腎內(nèi)科臨床診療指南_第1頁
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文檔簡介

1、慢性腎臟疾病臨床實踐指南(K/DOQI),1、流行病學(xué) 全世界:透析:1990年 42萬6千人 2000年 106萬5千人 2010年 200萬 費用:80年代 2000億 90年代 4500億 本世紀第1個

2、10年 萬余億 原因:慢性腎病(CKD),2、慢性腎臟?。–KD)的定義(1)腎損害≥3個月,腎損害是指腎臟結(jié)構(gòu)或功能的異常,伴/不伴GFR降低,表現(xiàn)為下列之一: 腎臟病理異常;或有腎損害指標,包括血或尿成分異常,或影像學(xué)異常。(2)GFR<60ml/min/1.73m2≥3個月有或無腎損害的證據(jù)。,3、慢性腎臟病的分期分期 描述 GFR(ml/min/1.73m2) 1

3、腎損傷,GFR正?;颉?≥90 2腎損傷,GFR輕度↓ 60~89 3GFR中度↓ 30~59 4GFR嚴重↓ 15~29 5腎衰竭 <15或透析 腎損傷是指腎病理學(xué)異?;蜓?、尿液、影像學(xué)的檢查異常。,,,,美國CKD的發(fā)病率: 1期 3.3

4、% 2期 3.0% 3期 4.3% 4期 0.2% 5期 0.1%,4、我國原用分期與國際通用分期的比較我國對慢性腎功能不全的分期 K/DOQI對慢性腎臟病的分期GFR(ml/min) 分期描述 GFR(ml/min/1.73m2)分期描述

5、 ≥90 正常50~80 代償期 60~89 腎功能輕度下降25~50 失代償期 30~59 腎功能中度下降10~25 腎衰竭期 15~29 腎功能重度下降<10 尿毒癥期 <15

6、 腎衰竭,,,,,5、慢性腎臟病分期對臨床工作的指導(dǎo)作用 慢性腎臟病的分期和治療計劃分期 描述 GFR 治療計劃 (ml/min/1.73m2)1腎損傷GFR正?;颉?≥90 CKD病因的診斷和治 療合并

7、癥 延緩疾病進展 減少心血管疾患危險 因素2腎損傷GFR輕度↓ 60~89 估計疾病是否會進 展和進展速度3GFR中度↓ 30~

8、59 評價和治療并發(fā)癥4GFR嚴重↓ 15~29 準備腎臟替代治療5腎衰竭 <15或透析 腎臟替代治療,,,,對血壓和血脂監(jiān)測和控制應(yīng)始自CKD診斷之時,而對貧血、營養(yǎng)及鈣磷代謝、甲狀旁腺功能的監(jiān)測應(yīng)始自CKD第三期并于四期后加強監(jiān)測的強度。并且在CKD第四期應(yīng)由腎臟科??漆t(yī)師進行診斷和治療并作替代治療的準備。因此,這一分期有著重要的臨床意義。應(yīng)根據(jù)病人

9、的CKD分期對每一個人制訂定期監(jiān)測的項目和治療的計劃,此外還可在國際上建立共同的標準,便于學(xué)術(shù)交流。,CKD易患人群:1. 流行病學(xué):具有某引些臨床特征及社會人口學(xué)特征的人群易患CKD,腎衰竭的可能性增加。(1) 臨床因素: 糖尿病 高血壓 自身免疫病 系統(tǒng)性感染 泌尿系感染 泌尿系結(jié)石 下尿路梗阻 新生物 CKD的家族史 急性腎衰的恢復(fù)期 腎臟

10、重量減少 服用某些可能有腎損害的藥物 低出生體重,(2) 社會人口學(xué)因素 老年 美國種族中的少數(shù)的民族: 美籍非洲人 美籍印度人 美籍西班牙人 美籍亞洲人 美籍太平洋島民 暴露于某些化學(xué)物質(zhì)或某些環(huán)境條件下 低收入和接受教育程度低的人群,2. CKD危險因素的類型和舉例,,,,3. 應(yīng)對措施:(1) 對沒有C

11、KD者,檢測危險人群,早期發(fā)現(xiàn)危險因素,消除這些危險因素,防止CKD發(fā)生。(2) 有CKD者,延緩或阻止CKD發(fā)展。,6、CKD的實驗室檢查方法(1) GFR的測定和估算 ① 血清肌酐水平不應(yīng)單獨作為評估腎功能的指標: 影響血肌酐濃度因素多,肌酐不是一種理想的濾過指標;肌酐的排泄率在不同的個體、不同的時間不是恒定的,不同實驗室血肌酐的測定不是準確和標化的。 ② 用收集尿液(4h、24h)的方法測定GFR不方便,易出現(xiàn)標

12、本收集誤差,準確性差。,③ 目前國際上較公認MDRD公式和Cockcroft-Cault公式計算GFR(eGFR)。但這些公式計算中參考了受試者年齡、體重、性別、種族等因素。如簡化的MDRD研究方程:MDRD=186×(Scr)-1.154×年齡-0.203×(0.742女 性)×(1.210非裔美國人) =exp[5.228-1.154×ln(Scr)-0.203&

13、#215;(年 齡)-(0.299女性)+(0.192非裔美國人)Cockcroft-Cault:Ccr(ml/min)=[(140-age)×體重(Kg)×0.85(女 性)]/(72×Scr),兒童:Schwartz:Ccr(ml/min)=(0.55×身高)/ScrCounahan-Barratt方程:GFR(ml/min/1.73m2)=0.43&

14、#215;身高)/Scr成人:用MDRD優(yōu)于Cockcroft-Cault兒童:用Schwartz方程推算GFR,(2) 尿蛋白的評價 試紙法檢測尿白蛋白適用于日常篩查和初診病人 常規(guī)試紙法不能檢出除白蛋白外的其他蛋白 尿蛋白(+)時,測24小時尿蛋白定量,多次檢測 任意尿測尿白蛋白/肌酐比值,或總蛋白/肌酐比值可以準確反映尿白蛋白或總蛋白排泄率,(3) 其他CKD臨床檢驗指標 1. 尿沉渣、紅、白

15、細胞 2. 血/尿、電解質(zhì)、酸化功能、濃縮 功能 3. 腎臟影像學(xué)檢查,CKD腎功能喪失的相關(guān)因素:1. 應(yīng)該對慢性腎臟病病人GFR下降的速率進行評估,用于:(1) 根據(jù)以往和近期的血清肌酐水平,計算GFR下降的速率;(2) 確定加速GFR下降的危險因素及延緩GFR下降的因素,包括腎臟病的類型和一些可變或不可變的因素。,2. 對所有的慢性腎臟病患者,都應(yīng)使用干預(yù)手段來延緩腎臟病的進展。(1) 已證實有效的干預(yù)措施包括

16、: ? 糖尿病患者應(yīng)嚴格控制血糖; ? 嚴格控制血壓; ? 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素II受體拮抗劑。(2) 正在研究尚無定論的干預(yù)措施包括: ? 低蛋白飲食; ? 低脂飲食; ? 部分糾正貧血。,3. 應(yīng)努力預(yù)防和糾正GFR的急劇下降。GFR急劇下降的原因包括:? 血容量減少;? 靜脈應(yīng)用造影劑;? 使用抗微生物藥物(例如:氨基糖甙類抗生素和兩性霉素B);? 非甾體類抗炎藥,包括環(huán)氧化酶2抑制劑;? 血管

17、緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素II受體拮抗劑;? 環(huán)孢霉素和免疫抑制劑;? 尿路梗阻。,4. 對慢性腎臟病患者,用于估計GFR的血清肌酐值應(yīng)至少每年測一次,對下述患者應(yīng)縮短監(jiān)測間期:(1) GFR<60ml/min/1.73m2;(2) 既往GFR下降過快(?4ml/min/1.73m2/y);(3) 有迅速惡化的危險因素;(4) 正在進行延緩進展的治療;(5) 存在GFR急劇下降的危險因素。,CKD疾病的評估和處理

18、: 診斷,疾病的合并癥,疾病的嚴重性,疾病的并發(fā)癥,腎功能喪失和心血管疾病的危險因素。1. 應(yīng)對慢性腎臟病的患者進行評價以確定:(1)診斷(腎臟病的類型);(2)合并癥情況;(3)腎功能的嚴重性;(4)與腎功能水平相關(guān)的并發(fā)癥;(5)腎功能喪失的危險因素;(6)心血管疾病的危險因素。,2. 慢性腎臟病的治療應(yīng)包括:(1) 對原發(fā)病的特異治療;(2) 評價和改善合并癥;(3) 延緩腎功能的喪失;(4) 預(yù)防和

19、治療心血管疾?。?5) 預(yù)防和治療腎功能下降導(dǎo)致的并發(fā)癥;(6) 為腎衰竭行腎臟替代治療做準備。3. 應(yīng)該根據(jù)K/DOQI慢性腎臟病的分期標準為每一個患者制定治療計劃。,4. 病人每次就診時都要重新審視當前用藥,應(yīng)當:(1) 參照腎功能的水平調(diào)整藥物劑量;(2)尋找潛在的不利于腎功能和并發(fā)癥的副作用;(3) 注意藥物的相互作用;(4) 如有可能,監(jiān)測治療藥物的濃度。5. 各期慢性腎臟病的治療計劃中應(yīng)當包括自我治療。,6.

20、 如果針對某一慢性腎臟病患者的臨床方案不能確定,推薦的病人評估和治療方案不能被貫徹執(zhí)行,應(yīng)當將這個病人轉(zhuǎn)診給腎臟內(nèi)科??漆t(yī)生,接受??漆t(yī)生的指導(dǎo)和共同管理。一般來說,應(yīng)將GFR<30ml/min/1.73m2的患者轉(zhuǎn)診給腎臟內(nèi)科??漆t(yī)生管理。,幾種常見CKD診療規(guī)范 IgA腎病診療規(guī)范定義: IgA腎病是以腎小球系膜病變一個特殊類型,指IgA或以IgA為主的免疫球蛋白彌漫沉積在腎小球系

21、摸區(qū)及毛細血管袢引起一系列臨床癥狀及病理改變。診斷: 腎活檢作病理,臨床表現(xiàn)及其分型:1. 反復(fù)肉眼血尿型:往往有明顯的誘因,病理改變以系膜增生性病變?yōu)橹鳌?. 大量蛋白尿型:通常無肉眼血尿及高血壓病史。(1) 經(jīng)典型(A型):具有“三高一低”特征。病理改變以單純輕度系膜增生為主,無腎小球硬化及明顯的間質(zhì)改變。(2) 非腎病型(B型):有大量蛋白尿,但水腫不明顯,常常有夜尿增多現(xiàn)象。 病理:腎組織中有廣泛

22、腎小球硬化及間質(zhì)纖維化等慢性化改變,預(yù)后不良。,3. 無癥狀尿檢異常型: A型:僅表現(xiàn)持續(xù)鏡下血尿,無蛋白尿、高血壓及腎功能不全等表現(xiàn)。 病理:以系膜增生性病變?yōu)橹鳌?B型:表現(xiàn)持續(xù)性鏡下血尿伴輕~中度蛋白尿(<2.0g/24h),不伴腎功能減退及高血壓。 病理變化差異較大。從腎小球系膜增生性病變至腎小球硬化不等。,4. 血管炎型:起病急,病情進展快。 血尿癥狀突出,可合并高血壓及腎功能損害。ANCA(+

23、) 病理:有明顯血管袢壞死及間質(zhì)血管炎等病變。新月體可>30%。5. 高血壓型:血壓升高,腎功能損害,尿檢異常。 病理:廢棄性病變(如腎小球硬化及廣泛的間質(zhì)纖維化)。6. 終末期腎病型: 血清肌酐>442μmol/L,雙腎縮小。,治療:1. 反復(fù)發(fā)作肉眼血尿型(1) 根除原因(2) 雷公滕多甙片 20mg tid(3) 大黃制劑:大黃素 20mg bid2. 無癥狀尿檢異常 A型:大黃制劑:

24、腎炎膠囊 20mg bid或腎炎 寧2# tid B型:(1) 雷純多甙片 20mg tid (2) ACEI+ARB (3) 大黃制劑,3. 大量蛋白尿型 A型:(1) 強的松 0.8~1mg/kg/d?8W,逐漸減量至維持量(每2W減10mg至15mg/隔日)3~6個月。(2) ACEI/ARB。(3) 雷公多甙片,僅在強的松減量時用 。(

25、4) 大黃制劑。(5) CTX,0.8~1.0 10gtt,每月1次?6次,如病情不緩解可再0.8~1.0 g,每3月1次,總量<8g。(僅用于減量撤藥過程中病情復(fù)發(fā)者) B型:(1) 雷公多甙片 40mg tid,2月無效改為20mg tid(2) ACEI/ARB(3) 大黃制劑 如上述方法效差,則可試用MMF(驍悉)。,血管炎型:方案一:首選MMF(1) 甲強龍沖擊(MP):MP 0.5g/d

26、?3天,以小劑量強的松維持。(2) MMF:2.0g/d ?6個月;1.5g/d ?6個月;1.0g/d ? 6個月;0.75g/d ?6個月??偗煶?年以上。如體重<50Kg,則MMF起始量1.5g/d。(3) 強的松20mg/d,1個月后減量,2W隔日減5mg至10mg后改隔日維持。(4) 合用ACEI/ARB。(5) 大黃制劑。,方案二:適用于無條件使用MMF治療者(1) MP沖擊:0.5g/d ?3天。(2)

27、CTX:1.0g/月 10gtt 每月1次,連用6月后3月1次,總量8克。(3) 強的松:20mg/d,6個月后開始逐漸減量,以每2周隔日減5mg的速度撤至隔日10mg的劑量維持。(4) 合并用ACEI/ARB。(5) 合并用大黃制劑。,高血壓型: 控制血壓(265.2µmol/L時慎用ACEI)。(3)大黃制劑。(4)糾正酸中毒。(5)糾鈣磷代謝紊亂。(6)雷公多甙片(僅限于合并大量蛋白尿時短期使用)

28、。(7)禁用激素。終末期IgA N型:同CRF。,過敏紫癜性腎炎診療規(guī)范,定義: 過敏性紫癜(HSP)是一種過敏性系統(tǒng)性壞死性小管炎。過敏紫癜性腎炎常表現(xiàn)為血尿、蛋白尿,部分患者可伴高血壓和腎功能不全。診斷: 臨床表現(xiàn)+腎活檢,臨床分型及治療1. 輕型 臨床:鏡下血尿,少量尿蛋白(<2.0g/d),無高血壓及腎功能損害。 病理:腎小球系膜增生性改變,無明顯的腎小管間質(zhì)損傷。 急性期治療:

29、 (1)強的松0.6mg/Kg/d ?4W后逐減,每2周減5mg至10mg qod。 (2)雷公多甙片 1mg/Kg/d。 (3)大黃制劑。 維持期治療: 經(jīng)上述治療至尿蛋白轉(zhuǎn)陰,可停用激素,繼續(xù)用雷公多甙,總療程不少于1年。,2. 中型 臨床: (1)肉眼血尿或大量鏡下血尿。 (2)尿蛋白>2.0g/d。 (3)伴有高血壓。 (4)伴輕度腎

30、功能損害。 病理:腎小球彌漫系膜增生性病變或局灶節(jié)段硬化性病變,可伴有新月體形成(<30%)和腎小球毛細血管袢壞死。,治療:急性期治療:(1)MP沖擊:MP 0.5/d ?3天。(2)強的松 0.5mg/Kg.d ?4W漸減,每2周減5mg,逐減至隔日頓服,10mg維持。(3)雷公多甙片 1mg/Kg/d。(4)大黃制劑。維持期治療: 經(jīng)上述治療尿蛋白轉(zhuǎn)陰者,可停用激素,繼續(xù)用以下治療,總療程大于2年。

31、(1)雷公多甙片 1mg/Kg/d。(2)大黃制劑。(3)ACEI/ARB。,3. 重型 臨床:肉眼血尿、大量蛋白尿、高血壓、腎功能損害,部分為急進性腎小球腎炎。 病理:重度腎小球系膜增生性病變,可表現(xiàn)為膜增殖樣病變,大量新月體形成(>30%),伴腎小球毛細血管袢壞死、血栓等急性病變。,治療:急性期:方案一:首選MMF(MMF并MP沖擊)(1)適應(yīng)癥:重型HSPN急性期。(2)禁忌癥:WBC<3000

32、/mm3,CD4+T細胞<200/µl或伴活動性感染。(3)方法A. MP 0.5/d ?3天,根據(jù)病情可追加1次。 B. 強的松 0.5mg/Kg/d ?4W?2W隔日減5mg ?10mg qod。 C. MMF 2.0/d ? 6個月;1.5/d ?6個月; 1.0/d ? 12個月,總療程2年以上。 治療過程中如WBC<3000,

33、劑量減半,WBC<2000,暫停MMF。并發(fā)肺炎,MMF減至0.5/d或暫停,激素減量,待感染完全控制后1周加至原劑量。 如上述治療6個月以上療效不顯著,則必須重復(fù)腎活檢,調(diào)整治療方案。,方案二:MP+CTX雙沖擊1. 適應(yīng)癥:重型HSPN患者急性期,無條件使用MMF者。2. 禁忌癥:感染、 WBC<3000、CD4+T細胞<200/µl、肝損。3.方法:CTX 0.75/m2 10gtt,每月

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