF-α，IL-18，IL-2及IFNγ）釋放明顯增加，且炎癥反應(yīng)與冠狀動脈病變類型和復(fù)雜程度密切相關(guān)。Aggarwal等發(fā)現(xiàn)PCI術(shù)后1小時檢測到白細(xì)胞介素-6(IL-6)增加，推測IL-6升高可能是PCI術(shù)后炎癥反應(yīng)的始動因素。Segev研究證實(shí)IL-6于PCI術(shù)后24小時達(dá)峰，7天回落至基線水平。動物研究證實(shí)動脈損傷可導(dǎo)致動物體內(nèi)活性氧(ROS)水平增加及氧化應(yīng)激反應(yīng)。升高ROS從球囊損傷后24小時持續(xù)至14天，RO

6、S的來源可能是由滲入受損血管的巨噬細(xì)胞被激活產(chǎn)生，為oxLDL的形成提供了條件。不論其來源，ROS水平增加及氧化應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生很大的不利影響，誘導(dǎo)細(xì)胞功能障礙和影響損傷動脈愈合。有研究認(rèn)為介入治療引起的氧化應(yīng)激反應(yīng)與體內(nèi)血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)水平升高及血管內(nèi)皮對AngⅡ反應(yīng)性增加有關(guān)， AngⅡ能通過激活NADPH氧化酶誘導(dǎo)氧化應(yīng)激，并且該作用與CD36信號通路有關(guān)。
　　 CD36是近年來備受關(guān)注的細(xì)胞膜蛋白分子。CD36屬于

7、B族清道夫受體家族的一員，廣泛分布于血小板、巨核細(xì)胞、單核細(xì)胞、微血管內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞和心肌細(xì)胞等。研究表明炎癥因子能上調(diào)單核巨噬細(xì)胞CD36表達(dá)。在糖耐量異?；颊咧蠭L-6能使sCD36濃度增加18％，機(jī)制可能與IL-6激活巨噬細(xì)胞從而導(dǎo)致其CD36表達(dá)增加。Keidar等研究認(rèn)為IL-6類似于AngⅡ，能劑量依賴性增加CD36表達(dá)及巨噬細(xì)胞吞噬ox-LDL。另外，有體外研究發(fā)現(xiàn)IL-6刺激人腦毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)CD36蛋

8、白的表達(dá)顯著增加。
　　 Ox-LDL是體內(nèi)氧化應(yīng)激的產(chǎn)物，其通過與血管內(nèi)皮細(xì)胞相應(yīng)受體結(jié)合，誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞活化及損傷，致使內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)粘附分子，誘導(dǎo)單核細(xì)胞粘附聚集并向內(nèi)皮下遷移并分化成巨噬細(xì)胞。在巨噬細(xì)胞，CD36是oxLDL高親和力受體，約占o(jì)xLDL結(jié)合受體的50％，是介導(dǎo)oxLDL進(jìn)入血管內(nèi)皮下主要受體。OxLDL進(jìn)入內(nèi)皮下后能反饋性上調(diào)循環(huán)中單核細(xì)胞表達(dá)CD36，導(dǎo)致巨噬細(xì)胞激活，泡沫細(xì)胞形成，致炎性因子釋放及體內(nèi)調(diào)節(jié)

9、性免疫激活。Martín-Fuentes等通過體外分離和培養(yǎng)人單核-巨噬細(xì)胞，發(fā)現(xiàn)oxLDL刺激1小時后高反應(yīng)性單核巨噬細(xì)胞即可高表達(dá)CD36，并且炎癥因子IL-1β及IL-8表達(dá)明顯增加。
　　 氧化應(yīng)激反應(yīng)能調(diào)節(jié)CD36表達(dá)，并且主要通過ox-LDL及應(yīng)激性高血糖途徑完成。研究證實(shí)oxLDL體外刺激巨噬細(xì)胞4小時能上調(diào)CD36表達(dá)高達(dá)6倍，并且該作用持續(xù)24小時。研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)激性高糖能通過增加CD36 mRNA轉(zhuǎn)錄效率而上調(diào)體

10、外單核巨噬細(xì)胞表達(dá)CD36，Griffin等研究發(fā)現(xiàn)長時間暴露在高糖環(huán)境中巨噬細(xì)胞CD36的表達(dá)增加了5倍，主要原因是高糖刺激CD36 mRNA的翻譯效率增加。研究還發(fā)現(xiàn)血糖正常者高糖負(fù)荷2小時后單核細(xì)胞CD36表達(dá)明顯增加，但該現(xiàn)象卻沒有發(fā)生于2型糖尿病患者，可能高糖刺激下迅速增加的CD36表達(dá)依賴子新CD36 mRNA合成，并且有證據(jù)表明CD36蛋白儲存于細(xì)胞內(nèi)池并迅速轉(zhuǎn)移至細(xì)胞表面。因此，高糖刺激增加的CD36 mRNA轉(zhuǎn)錄效率出

11、現(xiàn)在急性血糖波動而非慢性高血糖。另外，研究證實(shí)動脈粥樣硬化(AS)斑塊內(nèi)，巨噬細(xì)胞能表達(dá)大量豐富的CD36蛋白，因此支架置入后循環(huán)CD36蛋白水平升高部分原因可能來自斑塊內(nèi)CD36釋放。綜合目前研究，我們不難看出炎癥因子IL-6、ox-LDL及應(yīng)激性高血糖均能夠明顯上調(diào)CD36信號蛋白表達(dá)。但是支架置入術(shù)后的炎癥及氧化應(yīng)激反應(yīng)能否通過上調(diào)CD36蛋白表達(dá)影響非靶病變斑塊易損及進(jìn)展，目前尚不清楚。針對這一問題，我們在本研究通過構(gòu)建AS支架

12、置入且有非靶病變的動物模型，觀察支架置入后炎癥及氧化應(yīng)激反應(yīng)及其對CD36蛋白表達(dá)影響，分析了CD36蛋白表達(dá)與非靶病變進(jìn)展關(guān)系，從而探討支架置入后非靶病變易損機(jī)制及CD36信號通路作用，為進(jìn)一步研究打下基礎(chǔ)。
　　 研究目的:
　　 (1)通過構(gòu)建AS支架置入且有未干預(yù)的非靶病變動物模型，檢測支架置入術(shù)對非靶病變穩(wěn)定性及斑塊進(jìn)展的影響，探討支架置入術(shù)后非靶病變易損及進(jìn)展加速的機(jī)制。
　　 (2)探討支架置入術(shù)后

13、炎癥、氧化應(yīng)激及CD36表達(dá)變化以及其與非靶病變易損和進(jìn)展加速的關(guān)系。
　　 研究方法:
　　 1.支架置入AS模型的建立
　　 本實(shí)驗(yàn)室以往的研究發(fā)現(xiàn)，短期高膽固醇喂養(yǎng)所形成的家兔AS斑塊均為穩(wěn)定和較小的斑塊，故本課題組采用大直徑球囊損傷腹主動脈內(nèi)皮+高膽固醇(1％)飼料喂養(yǎng)的方法，可造成負(fù)荷較大且分布較廣的斑塊。選擇雄性純種新西蘭兔20只分成A組（15只）和B組（5只）。A組高脂飼料（1％膽固醇）喂養(yǎng)2周后，

14、進(jìn)行腹主動脈球囊拉傷術(shù)。B組單純高脂飼料（1％膽固醇）。10周末A組行腹主動脈造影，根據(jù)實(shí)驗(yàn)方案選擇腹主動脈上段及下段均有明顯斑塊的實(shí)驗(yàn)兔11只，隨機(jī)分為A1組（支架置入組）和A2組（球囊損傷組），其中A1組實(shí)驗(yàn)兔支架置入術(shù)前因麻醉死亡1只被剔除，最終每組各5只。A1組兔進(jìn)行腹主動脈造影及IVUS檢查。選擇合適部位（腹主動脈下段斑塊最明顯的部位）并置入金屬裸支架(BMS，北京Partner公司惠賜)，支架型號為3.0mm×12mm，以1

15、6～20個大氣壓釋放支架，之后再行IVUS檢查。支架釋放后1小時通過耳中動脈抽血4ml，留樣待檢。所有實(shí)驗(yàn)兔繼續(xù)高脂飼料喂養(yǎng)于14周處死。
　　 2.血管內(nèi)超聲檢查:支架置入前后及動物處死前行IVUS檢查。血管內(nèi)超聲的測量指標(biāo):病變部位及參考部位的血管外彈力膜面積(EEMA)、管腔面積(LA)、斑塊面積(PA)、斑塊負(fù)荷(PB)、斑塊最厚處直徑(Dmax)及其對側(cè)斑塊最薄處直徑(Dmin)。按照公式計(jì)算斑塊偏心指數(shù)(EI): E

16、I=(Dmax-Dmin)/Dmax;血管重構(gòu)指數(shù)(RI):重構(gòu)指數(shù)即狹窄處EEMA/參考血管近遠(yuǎn)端EEMA平均值，參考血管采用的是原位IVUS成像的斑塊遠(yuǎn)端和近端5mm處相對正常的血管截面。正性重構(gòu):RI＞1.05;負(fù)性重構(gòu):RI＜0.95; RI值位于0.95與1.05之間的為無重構(gòu)。
　　 3.血脂及血糖測定
　　 第10周、11周及動物處死前由兔耳中動脈抽取4mL動脈血標(biāo)本，自凝后留取血清分裝于Eppendorf

17、管中，于-80℃冰箱中凍存，以氧化酶法檢測總膽固醇(TC)、總甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL-L)、高密度脂蛋白(HDL-L)等指標(biāo)。單位以mmol/L表示。
　　 4.ELISA檢查
　　 第10周（支架置入前）、術(shù)后1小時、術(shù)后24小時、第11周（術(shù)后1周）及動物處死前（術(shù)后4周）分別由兔耳中動脈抽取4mL動脈血標(biāo)本，自凝后留取血清分裝于Eppendorf管中，于-80℃冰箱中凍存，以氧化酶法檢測血糖(Glu

18、)濃度，采用ELISA法測定血清高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白細(xì)胞介素(IL)-6、氧化型低密度脂蛋白(oxLDL)、CD36蛋白的濃度。
　　 5.組織病理學(xué)檢查:非靶病變斑塊定義為兔腹主動脈上段血管斑塊組織，進(jìn)行免疫組織化學(xué)染色觀察巨噬細(xì)胞(RAM-11)、金屬蛋白酶9（MMP9）、IL-6、CD36及腫瘤壞死因子α(TNF-α)在非靶病變斑塊內(nèi)局部表達(dá)。兔腹主動脈下段帶支架血管段標(biāo)本處理后甲醛浸泡并做好標(biāo)記，送復(fù)旦大學(xué)

19、附屬中山醫(yī)院行硬塑料包埋后，用硬組織切片機(jī)切片，每段血管切2片，根據(jù)SchwartZ等人描述的方法， Leica電腦微圖象分析儀和NIKON顯微鏡加Scion Image微圖象分析系統(tǒng)測定支架段血管切片的新生內(nèi)膜厚度、面積。
　　 6.免疫印跡(Western blot):分別檢測實(shí)驗(yàn)兔非靶病變斑塊內(nèi)IL-6、TNF-α、MMP-9及CD36蛋白質(zhì)的表達(dá)。
　　 7.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)

20、量資料用x±s表示，符合正態(tài)分布的采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的采用非參數(shù)檢驗(yàn)Mann-Whitney檢驗(yàn)，用中位數(shù)M（5％-95％）表示，均采用兩個獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用配對t檢驗(yàn)。多變量比較采用ANOVA分析，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，用Spearman相關(guān)性分析來分析變量間的相關(guān)關(guān)系，P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 結(jié)果:
　　 ①與對照組及球囊損傷組相比較，實(shí)驗(yàn)兔腹主動脈支架置入后1小時即可檢測到炎癥因子IL

21、-6、ox-LDL及血糖明顯升高;術(shù)后24小時IL-6水平達(dá)峰，術(shù)后7天及4周逐漸回落但仍然高于對照組及球囊損傷組;應(yīng)激性高血糖峰值出現(xiàn)于術(shù)后24小時，術(shù)后7天回落至術(shù)前水平，與對照組無差異;oxLDL水平逐漸升高，持續(xù)至術(shù)后4周，并且明顯高于對照組及球囊損傷組（P＜0.05）;
　　 ②支架置入后非靶病變斑塊進(jìn)展更加明顯，表現(xiàn)為管腔面積(LA)明顯減少(7.29±2.14 vs9.89±2.28，P＜0.05)，斑塊面積(10

22、.42±4.43 vs6.54±1.99，P＜0.05)及負(fù)荷（57.42±9.29 vs39.30±5.67，P＜0.05）明顯增加。且斑塊多為偏心性斑塊(EI＞0.5)，正性重構(gòu)更為顯著(1.14±0.29 vs1.07±0.23，P＜0.05);
　　 ③免疫組化檢查結(jié)果顯示:支架置入組非靶病變斑塊內(nèi)含有大量的MMP-9(41.48％±4.24)、IL-6(51.82％±5.05)、TNF-α(51.46％±6.47)蛋白

23、的表達(dá)，球囊損傷組內(nèi)膜的泡沫細(xì)胞及中膜的平滑肌細(xì)胞內(nèi)亦有MMP-9(13.51％±1.15)、IL-6(24.70％±2.55)、TNF-α(19.07％±1.72)的表達(dá)，但表達(dá)的數(shù)量明顯低于支架置入組（P＜0.05）。與高脂喂養(yǎng)對照組（B組）比較，A組腹主動脈非靶病變斑塊CD36及RAM-11表達(dá)的水平明顯增加（P＜0.01～0.05），且支架置入組(A1組)增加幅度明顯高于無支架對照組(A2組)（P＜0.05）。
　　 ④

24、Western-blot檢查結(jié)果顯示:腹主動脈非靶病變斑塊MMP-9、IL-6、TNF-α及CD36蛋白質(zhì)表達(dá)呈現(xiàn)一致性，以對照組（B組）最少，其次為球囊損傷組(A2組)，支架置入組(A1組)表達(dá)量最高。
　　 ⑤血清CD36于術(shù)后24小時開始升高，其升高水平與炎癥及氧化應(yīng)激反應(yīng)呈明顯正相關(guān)，說明炎癥及氧化應(yīng)激反應(yīng)能上調(diào)CD36蛋白表達(dá);CD36持續(xù)性升高直至兔處死前（術(shù)后4周）并且處死前CD36水平與斑塊負(fù)荷呈正相關(guān)，表明CD

25、36信號蛋白是介導(dǎo)非靶病變斑塊進(jìn)展的因素。
　　 結(jié)論:
　　 1.行支架置入且存在非靶病變的AS動物模型構(gòu)建:采用大直徑球囊損傷+高脂喂養(yǎng)建立了AS動物模型，通過IVUS檢測證實(shí)此模型斑塊分布較廣，斑塊形態(tài)學(xué)上具有與人類相似的特點(diǎn)（脂質(zhì)斑塊為低回聲，斑塊的纖維帽較?。?。經(jīng)股動脈于新西蘭兔腹主動脈下段斑塊明顯處置入支架而未干預(yù)腹主動脈上段病變，成功解決了股動脈血管細(xì)、易痙攣及支架脫載等技術(shù)難點(diǎn)，成功構(gòu)建支架置入且存在非靶

26、病變的AS動物模型構(gòu)建，為進(jìn)一步實(shí)踐研究打下基礎(chǔ)。
　　 2.本研究結(jié)果證實(shí)兔腹主動脈支架置入術(shù)后體內(nèi)炎癥及氧化應(yīng)激水平明顯增加，并且上述反應(yīng)要明顯強(qiáng)于單純球囊損傷術(shù)。
　　 3.本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)支架置入后能加速非靶病變斑塊易損性進(jìn)展，為臨床研究提供了有力的佐證。
　　 4.本研究初步結(jié)果揭示了支架置入術(shù)后通過炎癥因子及氧化應(yīng)激反應(yīng)等途徑上調(diào)CD36蛋白表達(dá)，并且CD36蛋白表達(dá)上調(diào)與非靶病變斑塊進(jìn)展密切相關(guān)，為進(jìn)

27、一步深入研究打下理論基礎(chǔ)。
　　 第二部分不穩(wěn)定性心絞痛患者冠狀動脈臨界病變斑塊易損性的臨床研究
　　 背景：動脈粥樣硬化(AS)易損斑塊蝕損或破裂繼發(fā)血栓形成是急性冠脈綜合征(ACS)發(fā)病的主要機(jī)制。早在上個世紀(jì)九十年代研究就發(fā)現(xiàn)大約70％的ACS罪犯病變血管狹窄為小于50%的臨界病變,這部分人群同樣存在猝死的風(fēng)險(xiǎn)。臨界病變,又被稱為中等程度狹窄,是指冠脈造影(CAG)顯示冠狀動脈病變直徑狹窄為50%-70%的病變,因

28、其狹窄程度較輕一般不引起心肌缺血,但臨界病變多屬于不穩(wěn)定斑塊,易于破裂,導(dǎo)致心臟急性事件。臨界病變斑塊易損性是導(dǎo)致ACS的始動因素。深入研究臨界病變斑塊易損性的發(fā)生機(jī)制,探討如何早期識別動脈粥樣硬化病變中的易損斑塊,并能夠采取有效措施穩(wěn)定易損斑塊,使其“鈍化”,是防治ACS的重要方法。研究顯示CD36與斑塊不穩(wěn)定性的發(fā)生和進(jìn)展密切相關(guān)。CD36屬于B族清道夫受體,是一種細(xì)胞表面單鏈糖蛋白,廣泛存在于多種不同種類的細(xì)胞,如單核巨噬細(xì)胞、血

29、小板、微血管內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞等,能黏附和吞噬氧化低密度脂蛋白(oxLDI)進(jìn)入巨噬細(xì)胞,最終變成泡沫細(xì)胞,構(gòu)成動脈粥樣硬化斑塊的核心。OxLDI能通過CD36和PKC途徑激活巨噬細(xì)胞產(chǎn)生炎癥反應(yīng)。炎癥反應(yīng)是斑塊易損性最重要的內(nèi)在因素之一。另外,oxLDI與CD36(?)合能通過上調(diào)血管內(nèi)皮或內(nèi)膜產(chǎn)生趨化因子來調(diào)節(jié)單核細(xì)胞浸潤。不規(guī)則趨化因子((?)ractalkine, FKN)是CX3C趨化因子亞家族的唯一成員,其受體CX3CR1

30、主要表達(dá)在NK細(xì)胞、T細(xì)胞和單核細(xì)胞上,介導(dǎo)表達(dá)fractalkine細(xì)胞對上述細(xì)胞的趨化作用。研究表明,FKN/CX3CR1系統(tǒng)參與并促進(jìn)動脈粥樣硬化炎癥反應(yīng)過程。與此同時,體外研究也發(fā)現(xiàn)CD36缺乏的巨噬細(xì)胞對趨化因子CCL2的趨化反應(yīng)明顯減弱。這此研究一致表明CD36和趨化因子在調(diào)節(jié)單核巨噬細(xì)胞浸潤血管壁以及斑塊進(jìn)展方面存在協(xié)同作用,然而目前這方而研究甚少,并且CD36和趨化因子結(jié)合能否在動脈粥樣硬化的不同時期發(fā)揮作用目前尚不清楚

31、。本研究選擇臨床確診不穩(wěn)定性心絞痛患者,根據(jù)CAG結(jié)果分為冠脈臨界病變組和嚴(yán)重病變組兩組,通過比較CD36以及趨化因子fractalkine水平和血管內(nèi)超聲(IVUS)測量的斑塊負(fù)荷等關(guān)系,并進(jìn)行2年隨訪,探討血清CD36及fractalkine與不穩(wěn)定性心絞痛患者冠狀動脈狹窄及預(yù)后的關(guān)系。
　　 對象和方法：1研究對象：選擇2010年1月-2010年6月在山東大學(xué)齊魯醫(yī)院胸痛中心病房住院治療的確診為不穩(wěn)定性心絞痛并行CAG檢查

32、的患者。根據(jù)CAG結(jié)果將患者分為冠脈臨界病變組(罪犯血管斑塊占管腔直徑狹窄≤70%,A組)及嚴(yán)重病變組(罪犯血管至少存在一處斑塊占管腔直徑狹窄>70%,B組),對所有患者行IVUS檢查。同時選擇年齡和性別匹配的健康體檢者40人作為對照組,對照組排除心臟病史,體格檢查、胸片、心電圖及心臟超聲均無異常結(jié)果。2方法：2.1血液標(biāo)本的采集入選患者在山東大學(xué)齊魯醫(yī)院胸痛中心病房入院即刻采血,對照組在山東大學(xué)齊魯醫(yī)院健康查體中心就診時采血。無菌條件

33、下采集外周靜脈血5ml,3000轉(zhuǎn)／分離心10分鐘后,留取血清標(biāo)本并做好編號及標(biāo)記,凍存于-80℃冰箱中以備檢測。2.2血清炎性因子的檢測血清中CD36和fractalkine水平采用ELISA法嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行檢測。2.3冠狀動脈造影與血管內(nèi)超聲檢查冠狀動脈造影檢查于我院心血管介入中心進(jìn)行,采用荷蘭飛利浦公司產(chǎn)V-3000型心血管造影儀。首先進(jìn)行CAG檢查確定冠狀動脈病變血管支數(shù)、血管狹窄部位以及程度等。血管直徑狹窄是以病變前或后相

34、對正常管腔直徑作參照,病變處管腔直徑丟失的百分比來表示。對于血管直徑狹窄≥50%的病變,采用血管內(nèi)超聲儀(IVUS,美國Boston scientific公司產(chǎn)iLab型)進(jìn)行病變部位的檢查。有意義斑塊定義為IVUS顯示斑塊面積負(fù)荷≥50%。斑塊間正常血管段距離≥5mm定義為兩個斑塊。常見的IVUS測量指標(biāo)包括斑塊最厚處直徑(Dmax)及其對側(cè)斑塊最薄處直徑(Dmin)、血管外彈力膜面積(FEMA)、斑塊面積(PA)、管腔面積(LA)等

35、。按照公式計(jì)算重構(gòu)指數(shù)(RI)、斑塊負(fù)荷(PB)和偏心指數(shù)(EI):EI=(Dmax-Dmin)/Dmax,RI-病變處EEMA/參考部位近端與遠(yuǎn)端EEMA平均值,PB=PA/EEMA×100%。由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的操作者(陳文強(qiáng)和李大慶)獨(dú)立分析CAG及IVUS圖像,結(jié)果達(dá)到一致者納入本研究。結(jié)果存在爭議時有研究者共同決定。2.4隨訪采用電話及門診兩種方式對患者進(jìn)行2年隨訪,終點(diǎn)事件是主要不良心血管事件(MACE),包括死亡,再次心肌梗死

36、,嚴(yán)重心絞痛(Canadian Cardiovascular Society,CCS分級≥Ⅲ級)及再次血運(yùn)重建術(shù)等。所有失訪患者最終從本研究中剔除。2.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS17.0(?)軟件進(jìn)行。計(jì)量資料,符合正態(tài)分布的采用t檢驗(yàn),用x±s表示,不符合正態(tài)分布的采用非參數(shù)檢驗(yàn)Mann-Whitney檢驗(yàn),用中位數(shù)M(5%-95%)表示,均采用兩個獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組間比較采用配對t檢驗(yàn)。多變量比較采用ANOVA分析,計(jì)數(shù)資

37、料采用χ2檢驗(yàn),應(yīng)用Kaplan-Meier曲線對比兩組無事件生存率,P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 3.結(jié)果3.1.基線資料和血清生物標(biāo)記物的比較初選不穩(wěn)定性心絞痛患者134例,最終完成隨訪患者120例,根據(jù)冠脈造影結(jié)果分為兩組,其中臨界病變組80例,嚴(yán)重病變組40例。對照組40例健康查體者,3組基線資料和血清生物標(biāo)記物結(jié)果列于表1。CD36以及趨化因子fractalkine水平在不穩(wěn)定性心絞痛患者中明顯升高,且嚴(yán)重病變組

38、升高更明顯。3.2兩組患者冠狀動脈影像學(xué)檢查結(jié)果比較80例臨界病變患者中,80%患者是1支血管病變,2支及以上血管病變僅占20%。嚴(yán)重狹窄病變組中90%患者是2支及以上血管病變,1支血管病變僅占10%,兩組間比較統(tǒng)計(jì)學(xué)有顯著差異。IVUS檢測結(jié)果示臨界病變組檢出斑塊97處,嚴(yán)重狹窄病變組共檢出斑塊96處。兩組患者的病變部位斑塊主要以偏心斑塊為主。兩組患者的RI均大于1.05,病變部位均呈現(xiàn)為正性重構(gòu)。臨界病變組主要為脂質(zhì)斑塊(73%vs

39、48%,P＜0.01),嚴(yán)重狹窄病變組鈣化斑塊和混合性斑塊的比例高于臨界病變組(P＜0.05)。進(jìn)一步結(jié)果顯示嚴(yán)重狹窄病變組病變部位血管的EEMA. PA及PB明顯大于臨界病變組,兩組比較均具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05～0.01)。Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示血清CD36(r=0.4068,95%CI:0.24-0.55; P<0.01)和fractalkine(r=0.43,95%CI：0.27-0.57;P＜0.01)水

40、平均和IVUS測量斑塊負(fù)荷(PB)呈顯著性正相關(guān)。更重要的是,CD36和fractalkine之間相關(guān)性分析呈正相關(guān)(r=0.183,95%CI：-0.001-0.355;P=0.046)。3.3. IVUS指導(dǎo)臨界病變介入治療根據(jù)患者是否有典型的心絞痛癥狀,心電圖或者動態(tài)心電圖顯示病變處于缺血靶血管,IVUS顯示斑塊負(fù)荷≥70%。符合上述標(biāo)準(zhǔn)的臨界病變行冠脈介入治療。80例臨界病變組患者中有59例(73.75%)患者病變血管段有介入指

41、征而行支架置入術(shù),介入治療組病變部位血管的EEMA、PA、PB、EI及RI明顯大于非介入組(P<0.05～0.01),而LA明顯小于非介入組(P<0.05)。而嚴(yán)重病變組有38例患者置入支架(95%vs73.75%,P<0.05),2例患者行心臟血管旁路移植術(shù)(CABG),支架置入89枚,人均2.3枚,顯著高于臨界病變組(77枚,0.96枚/人均,P<0.05),支架直徑及長度兩組間比較未見差異。3.4.隨訪隨訪2年,臨界病變組有6例患

42、者發(fā)生MACE,其中1例患者發(fā)生非靶血管心肌梗死并進(jìn)行介入治療,嚴(yán)重病變組有8例患者發(fā)生MACE,其中1例患者因非靶血管閉塞再次心肌梗死行介入治療,1例患者因非靶病變進(jìn)展引發(fā)嚴(yán)重心絞痛行PCI術(shù)。兩組間對比嚴(yán)重心絞痛發(fā)生率有顯著性差異(6.25%vs17.5%,P<0.05)。
　　 結(jié)論：(1)本研究發(fā)現(xiàn)CD36、fractalkine能促進(jìn)動脈粥樣硬化斑塊易損及進(jìn)展,并且兩者在致動脈粥樣硬化斑塊進(jìn)展方面具有協(xié)同作用,這種作用

43、不僅僅體現(xiàn)在動脈粥樣硬化進(jìn)展早期,而且在AS晚期仍然發(fā)揮重要作用。因此,臨床上可以采用聯(lián)合分析CD36、fractalkine作為判斷冠狀動脈斑塊易損及預(yù)測其進(jìn)展的指標(biāo)。(2)IVUS在指導(dǎo)臨界病變處理中要優(yōu)于傳統(tǒng)CAG。通過IVUS對冠狀動脈臨界病變進(jìn)行充分評估后,選擇性進(jìn)行血運(yùn)重建具有非常重要的臨床價值。(3)本研究長期隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)即使進(jìn)行血運(yùn)重建干預(yù),不穩(wěn)定性心絞痛患者中冠脈嚴(yán)重病變者仍有較高M(jìn)ACE發(fā)生率,特別是嚴(yán)重心絞痛的比例