內(nèi)科診療規(guī)范

1、<p><b>　　急性上呼吸道感染</b></p><p><b>　　【概述</b></p><p>　　急性上呼吸道感染是指鼻腔、咽或喉部急性炎癥的概稱?；颊卟环帜挲g、性別、職業(yè)和地區(qū)。全年皆可發(fā)病，冬春季節(jié)多發(fā)，可通過含有病毒的飛沫或被污染的用具傳播，多數(shù)為散發(fā)性，但常在氣候突變時流行。由于病毒的類型較多，人體對各種病病毒感染后

2、產(chǎn)生的免疫力較弱且短暫，并且無交叉免疫，同時在健康人群中有病毒攜帶者，故一個人一年可有多次發(fā)病。 </p><p>　　急性上呼吸道感染約70％～80％由病毒引起。主要有流感病毒(甲型、乙型、丙型)、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、埃可病毒、柯薩奇病毒、麻疹病毒、風疹病毒等。細菌感染可直接或繼病毒感染之后發(fā)生，以溶血性鏈球菌為多見。其次為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和葡萄球菌等。偶見革蘭陰性桿菌。其

3、感染的主要表現(xiàn)為鼻炎、咽喉炎或扁桃體炎。 </p><p>　　當有受涼、淋雨、過度疲勞等誘發(fā)因素，使全身或呼吸道局部防御功能降低時，原已存在于上呼吸道或從外界侵入的病毒或細菌可迅速繁殖，引起本病，尤其是老幼體弱或有慢性呼吸道疾病如鼻竇炎、扁桃體炎、慢性阻阻塞性肺疾病者，更易罹患。</p><p>　　本病不僅具有較強的傳染性，而且可引起嚴重并發(fā)癥，應積極防治。</p>

4、<p>　　【臨床表現(xiàn)】 </p><p>　　根據(jù)病因不同，臨床表現(xiàn)可有不同的類型。 </p><p>　　1．普通感冒 俗稱“傷風”，又稱急性鼻炎或上呼吸道卡他，以鼻咽部卡他癥狀為主要表現(xiàn)。成人多為鼻病毒引起，次為副流感病毒、呼吸道合胞病毒、?？刹《?、柯薩奇病毒等。起病較急，初期有咽干、咽癢或燒灼感，發(fā)病同時或數(shù)小時后，可有噴嚏、鼻塞、流清水樣鼻涕，2～3天后

5、變稠?？砂檠释矗袝r由于耳咽管炎使聽力減退．也可出現(xiàn)流淚、味覺遲鈍、呼吸不暢、聲嘶、少量咳嗽等。一般無發(fā)熱及全身癥狀，或僅有低熱、不適、輕度畏寒和頭痛。檢查可見鼻腔黏膜充血水腫、有分泌物，咽部輕度充血。如無并發(fā)癥，一般5～7天后痊愈。 </p><p>　　2．流行性感冒(influenza) 簡稱流感。是由流感性感冒病毒引起。潛伏期1～2日，最短數(shù)小時，最長3天。起病多急驟，癥狀變化很多，主要以全身中毒

6、癥狀為主，呼吸道癥狀輕微或不明顯。臨床表現(xiàn)和輕重程度差異頗大。 </p><p>　　(1)單純型：最為常見，先有畏寒或寒戰(zhàn)，發(fā)熱，繼之全身不適，腰背發(fā)酸、四肢疼痛，頭昏、頭痛。部分患者可出現(xiàn)食欲不振、惡心、便秘等消化道癥狀。發(fā)熱可高達39～40℃，一般持續(xù)2～3天漸降。大部分患者有輕重不同的噴嚏、鼻塞、流涕、咽痛、干咳或伴有少量黏液痰，有時有胸骨后燒灼感、緊壓感或疼痛。年老體弱的患者，癥狀消失后體力恢復慢

7、，常感軟弱無力、多汗，咳嗽可持續(xù)1～2周或更長。體格檢查：患者可呈重病容，衰弱無力，面部潮紅，皮膚上偶有類似麻疹、猩紅熱、蕁麻疹樣皮疹，軟腭上有時有點狀紅斑，鼻咽部充血水腫。本型中較輕者，全身和呼吸道癥狀均不顯著，病程僅1～2天，頗似一般感冒，單從臨床表現(xiàn)，頗難確診。 </p><p>　　(2)肺炎型：本型常發(fā)生在兩歲以下的小兒，或原有慢性基礎疾患，如二尖瓣狹窄、肺心病、免疫力低下、以及孕婦、年老體弱者。

8、其特點是：在發(fā)病后24小時內(nèi)可出現(xiàn)高熱、煩躁、呼吸困難、咳血痰和明顯發(fā)紺。全肺可有呼吸音減弱、濕啰音或哮嗚音，但無肺實變體征。X線胸片可見雙肺廣泛小結(jié)節(jié)性浸潤，近肺門較多，肺周圍較少。上述癥狀可進行性加重，抗菌藥物無效。病程一周至一月余，大部分患者可逐漸恢復，也可因呼吸循環(huán)衰竭在5～10天內(nèi)死亡。 </p><p>　　(3)中毒型：較少見。肺部體征不明顯，具有全身血管系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)損害，有時可有腦炎或腦膜

9、炎表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)為高熱不退，神志不清，成人常有譫妄，兒童可發(fā)生抽搐。少數(shù)患者由于血管神經(jīng)系統(tǒng)紊亂或腎上腺出血，導致血壓下降或休克。 </p><p>　　(4)胃腸型：主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐和嚴重腹瀉，病程約2～3天，恢復迅速。 </p><p>　　3．以咽炎為主要表現(xiàn)的感染 </p><p>　　(1)病毒性咽炎和喉炎：由鼻病毒、腺病毒、流感病毒

10、、副流感病毒以及腸病毒、呼吸道合胞病毒等引起。臨床特征為咽部發(fā)癢和灼熱感，疼痛不持久，也不突出。當有吞咽疼痛時，常提示有鏈球菌感染，咳嗽少見。急性喉炎多為流感病毒、副流感病毒及腺病毒等引起，臨床特征為聲嘶、講話困難、咳嗽時疼痛，常有發(fā)熱、咽炎或咳嗽。體檢可見喉部水腫、充血，局部淋巴結(jié)輕度腫大和觸痛，可聞及喘鳴音。 </p><p>　　(2)皰疹性咽峽炎：常由柯薩奇病毒A引起，表現(xiàn)為明顯咽痛、發(fā)熱，病程約為

11、一周。檢查可見咽充血，軟腭、腭垂、咽及扁桃體表面有灰白色皰疹及淺表潰瘍，周圍有紅暈。多于夏季發(fā)病，多見于兒童，偶見于成人。</p><p>　　(3)咽結(jié)膜熱：主要由腺病毒、柯薩奇病毒等引起。臨</p><p>　　床表現(xiàn)有發(fā)熱、咽痛、畏光、流淚、咽及結(jié)合膜明顯充血。病程4～6天，常發(fā)生于夏季，游泳中傳播。兒童多見。 </p><p>　　(4)細菌性咽—扁桃

12、體炎：多由溶血性鏈球菌引起，次為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、葡萄球菌等引起。起病急，明顯咽痛、畏寒、發(fā)熱、體溫可達39℃以上。檢查可見咽部明顯充血，扁桃體腫大、充血，表面有黃色點狀滲出物，頜下淋巴結(jié)腫大、壓痛，肺部無異常體征。 </p><p>　　【診斷要點】 </p><p>　　根據(jù)病史、流行情況、鼻咽部發(fā)生的癥狀和體征，結(jié)合周圍血象和胸部X線檢查可作出臨床診斷。進行細菌培

13、養(yǎng)和病毒分離，或病毒血清學檢查、免疫熒光法、酶聯(lián)免疫吸附法、血凝抑制試驗等，可能確定病因診斷。 </p><p>　　1．血象病毒性感染，白細胞計數(shù)多為正?；蚱停馨图毎壤?。細菌感染有白細胞計數(shù)和中性粒細胞增多以及核左移現(xiàn)象。</p><p>　　2．病毒和病毒抗原的測定 視需要可用免疫熒光法、酶聯(lián)免疫吸附法、血清學診斷和病毒分離鑒定，以判斷病毒的類型，區(qū)別病毒和細菌感染。

14、細菌培養(yǎng)可判斷細菌類型和進行藥物敏感試驗。 </p><p>　　主要與以下情況鑒別： </p><p>　　1．過敏性鼻炎臨床上很像“傷風”，所不同者起病急驟、鼻腔發(fā)癢、頻繁噴嚏、流清水樣鼻涕，發(fā)作與環(huán)境或氣溫突變有關，有時異常氣味亦可引起發(fā)作，數(shù)分鐘或1～2小時內(nèi)緩解。檢查：鼻黏膜蒼白、水腫，鼻分泌物可見嗜酸性粒細胞增多。 </p><p>　

15、　2．急性傳染病前驅(qū)癥狀如麻疹、脊髓灰質(zhì)炎、腦炎、嚴重急性呼吸綜合征(SARS)等在患病初期也可有上呼吸道癥狀，在這些病的流行季節(jié)或流行區(qū)應密切觀察，并進行必要的實驗室檢查，以資區(qū)別。 </p><p>　　【治療原則和方案】 </p><p>　　上呼吸道病毒感染目前尚無特殊抗病毒藥物，通常以對癥處理、休息、忌煙、多飲水、保持室內(nèi)空氣流通、防治繼發(fā)細菌感染為主。 </p&

16、gt;<p>　　1．對癥治療可選用含有解熱鎮(zhèn)痛、減少鼻咽充血和分泌物、鎮(zhèn)咳的抗感冒復合劑或中成藥，如對乙酰氨基酚、雙酚偽麻片、美撲偽麻片、銀翹解毒片等。兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林藥物以及其他水楊酸制劑，因為此類藥物與流感的肝臟和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥(Reye綜合征)相關，偶可致死。 </p><p>　　2．支持治療休息、多飲水、注意營養(yǎng)，飲食要易于消化，特別在兒童和老年患者更應重視。密切觀察和

17、監(jiān)測并發(fā)癥，抗菌藥物僅在明確或有充分證據(jù)提示繼發(fā)細菌感染時有應用指征。</p><p>　　3．抗流感病毒藥物治療 現(xiàn)有抗流感病毒藥物有兩類：即離子通道M2阻滯劑和神經(jīng)氨酸酶抑制劑。其中M2阻滯劑只對甲型流感病毒有效，治療患者中約有30％可分離到耐藥毒株，而神經(jīng)氨酸酶抑制劑對甲、乙型流感病毒均有很好作用，耐藥發(fā)生率低。 </p><p>　　(1)離子通道M2阻滯劑：金剛烷胺(am

18、antadine)和金剛乙胺(riman—tadine)：①用法和劑量：見表1—1。②不良反應：金剛烷胺和金剛乙胺可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸副反應。中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用有神經(jīng)質(zhì)、焦慮、注意力不集中和輕微頭痛等，其中金剛烷胺較金剛乙胺的發(fā)生率高。胃腸道反應主要表現(xiàn)為惡心和嘔吐，這些副作用一般較輕，停藥后大多可迅速消失。③腎功能不全患者的劑量調(diào)整：金剛烷胺的劑量在肌酐清除率≥50ml／min時酌情減少，并密切觀察其副反應，必要時可停藥，血透對金

19、剛烷胺清除的影響不大。肌酐清除率<10ml／min時金剛乙胺推薦減為100mg／d。</p><p>　　表1-1 金剛烷胺和金剛乙胺用法和用量</p><p>　　藥名 年齡（歲）</p><p>　　1-9 10-12 13-16 ≥65</p><p>　　

20、金剛烷胺 5mg（kg.d） 100mg100mg</p><p>　　(最高150mg/d) 2次/日2次/日≤100mg/d</p><p>　　金剛乙胺 不推薦使用 不推薦使用 100mg,2次/日 100mg或200mg/d</p><p>　　(2)神經(jīng)氨酸酶抑制劑：目前有2個品種，即奧司他韋(oseltaMivir)和扎那

21、米韋(zanamivir)。我國目前只有奧司他韋被批準臨床使用。①用法和劑量：奧司他韋：成人75mg，2次／日，連服5天，應在癥狀出現(xiàn)2天內(nèi)開始用藥。兒童用法見表1—2，1歲以內(nèi)不推薦使用。扎那米韋：6歲以上兒童及成人。</p><p>　　表1—2兒童奧司他韋用量(mg)</p><p>　　藥名 體重（公斤）</p><p>

22、　　≤15 16-23 24-40 >40</p><p>　　奧司他韋30 45 60 75</p><p>　　劑量均為每次吸入10mg，2次／日，連用5天，應在癥狀出現(xiàn)2天內(nèi)開始用藥。6歲以下兒童不推薦作用。②不良反應：奧司他韋不良反應少，一般為惡心、嘔吐等消化道癥狀，也有腹痛、頭痛、頭暈

23、、失眠、咳嗽、乏力等不良反應的報道。扎那米韋吸入后最常見的不良反應有頭痛、惡心、咽部不適、眩暈、鼻出血等。個別哮喘和慢性阻塞性肺疾病(COPD))患者使用后可出現(xiàn)支氣管痙攣和肺功能惡化。③腎功能不全的患者無需調(diào)整扎那米韋的吸入劑量。對肌酐清除率<30ml／min的患者，奧司他韋減量至75mg，1次／日。 </p><p>　　抗菌藥物治療 如有細菌感染，可根據(jù)病原菌選用敏感的抗菌藥物。經(jīng)驗用藥，常選

24、青霉素、第一代和第二代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類或氟喹諾酮類。</p><p><b>　　急性氣管一支氣管炎</b></p><p><b>　　【概述】</b></p><p>　　急性氣管一支氣管炎(acute tracheobronchitis)是病毒或細菌感染、物理、化學性刺激或過敏因素等對氣管一支氣管黏膜所造成的急性

25、炎癥。該病大多數(shù)由病毒感染所致，其中成人多為流感病毒和腺病毒引起，兒童則以呼吸道合胞病毒或副流感病毒多見。此外，還有柯薩奇病毒、鼻病毒、冠狀病毒等。肺炎支原體、肺炎衣原體亦是本病的常見病原體。細菌感染在本病占有重要地位，但有資料顯示細菌感染在本病所占比例不超過10％，常見的致病菌有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉氏菌以及百日咳桿菌等。百日咳桿菌感染以往認為主要在兒童發(fā)病，但近年來在年輕人感染有所上升。雖然細菌感染作為致

26、病因子在本病所占比例不高，但值得重視的是該病常在病毒感染的基礎上合并細菌或支原體、衣原體感染，病毒感染抑制肺泡巨噬細胞的吞噬能力以及纖毛上皮細胞的活力，造成呼吸道免疫功能低下，使細菌、支原體和衣原體等病原菌有入侵的機會。非生物性病因中，有粉塵、刺激性氣體(包括二氧化氮、二氧化硫、氨氣、氯氣等)、環(huán)境刺激物(包括二氧化碳、煙霧、臭氧)等。 </p><p>　　一些常見的過敏原包括花粉、有機粉塵、真菌孢子等的

27、吸入，可引起氣管一支氣管的過敏性炎癥。 </p><p>　　其病理改變主要為氣管、支氣管黏膜充血、水腫、黏液腺體肥大、分泌物增加，纖毛上皮細胞損傷脫落，黏膜及黏膜下層炎癥細胞浸潤，以淋巴細胞和中性粒細胞為主。急性炎癥消退后，氣管、支氣管黏膜結(jié)構(gòu)可完全恢復正常。</p><p>　　該病為常見的呼吸道疾病，以咳嗽癥狀為主，在健康成人通常持續(xù)1～3周。常繼發(fā)于病毒性或細菌性上呼吸道感染

28、。以冬季或氣候突變時節(jié)多發(fā)，有自限性。 </p><p>　　【臨床表現(xiàn)】 </p><p>　　1．起病往往先有上呼吸道感染的癥狀，如鼻塞、流涕、咽痛、聲音嘶啞。全身癥狀有發(fā)熱、輕度畏寒、頭痛、全身酸痛等，全身癥狀一般3～5天可消退。 </p><p>　　2.開始一般為刺激性干咳，隨著卡他癥狀的減輕，咳嗽逐漸明顯并成為突出癥狀，受涼、吸入冷空氣

29、、晨起、睡覺體位改變或體力活動后咳嗽加重?？人园Y狀一般持續(xù)1～3周，吸煙者可更長。如為百日咳桿菌感染，咳嗽癥狀常超過3周以上，通常可達4～6周。超過半數(shù)可伴有咳痰，開始時常為黏液痰，部分病人隨著病程發(fā)展可轉(zhuǎn)為膿性痰。 </p><p>　　3．相當一部分病人由于氣道高反應性發(fā)生支氣管痙攣時，可表現(xiàn)為氣急喘鳴、胸悶等癥狀。 </p><p>　　4．該病體征不多，主要有呼吸音增粗

30、、干性啰音、濕性啰音等，支氣管痙攣時可聞及哮鳴音，部分患者亦可無明顯體征。 </p><p>　　5．病毒感染時，血白細胞計數(shù)可降低，當有細菌感染時，血白細胞總數(shù)及中性粒細胞比例增高。 </p><p>　　6．X線胸片一般無異?；騼H有肺紋理增粗。 </p><p>　　【診斷要點】 </p><p>　　1．根據(jù)以上

31、臨床表現(xiàn)往往可得到明確的臨床診斷，進行相關的實驗室檢查則可進一步作出病原學診斷。須注意與肺炎、肺結(jié)核、支氣管擴張癥、肺膿腫、肺癌等鑒別，以上疾病常以咳嗽、咳痰為主要癥狀，但胸部X線檢查可發(fā)現(xiàn)各自特征性的影像學改變。 </p><p>　　2．肺功能檢查可發(fā)現(xiàn)相當一部分患者氣道反應性增高，但通常為一過性。由于本病部分患者有氣道反應性增高的現(xiàn)象，少數(shù)患者可聞及干性啰音，應注意與支氣管哮喘相鑒別。 <

32、/p><p>　　3．流行性感冒的癥狀與本病相似，但流行性感冒以發(fā)熱、頭痛、全身酸痛等全身癥狀為主，而本病以咳嗽等呼吸道癥狀為主要表現(xiàn)。</p><p>　　4．該病很少超過3周，如咳嗽超過3周稱為“持續(xù)性”或“慢性”咳嗽，應注意是否由于后鼻漏、哮喘、吸入性肺炎、胃食管反流等疾病所致。</p><p>　　【治療方案及原則】 </p><p>

33、　　1．平時注重鍛煉身體，增強體質(zhì)，防治感冒，是預防本病的有效措施。亦應注意避免粉塵、刺激性氣體、環(huán)境刺激物等有害刺激物的刺激以及花粉等過敏原的吸入。 </p><p>　　2．注意適當休息，發(fā)熱、頭痛及全身酸痛等全身癥狀明顯時可加用阿司匹林等解熱鎮(zhèn)痛藥治療。 </p><p>　　3．止咳、化痰等對癥治療是本病的主要措施，常用的止咳藥有噴托維林，成人每次25mg，3～4次／日

34、。右美沙芬，成人每次15～30mg，3～4次／日。可待因，成人每次15～30mg，3次／日。祛痰劑主要有氯化銨，成人每次0.03～0.06g，3次／日。氨溴索，成人每次30mg，3次／日。 </p><p>　　4．由于有部分患者氣道反應性增高，導致支氣管痙攣，臨床上出現(xiàn)喘息癥狀，此時可應用β受體激動劑，如沙丁胺醇氣霧劑噴霧吸入，成人每次0.1～0.3mg，3～4次／日。或應用氨茶堿等藥物解痙平喘，成人每次

35、0.1～0.2g，3次／日。根據(jù)病情可用藥1～2周。吸入β受體激動劑可減輕患者的咳嗽癥狀或縮短咳嗽的持續(xù)時間。 </p><p>　　5．本病不宜常規(guī)使用抗生素，特別是對病因未明者不應盲目使用抗生素。目前認為使用抗生素并不能縮短病程或減輕病情，應注意濫用抗生素可導致耐藥菌的產(chǎn)生以及二重感染等嚴重后果。 </p><p>　　6．由于病毒感染是本病的主要病因之一，可用抗病毒藥物治

36、療。 </p><p>　　7．如有細菌感染的依據(jù)或合并有嚴重基礎疾病的患者，注意合理使用抗生素，常用的抗生素為β一內(nèi)酰胺類、喹諾酮類，亦可根據(jù)痰細菌培養(yǎng)藥敏結(jié)果選擇抗生素。如為肺炎支原體或肺炎衣原體感染時，首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。</p><p><b>　　慢性支氣管炎</b></p><p><b>　　【概述】</b&g

37、t;</p><p>　　慢性支氣管炎是由于感染或非感染因素引起氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床出現(xiàn)有咳嗽、咳痰或喘息等癥狀，每年持續(xù)3個月，連續(xù)2年或更長，肺功能正常，并應除外其他已知原因的慢性咳嗽。本病是一種常見病、多發(fā)病，隨年齡增長，患病率增高，50歲以上的患病率高達15％或更多。本病流行與慢性刺激(主要是吸煙、刺激性煙霧、有害粉塵、大氣污染等)，感染病毒、支原體、細菌等及過敏因素，氣候

38、變化等密切相關。</p><p><b>　　【臨床表現(xiàn)】</b></p><p>　　1．起病前有急性支氣管炎、流感、肺炎等急性呼吸道感染史。</p><p>　　2．常在寒冷季節(jié)發(fā)病。 </p><p>　　3．臨床上出現(xiàn)以咳嗽、咳痰為主的癥狀，尤以晨起為著，痰是白色黏液泡沫狀，或黏稠咳出。急性呼吸道感染時，癥狀

39、加劇，痰量增多，黏稠度增加或為黃色膿性、偶有痰中帶血。 </p><p>　　4．可出現(xiàn)過敏現(xiàn)象而發(fā)生喘息。喘息型支氣管炎患者在癥狀加劇或繼發(fā)感染時，常有哮喘樣發(fā)作，氣急不能平臥。 </p><p>　　5．慢性支氣管炎早期多無體征，或在肺底部聞及干、濕性啰音；有喘息癥狀者可在小范圍內(nèi)出現(xiàn)輕度哮鳴音。長期發(fā)作者可有肺氣腫體征。 </p><p>　　6．

40、X線征象單純型慢性支氣管炎X線檢查陰性，或僅見兩肺下部紋理增粗，或呈索條狀；合并支氣管周圍炎時可有斑點陰影重疊其上。 </p><p><b>　　【診斷要點】 </b></p><p>　　1.臨床有慢性或反復咳嗽、咳痰或伴有喘息，每年發(fā)病至少3個月，并連續(xù)2年或以上者。 </p><p>　　2．如每年發(fā)病持續(xù)不足3個月，而有明確的

41、客觀檢查依據(jù)(如X線、肺功能等)亦可診斷。</p><p>　　3.排除其他心、肺疾患(如肺結(jié)核、肺塵埃沉著病、支氣管哮喘、支氣管擴張、肺癌、心臟病、心功能不全、慢性鼻炎等)引起的咳嗽、咳痰或伴有喘息等。</p><p><b>　　臨床分型與分期</b></p><p>　　1．單純型符合慢性支氣管炎診斷標準，具有反復咳嗽、咳痰兩項癥狀。&l

42、t;/p><p>　　2．喘息型符合慢性支氣管炎診斷標準，除咳嗽、咳痰外尚有喘息癥狀，</p><p>　　并經(jīng)常伴有或多次出現(xiàn)哮鳴音。</p><p><b>　　【鑒別診斷】</b></p><p>　　1．支氣管擴張 有咳嗽、反復大量咳膿痰，或較多的反復咯血癥狀；兩肺下部可聞及濕啰音；胸部X線檢查下野支氣管紋理增粗、

43、紊亂、卷發(fā)狀陰影；支氣管碘油造影示柱狀或囊狀支氣管擴張。</p><p>　　2．肺癌 多發(fā)生在40歲以上男性，長期吸煙者，刺激性咳嗽，咳少量黏痰，常有痰中帶血或慢性咳嗽有性質(zhì)改變者，反復阻塞性肺炎，經(jīng)抗生素治療未能完全消散者，痰脫落細胞及纖維支氣管鏡等檢查，可明確診斷。</p><p>　　3．支氣管哮喘 起病年齡輕，常有家族或個人過敏性病史；以發(fā)作性哮喘為特征；發(fā)作時兩肺滿布哮鳴音

44、，緩解后可毫無癥狀；以咳嗽為主要癥狀的支氣管哮喘病例，在1個月時期中可無喘息或哮鳴音。</p><p>　　4．肺間質(zhì)纖維化 慢性臨床經(jīng)過的肺間質(zhì)纖維化開始階段只是咳嗽、咳痰、偶感氣短，胸部下后側(cè)可聞及爆裂音，杵狀指，血氣分析示動脈血氧分壓下降。</p><p>　　5．肺結(jié)核 常伴有低熱、無力、盜汗、咯血、消瘦等癥狀，痰結(jié)核菌涂片及胸部X線檢查，可明確診斷。</p>&

45、lt;p>　　6．心臟病 因肺瘀血而引起的咳嗽，常為干咳，痰量不多；病史中有心悸、氣短、下肢水腫、心臟雜音等征象；體格檢查、X線胸片、心電圖和超聲心動圖檢查可協(xié)助診斷。</p><p><b>　　【治療方案】</b></p><p>　　1．預防措施戒煙和避免煙霧刺激，增強體質(zhì)，提高抗病能力。</p><p>　　2．急性發(fā)作期和慢性

46、遷延期的治療控制感染和祛痰、鎮(zhèn)咳為主；伴喘息時，加用解痙平喘藥物。</p><p>　　(1)抗感染治療：一般病例可按患者所在地常見病原菌類型及藥物敏感情況選用抗生素治療?？蛇x用B一內(nèi)酰胺類／B一內(nèi)酰胺酶抑制劑、第二代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類。如阿莫西林2～4g／d，分3～4次口服；氨芐西林2～4g／d，分4次口服；頭孢氨芐2～4g／d或頭孢拉定1～2g／d，分4次口服；頭孢呋辛1g／d或頭孢克洛750mg

47、／d，分3次口服。抗菌治療療程一般7～10天，反復感染病例適當延長。經(jīng)治療3天后，病情未見好轉(zhuǎn)者，應根據(jù)痰細菌培養(yǎng)藥物敏感試驗的結(jié)果，選擇抗生素。</p><p>　　嚴重感染時，可選用氨芐西林、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星等靜脈</p><p>　　滴注給藥或聯(lián)合阿米卡星、奈替米星靜脈滴注給藥。</p><p>　　(2)祛痰鎮(zhèn)咳給藥：可給鹽酸氨溴索30mg，或

48、化痰片500mg，3次／日口服。溴己新、復方甘草合劑等均有一定祛痰作用。當痰黏稠咳出時可用超聲霧化吸入氨溴索，以稀釋氣道內(nèi)分泌物。干咳或刺激性咳嗽為主時，可選用噴托維林25mg 3次／日、右美沙芬30mg，3次／日等。</p><p>　　慢性支氣管炎除刺激性干咳外，不宜單純采用鎮(zhèn)咳藥物，因痰液不能排出，而使病情加重。</p><p>　　(3)解痙平喘藥：如具有喘息癥狀可選用解痙平喘藥物

49、，如氨茶堿0.1～0.2g，3次／日口服；丙卡特羅50mg，2次／日口服；多索茶堿0.1G，2次／日口服。也可應用異丙托溴胺(溴化異丙托品)氣霧劑及沙丁胺醇、特布他林氣霧劑等吸入治療。</p><p>　　3．緩解期治療主要是避免發(fā)病的高危因素、急性加重的誘發(fā)因素以及增強機體免疫力。戒煙，控制職業(yè)和環(huán)境污染，減少有害氣體或有害顆粒的吸入，可減輕氣道和肺的異常炎癥反應。采用氣管炎菌苗，在發(fā)作季節(jié)前開始應用，每周皮下

50、注射一次，劑量自0.1ml開始，每次遞增0.1～0．2ml，直至0.5～1.0ml為維持量，有效時應堅持使用1～2年。核酪注射液(麻疹病毒疫苗的培養(yǎng)液)每周皮下注射2次，每次2～4ml；卡介苗注射液每周注射3次，每次1ml，在發(fā)病季節(jié)前用藥，可連用3個月，以減少感冒及慢性支氣管炎的發(fā)作?？ń榫嗵呛怂嶙⑸湟簞┝?ml，肌內(nèi)注射，每隔日一次，共18次，主要用于預防和治療慢性支氣管炎、感冒及支氣管哮喘。</p><p&g

51、t;<b>　　社區(qū)獲得性肺炎</b></p><p><b>　　【概述】 </b></p><p>　　社區(qū)獲得性肺炎指在醫(yī)院外環(huán)境中由于微生物入侵引起的肺部炎癥，包括在社區(qū)受感染而處于潛伏期，因其他原因住院后發(fā)病者。 </p><p>　　雖然抗微生物化學治療、支持治療和重癥監(jiān)護不斷進步，但是CPA仍然是

52、一種高發(fā)病率和高病死率的疾病。影響CPA發(fā)病和預后因素很多，臨床病情輕重差別很大。認真評價這些因素和病情嚴重程度是決定最初治療及是否住院的基本依據(jù)。我國幅員遼闊，各地情況存在差距，在CPA處理上應結(jié)合當?shù)丶毦退幈O(jiān)測資料和可利用的衛(wèi)生資源狀況作出選擇，但其基本要點和程序必須遵循。 </p><p>　　【臨床表現(xiàn)】 </p><p>　　1．CAP大多呈急性起病，但可以因病原體

53、、宿主免疫狀態(tài)和并發(fā)癥、年齡等不同而有差異。 </p><p>　　2．咳嗽是最常見癥狀，大多伴有咳痰；常有呼吸困難，胸痛的發(fā)生率隨年齡增長而減少；而呼吸加快的發(fā)生率隨增齡而增加；咯血在CAP并不少見。免疫低下宿主肺炎的臨床表現(xiàn)受免疫損害類型及其程度等因素影響，如中性粒細胞減少者肺部炎癥反應受抑，呼吸道癥狀很少或缺如。 </p><p>　　3．全身癥狀絕大多數(shù)有發(fā)熱和寒戰(zhàn)，但

54、隨年齡增長而減少。部分患者出現(xiàn)高熱。乏力很常見，其他常見癥狀有出汗、頭痛、肌肉酸痛、厭食。相對少見癥狀有咽痛、惡心、嘔吐、腹瀉等。老人肺炎呼吸道癥狀少,而以精神不振、神志改變、活動能力下降和心血管方面改變?yōu)橹鳌?</p><p>　　4．體征常呈熱性病容，重者有呼吸急促、發(fā)紺。典型者胸部檢查可有患側(cè)呼吸運動減弱、觸覺語顫增強、叩診濁音、聽診聞及支氣管呼吸音或支氣管肺泡呼吸音，可有濕啰音。如果病變累及胸膜可聞

55、及胸膜摩擦音，出現(xiàn)胸腔積液則有相應體征。注意胸部體征常隨病變范圍、實變程度、累及胸膜與否等情況而異。心率通常加快，如并發(fā)中毒性心肌病變則可出現(xiàn)心音低鈍、奔馬律、心律失常和周圍循環(huán)衰竭。老年人心動過速比較常見。軍團菌病和動物源性非典型病原體肺炎，如Q熱和鸚鵡熱支原體肺炎時可有相對緩脈。 </p><p>　　5．X線征象影像學形態(tài)表現(xiàn)為肺部浸潤性病變，呈云霧狀、片狀或斑片狀，充分實變時可見支氣管充氣征。分布可

56、以是全葉的，亦可僅涉及段或亞段，或呈多葉段分布。有時病變呈現(xiàn)細支氣管腺泡滲出，以兩下肺為主，稱為支氣管肺炎，多見于老年和伴隨嚴重基礎疾病如COPD患者。其他X線表現(xiàn)尚可有間質(zhì)性改變、粟?；蛭⒔Y(jié)節(jié)改變、團塊狀改變、空洞形成等，但均少見。不同病原體所致肺炎其X線可以有不同表現(xiàn)。 </p><p>　　【診斷要點】 </p><p>　　確定肺炎初步臨床診斷可依據(jù)： </

57、p><p>　　(1)發(fā)熱≥38℃； </p><p>　　(2)近期出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿痰，伴或不伴胸痛； </p><p>　　(3)肺部實變體征和(或)濕性啰音； </p><p>　　(4)WBC>10×109／L，中性粒細胞百分比增高，伴或不伴核左移； </p&g

58、t;<p>　　(5)X線上新出現(xiàn)或進展性肺部浸潤性病變。 </p><p>　?、?①～④中任何1條。 </p><p>　　1．注意事項老年人和免疫低下患者應用上述診斷標準時應注意，前者罹患CAP其發(fā)熱和呼吸道癥狀可以不明顯，而突出表現(xiàn)為神志或精神狀態(tài)以及心血管系統(tǒng)的方面改變，應及時行X線檢查；后者并發(fā)CAP時發(fā)熱可以是唯一表現(xiàn)，應嚴密動態(tài)觀察，及早作影像學和

59、動脈血氣檢查。 </p><p>　　2．傳統(tǒng)非典型肺炎(肺炎支原體、肺炎衣原體和軍團菌所致肺炎)無特異性表現(xiàn)，單純依據(jù)臨床和X線表現(xiàn)不足以診斷。但綜合癥狀、體征和實驗室檢查可以作出臨床診斷，并進行經(jīng)驗性抗菌治療和進一步選擇實驗室檢查。 </p><p>　　(1)肺炎支原體肺炎和肺炎衣原體肺炎：年齡<60歲、無基礎疾病、社區(qū)或家庭中發(fā)病、劇咳少痰、胸部體征很少，血白細胞

60、正常，X線顯示毛玻璃狀或病灶變化迅速。 </p><p>　　(2)軍團菌肺炎：急性起病、發(fā)熱、意識改變或腦病、腹痛或伴腹瀉、相對緩脈、顯微鏡血尿、腎功能損害、低鈉血癥、低磷酸鹽血(PO2一)癥、一過性肝功能損害、β—內(nèi)酰胺類治療無效。 </p><p>　　【鑒別診斷】 </p><p>　　初步確定CAP診斷后必須繼續(xù)隨訪和動態(tài)觀察，補充和完善

61、各項診斷檢查，以排除某些特殊病原體所致肺炎如傳染性非典型肺炎(SARS)、肺結(jié)核、肺真菌病、肺寄生蟲病和“模擬”肺炎的非感染性肺部疾病(如肺部腫瘤、肺不張、肺水腫、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺間質(zhì)性疾病特別是隱源性機化性肺炎，肺血管炎和肺肉芽腫病等)。 </p><p>　　1．病情嚴重程度評價和住院決策 可以根據(jù)患者臨床情況，即病情輕重決定是否住院治療。 </p><p&g

62、t;　　CURB-65評分：包括新出現(xiàn)意識不清(confusion，C)、血尿素(uremia，U)>7mmol／L、呼吸頻率(respiration，R)≥30次／分、血壓(bloOd pres—sure，P)<90／60mmHg、65(年齡>65歲)5項指標，每項1分。凡≥2分的患者均需住院治療。簡化評分法可不測定尿素(CI出一65)，更適合基層醫(yī)療機構(gòu)。此法簡便適用，對估計預后很有幫助。 </p>

63、;<p>　　病原學診斷確定診斷的同時或其后應盡可能明確病原學診斷以便指導治療，具體方法及注意事項可參考《臨床技術操作規(guī)范》一書。</p><p>　　【治療原則及方案】 </p><p>　　一、治療原則 </p><p>　　1．及時經(jīng)驗性抗菌治療 在完成基本檢查以及病情評估后應盡快給予經(jīng)驗性抗菌治療。藥物選擇的依據(jù)：CAP病原譜的流

64、行學分布和當?shù)丶毦退幈O(jiān)測資料、臨床病情評價、抗菌藥物理論與實踐知識(抗菌譜、抗菌活性、藥動學／藥效學、劑量和用法、不良反應、藥物經(jīng)濟學)和治療指南等。宿主的特定狀態(tài)可能增加對某些病原體的易感性(表8—1)，而某些細菌亦有各自特定易感危險因素(表8—2)，這些都是經(jīng)驗性抗菌治療選擇藥物的重要參考?？咕委煏r應考慮我國各地社會經(jīng)濟發(fā)展水平等多種因素。在獲得可靠的病原學診斷后應及時調(diào)整治療方案。</p><p>　　

65、表8—1 宿主特定狀態(tài)下CAP患者易感染的病原體</p><p>　　____________________________________________________________________</p><p>　　狀態(tài)或并發(fā)癥 易感染的特定病原體</p><p>　　_________________________________

66、___________________________________</p><p>　　酗酒 肺炎鏈球菌（包括耐藥的肺炎鏈球菌）、厭氧菌、腸道革蘭陰性桿菌、軍團菌屬、</p><p>　　COPD/吸煙者 肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌</p><p>　　居住在養(yǎng)老院 肺炎鏈球菌、腸道革蘭陰性桿菌、流感

67、嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌、肺炎衣原體、結(jié)核分枝桿菌</p><p>　　患流感 金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌</p><p>　　接觸鳥類 鸚鵡熱衣原體、新型隱球菌</p><p>　　疑有吸入因素 厭氧菌</p><p>　　結(jié)構(gòu)性肺?。ㄖ?銅綠假單胞菌、洋蔥

68、伯克霍爾德菌、金黃色葡萄球菌</p><p><b>　　管擴張、肺囊性纖</b></p><p><b>　　維化、彌漫性泛細</b></p><p><b>　　支氣管炎等）</b></p><p>　　近期應用抗生素 耐藥的肺炎鏈球菌、腸道革蘭陰性桿菌、銅綠假單胞菌&

69、lt;/p><p>　　____________________________________________________________________</p><p>　　表8-2 某些細菌易感的危險因素</p><p>　　___________________________________________________________________

70、_</p><p>　　特定細菌 危險因素</p><p>　　耐藥的肺炎鏈球菌 年齡大于65歲；近3個月內(nèi)應用過p內(nèi)酰胺類抗生素治療；酗酒；多種臨床并發(fā)癥；免疫抑制性疾病(包括應用糖皮質(zhì)激素治療)；接觸日托中心的兒童</p><p>　　軍團菌屬 吸煙；細胞免疫缺陷：如移植患者；腎衰竭或肝功能衰竭；糖尿病；惡性腫瘤</p>

71、;<p>　　腸道革蘭陰性桿菌 居住在養(yǎng)老院；心、肺基礎病；多種臨床并發(fā)癥；近期應用過抗生素</p><p>　　銅綠假單胞菌 結(jié)構(gòu)性肺疾?。ㄈ缰夤軘U張、肺囊性纖維化、彌漫彌漫性泛細支氣管炎等)；糖皮質(zhì)激素應用(潑尼松>10mg／d)；過去1個月中廣譜抗生素應用>7天；營養(yǎng)不良；外周血中性粒細胞計數(shù)<1×109/L。</p><p>　　_

72、___________________________________________________________________</p><p>　　2.重視病情評估和病原學檢查 應力爭在初始經(jīng)驗性治療48～72小時后進行病情評價。有效治療反應首先表現(xiàn)為體溫下降，呼吸道癥狀有所改善，白細胞計數(shù)恢復和X線胸片病灶吸收一般出現(xiàn)較遲。如癥狀明顯改善，可維持原有治療。如經(jīng)過通常有效的抗菌治療48～72小時或更長時

73、間，臨床或影像生仍無明顯改善，應注意分析其原因： </p><p>　　其原因包括：①治療不足，治療方案未覆蓋重要病原體(如金黃色葡萄球菌、假單胞菌)或細菌耐藥；②少見病原體(結(jié)核桿菌、真菌、肺孢子菌、肺吸蟲等)；③出現(xiàn)并發(fā)癥(感染性或非感染性)；④非感染性疾病。如果經(jīng)過評估認為治療不足可能性較大時，可以更改抗菌治療方案再作經(jīng)驗性治療，倘若經(jīng)過一次更換方案仍無效，則應進一步拓展思路尋找原因并選擇相關檢查，如CT、

74、侵入性采樣、免疫學或分子生物學檢查，或進行非感染性疾病的有關檢查以及肺活檢等。</p><p>　　3．初始經(jīng)驗性治療要求覆蓋CAP最常見病原體推薦β—內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或單用喹諾酮類(左氧氟沙星、莫西沙星)。</p><p>　　4．輕中度CAP提倡門診治療，某些需要住院者應在臨床病情改善后將靜脈抗生素治療轉(zhuǎn)為口服治療，并早期出院。</p><p>　　5．抗

75、菌治療療程視病原體決定肺炎鏈球菌和其他細菌肺炎一般療程7～10)天，短程治療可縮短為5天。肺炎支原體和肺炎衣原體肺炎10～14天；免疫健全宿主軍團菌病10～14天，免疫抑制宿主則應適當延長療程。決定療程要參考基礎疾病、藥敏及臨床病情嚴重程度等綜合考慮。</p><p>　　6．支持治療 重癥CAP時維持正常的呼吸循環(huán)以及營養(yǎng)支持均十分重要。必須保持呼吸道通暢。</p><p><b

76、>　　二、治 療</b></p><p>　　1．初始經(jīng)驗性抗菌治療推薦藥物見表8—3。</p><p>　　表8—3不同人群CAP的初始經(jīng)驗性治療的推薦</p><p>　　____________________________________________________________________</p><

77、p>　　常見病原體 初始經(jīng)驗性治療的抗菌藥物選擇________________________________________________________________</p><p>　　青壯年、 肺炎鏈球菌、肺炎支 ①青霉素類(青霉素G、阿莫西林等)；②多西環(huán)素(強力霉</p><p>　　無基礎疾 原體、流感嗜血桿菌、

78、 素)； ③大環(huán)內(nèi)酯類；④第一代或第二代頭孢菌素；⑤喹</p><p>　　病患者 肺炎衣原體 諾酮類(如左氧氟沙星、莫西沙星等)</p><p>　　老年人 肺炎鏈球菌、流感嗜血 ①第二代頭孢菌素(頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克羅</p><p>　　或有基礎 需氧革蘭陰性桿菌、金 等)單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；②β—內(nèi)酰胺類/β—內(nèi)

79、酰</p><p>　　疾病患者 黃色葡萄球菌、卡他莫 胺酶抑制劑(如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴</p><p>　　拉菌等 坦)單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；③喹諾酮類</p><p>　　需入院 肺炎鏈球菌、 ①靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合注</p><p>　　治療、但 流感嗜血桿 靜脈射

80、大環(huán)內(nèi)酯類；②靜脈注射呼吸喹諾酮</p><p>　　不必收住 菌、混合感 類；③靜脈注射β—內(nèi)酰胺類/β—內(nèi)酰胺酶抑制劑</p><p>　　疾病患者 黃色葡萄球菌、 (如阿莫西林／克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦)</p><p>　　ICU的患者 (包括厭氧菌) 單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；④頭孢</p><p>　　需氧

81、革蘭陰性 噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)</p><p>　　桿菌、金黃色 內(nèi)酯類</p><p><b>　　葡萄球菌、</b></p><p><b>　　肺炎支原體、</b></p><p><b>　　肺炎衣原體、呼</b></p><p&

82、gt;<b>　　吸道病毒等</b></p><p>　　____________________________________________________________________</p><p><b>　　入住ICU的患者</b></p><p>　　___________________________

83、_________________________________________</p><p>　　A組：無 肺炎鏈球菌、需氧革蘭 ①頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合靜脈注</p><p>　　銅綠假 陰性桿菌、嗜肺軍團 射大環(huán)內(nèi)酯類；②靜流感脈注射喹</p><p>　　單胞菌 菌、肺炎支原體、流感 諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類；③靜脈注</p><p&

84、gt;　　感染危 嗜血桿菌、金黃色葡萄 射β—內(nèi)酰胺類/β—內(nèi)酰胺酶抑制劑(如阿</p><p>　　險因素 球菌等 莫西林／克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦) 聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；④厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類</p><p>　　B組： A組常見病原體+銅綠 ①具有抗假單胞菌活性的B—內(nèi)酰胺</p><p>　　有銅綠 假單胞菌

85、 類抗生素(如頭孢他啶、頭孢吡肟、</p><p>　　假單胞 哌拉西林／他唑巴坦、頭孢哌酮/舒</p><p>　　菌感染 巴坦、亞胺培南、美羅培南等) 聯(lián) </p><p>　　危險因素 合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類，必要時還可同時聯(lián)用氨基糖苷類；②具有抗假單胞菌活性的B—內(nèi)酰胺

86、類抗生素聯(lián)合靜脈注射喹諾酮類；③靜脈注射環(huán)丙沙星或左氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類</p><p>　　____________________________________________________________________</p><p>　　2．對癥治療 包括退熱、止咳、化痰，缺氧者吸入氧氣。</p><p>　　3．并發(fā)癥的處理合并胸腔積液者如積液量

87、較多，癥狀明顯者可抽液治療。</p><p><b>　　慢性阻塞性肺疾病</b></p><p><b>　　【概述】 </b></p><p>　　慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種具有氣流受限特征的疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)展，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應有關。COPD主要累及肺

88、部，但也可引起全身癥狀。</p><p>　　COPD與慢性支氣管炎和肺氣腫密切相關。當慢性支氣管炎、肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限，并且不能完全可逆時，則應診斷為COPD。如患者只有慢性支氣管炎和肺氣腫而無氣流受限則不能診斷為COPD。</p><p>　　慢性阻塞性肺疾病是一常見病，患病人數(shù)多，病死率高。近期流行病學調(diào)查，我國40歲以上人群COPD約占8.2％。 </p&

89、gt;<p><b>　　【臨床表現(xiàn)】</b></p><p><b>　　一、癥 狀</b></p><p>　　緩慢起病、病程長。主要癥狀： </p><p>　　1．慢性咳嗽 通常為首發(fā)癥狀。常晨間咳嗽明顯，睡眠時有陣咳或排痰。 </p><p>　　2．咳痰

90、 一般為白色黏液或漿液性泡沫性痰，偶可帶血絲，清晨排痰較多。 </p><p>　　3．氣短或呼吸困難是COPD標志性癥狀，早期在勞力時出現(xiàn)，后逐漸加重，以致在日?；顒由踔列菹r也感到氣短。 </p><p>　　4．喘息和胸悶部分病人特別是重度患者可出現(xiàn)。 5．其他晚期病人有體重下降，肌肉萎縮、無力，食欲減退等。 </p><p>　　二、

91、體 征 </p><p>　　早期體征不明顯。隨疾病進展出現(xiàn)以下體征。 </p><p>　　1．視診及觸診胸廓前后徑增大，劍突下胸骨下角增寬——桶狀胸。有些患者呼吸變淺，頻率增快，縮唇呼吸等； </p><p>　　2．叩診心界縮小，肝濁音界下降，肺部過清音。 </p><p>　　3．聽診兩肺呼吸音減弱，呼氣

92、延長，有些患者可聞干性啰音和(或)濕性啰音。 </p><p>　　此外，患者常有吸煙史，有的有粉塵、煙霧或有害氣體接觸史。 </p><p>　　【實驗室檢查及特殊檢查】 </p><p><b>　　一、肺功能檢查</b></p><p>　　是判斷氣流受限的主要客觀指標，對COPD診斷，嚴重程度評

93、價，疾病進展有重要意義，有條件者應當進行。 </p><p>　　1．一秒鐘用力呼氣容積占用力肺活量百分比(FEV1／FVC)是評價氣流受限的一項敏感指標。 </p><p>　　一秒鐘用力呼氣容積占預計值百分比(FEVl％預計值)，是評估COPD嚴重程度的良好指標，其變異性較小，易于操作。</p><p>　　吸入支氣管擴張劑后FEV1／FVC<

94、70％者，可確定為不能完全可逆的氣流受限。 </p><p>　　2．肺總量(TLC)、功能殘氣量(FRC)和殘氣量(RV)增高，肺活量(VC)降低，表明肺過度充氣，有參考價值。 </p><p>　　由于TLC增加不及RV增高程度大，故RV／TLC增高。 </p><p>　　3．深吸氣量(IC)降低，IC／TLC下降，是反映肺過度膨脹的指標，與

95、呼吸困難程度甚至COPD生存率有關。 </p><p>　　4．一氧化碳彌散量(DLCO)及DLCO與肺泡通氣量(VA)比值(DL—CO／VA)下降，該項指標供診斷參考。</p><p><b>　　二、胸部X線檢查</b></p><p>　　COPD早期胸片可無變化，以后可出現(xiàn)肺紋理增粗，紊亂等非特異性改變，也可出現(xiàn)肺氣腫改變。

96、 </p><p>　　X線胸片改變對COPD診斷意義不很大，主要作為確定肺部并發(fā)癥及與其他肺疾病鑒別之用。 </p><p><b>　　三、胸部CT檢查</b></p><p>　　CT檢查不應作為COPD的常規(guī)檢查。高分辨率CT，對有疑問病例的鑒別診斷有一定意義。 </p><p><b>　

97、　四、血氣檢查</b></p><p>　　確定發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥及酸堿平衡紊亂，因此僅適用于COPD合并呼吸衰竭者。 </p><p><b>　　五、其 他</b></p><p>　　COPD合并細菌感染時，血白細胞增高，中性粒細胞核左移；痰細菌培養(yǎng)可能檢出病原菌；常見病原菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉

98、菌、肺炎克雷白桿菌等。 </p><p>　　【診斷與嚴重程度分級】 </p><p>　　主要根據(jù)臨床癥狀、體征、吸煙等高危因素史以及肺功能檢查等綜合分析確定。不完全可逆的氣流受限是COPD)診斷的必備條件。即吸入支氣管舒張劑后FEV1／FVC<70％可確定為不完全可逆性氣流受限。凡具有吸煙史和(或)環(huán)境職業(yè)污染接觸史、有咳嗽、咳痰或呼吸困難癥狀者均應行肺功能檢查。

99、 </p><p>　　有少數(shù)患者并無咳嗽、咳痰癥狀，僅在肺功能檢查時FEV1／FVC<70％及／或FEV1<80％預計值，對這些病人在除外其他疾病后，亦可考慮診斷為COPD。</p><p>　　根據(jù)吸入支氣管舒張劑后FEVl／FVC及FEVl％預計值結(jié)果，可作COPD肺功能分級(表3—1)。</p><p>　　表3—1 COPD肺功能分級<

100、;/p><p>　　I級 FEVl／FVC<70％</p><p>　　(輕度) FEVl≥80％預計值</p><p>　?、蚣?FEVl／FVC<7O％</p><p>　　(中度)

101、 50％≤FEVl<80％預計值</p><p>　?、蠹?FEVl／FVC<70％</p><p>　　(重度) 30％≤FEVl<50％預計值</p><p>　?、艏?FEVl／FVC<70％</p>&l

102、t;p>　　(極重度) FEVl<30％預計值或FEV1<50％預計值伴呼吸衰竭</p><p>　　根據(jù)肺功能分級，結(jié)合臨床表現(xiàn)，估計COPD患者的臨床嚴重程度：</p><p>　　I級(輕度COPD)，除有I級肺功能異常外，通?？砂橛谢虿话橛锌人?、咳痰。此時，患者可能還沒認識到自己的肺功能是異常的。 </p>&

103、lt;p>　?、蚣?中度COPD)，有Ⅱ級肺功能異常。癥狀進展，有氣短癥狀，主要是運動后氣短加重?；颊叱Ｒ虼司驮\。 </p><p>　?、蠹?重度COPD)，具有Ⅲ級肺功能異常。氣短癥狀加劇，并反復出現(xiàn)急性加重，影響生活質(zhì)量。 </p><p>　　Ⅳ級(極重度COPD)，肺功能嚴重受損(Ⅳ級)，患者生活質(zhì)量明顯下降，如果發(fā)生急性加重，可危及生命。</p>

104、<p>　　此外，患者體重指數(shù)(BMI)，6分鐘步行距離(6 MD)以及生活質(zhì)量評估(如圣喬治呼吸問卷)亦可作為估計COPD病情嚴重程度的指征。 </p><p>　　COPD病程分期：急性加重期(慢性阻塞性肺疾病急性加重)指患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變基礎唧常規(guī)用藥者；通常在疾病過程中，短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重、痰量增多，呈膿性或黏液膿性，可伴發(fā)熱等癥狀。穩(wěn)定期則指患

105、者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。 </p><p><b>　　【鑒別診斷】 </b></p><p><b>　　一、支氣管哮喘</b></p><p>　　多在兒童或青少年期起病，以發(fā)作性哮喘為特征，發(fā)作時兩肺布滿哮鳴音，緩解后癥狀消失，常有家庭或個人過敏史。哮喘的氣流受限多為可逆性，其支氣管舒張試驗

106、陽性。</p><p><b>　　二、支氣管擴張</b></p><p>　　有反復發(fā)作咳嗽、咳痰以及咯血癥狀。合并感染時有多量膿性痰。有肺部濕性啰音、杵狀指。部分胸部X片顯示肺紋理粗亂或呈卷發(fā)狀，高分辨C2、可見支氣管擴張改變。</p><p><b>　　三、肺 結(jié) 核</b></p><p&

107、gt;　　可有低熱、乏力、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，痰檢可發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌、胸部X線片檢查可發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶。 </p><p><b>　　四、肺 癌</b></p><p>　　有慢性咳嗽、咳痰，近期痰中可帶血，并反復發(fā)生，胸部X線片及C2、可發(fā)現(xiàn)占位病變或阻塞性肺不張或肺炎。痰細胞學檢查、可屈支氣管鏡檢查以至肺部病變活檢，可有助于明確診斷。</p>

108、<p><b>　　五、其 他</b></p><p>　　如較少見的閉塞性細支氣管炎，彌漫性泛細支氣管炎亦需注意鑒別。</p><p><b>　　【并發(fā)癥】 </b></p><p><b>　　一、慢性呼吸衰竭</b></p><p>　　常在重

109、癥COPD急性加重時發(fā)生，COPD癥狀明顯加重，發(fā)生低氧血癥和(或)高碳酸血癥，具有缺氧和二氧化碳潴留的臨床表現(xiàn)。 </p><p>　　二、慢性肺源性心臟病</p><p>　　由于COPD肺病變引起肺血管床減少及缺氧致肺動脈痙攣，導致肺動脈高壓、右心室擴大和肥大，最終發(fā)生右心功能不全。 </p><p><b>　　【治療】</b&

110、gt;</p><p><b>　　一、穩(wěn)定期治療</b></p><p>　　1．教育和勸導患者戒煙；因職業(yè)或環(huán)境粉塵、刺激性氣體所致者，應脫離污染的環(huán)境。 </p><p>　　2．支氣管舒張劑 包括短期按需應用以暫時緩解癥狀及長期規(guī)則應用以預防和減輕癥狀兩類。 </p><p>　　短效β2受體激動劑

111、：主要有沙丁氨醇氣霧劑，每次100～2 00ug(1～2噴)，霧化吸入，療效持續(xù)4～5小時，每24小時不超過8～1 2噴。特布他林(terbutaline，)氣霧劑亦有同樣作用。 </p><p>　　短效抗膽堿藥：是慢性阻塞性肺疾病常用的制劑，主要品種為異丙托溴銨(ipratropine)氣霧劑，霧化吸入，起效較沙丁氨醇慢，持續(xù)6～8小時，每次40～80ug(每噴20ug)，3～4次／日。 <