腎內(nèi)科臨床診療指南

1、慢性腎臟疾病臨床實(shí)踐指南（K/DOQI）,1、流行病學(xué) 全世界：透析：1990年 42萬(wàn)6千人 2000年 106萬(wàn)5千人 2010年 200萬(wàn) 費(fèi)用：80年代 2000億 90年代 4500億 本世紀(jì)第1個(gè)

2、10年 萬(wàn)余億 原因：慢性腎病（CKD）,2、慢性腎臟?。–KD）的定義(1)腎損害≥3個(gè)月，腎損害是指腎臟結(jié)構(gòu)或功能的異常，伴/不伴GFR降低，表現(xiàn)為下列之一： 腎臟病理異常；或有腎損害指標(biāo)，包括血或尿成分異常，或影像學(xué)異常。(2)GFR＜60ml/min/1.73m2≥3個(gè)月有或無(wú)腎損害的證據(jù)。,3、慢性腎臟病的分期分期 描述 GFR（ml/min/1.73m2） 1

3、腎損傷，GFR正?；颉?≥90 2腎損傷，GFR輕度↓ 60～89 3GFR中度↓ 30～59 4GFR嚴(yán)重↓ 15～29 5腎衰竭 ＜15或透析 腎損傷是指腎病理學(xué)異?；蜓?、尿液、影像學(xué)的檢查異常。,,,,美國(guó)CKD的發(fā)病率： 1期 3.3

4、% 2期 3.0% 3期 4.3% 4期 0.2% 5期 0.1%,4、我國(guó)原用分期與國(guó)際通用分期的比較我國(guó)對(duì)慢性腎功能不全的分期 K/DOQI對(duì)慢性腎臟病的分期GFR（ml/min） 分期描述 GFR（ml/min/1.73m2）分期描述

5、 ≥90 正常50～80 代償期 60～89 腎功能輕度下降25～50 失代償期 30～59 腎功能中度下降10～25 腎衰竭期 15～29 腎功能重度下降＜10 尿毒癥期 ＜15

6、 腎衰竭,,,,,5、慢性腎臟病分期對(duì)臨床工作的指導(dǎo)作用 慢性腎臟病的分期和治療計(jì)劃分期 描述 GFR 治療計(jì)劃 （ml/min/1.73m2）1腎損傷GFR正?；颉?≥90 CKD病因的診斷和治 療合并

7、癥 延緩疾病進(jìn)展 減少心血管疾患危險(xiǎn) 因素2腎損傷GFR輕度↓ 60～89 估計(jì)疾病是否會(huì)進(jìn) 展和進(jìn)展速度3GFR中度↓ 30～

8、59 評(píng)價(jià)和治療并發(fā)癥4GFR嚴(yán)重↓ 15～29 準(zhǔn)備腎臟替代治療5腎衰竭 ＜15或透析 腎臟替代治療,,,,對(duì)血壓和血脂監(jiān)測(cè)和控制應(yīng)始自CKD診斷之時(shí)，而對(duì)貧血、營(yíng)養(yǎng)及鈣磷代謝、甲狀旁腺功能的監(jiān)測(cè)應(yīng)始自CKD第三期并于四期后加強(qiáng)監(jiān)測(cè)的強(qiáng)度。并且在CKD第四期應(yīng)由腎臟科?？漆t(yī)師進(jìn)行診斷和治療并作替代治療的準(zhǔn)備。因此，這一分期有著重要的臨床意義。應(yīng)根據(jù)病人

9、的CKD分期對(duì)每一個(gè)人制訂定期監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目和治療的計(jì)劃，此外還可在國(guó)際上建立共同的標(biāo)準(zhǔn)，便于學(xué)術(shù)交流。,CKD易患人群：1. 流行病學(xué)：具有某引些臨床特征及社會(huì)人口學(xué)特征的人群易患CKD，腎衰竭的可能性增加。(1) 臨床因素： 糖尿病 高血壓 自身免疫病 系統(tǒng)性感染 泌尿系感染 泌尿系結(jié)石 下尿路梗阻 新生物 CKD的家族史 急性腎衰的恢復(fù)期 腎臟

10、重量減少 服用某些可能有腎損害的藥物 低出生體重,(2) 社會(huì)人口學(xué)因素 老年 美國(guó)種族中的少數(shù)的民族： 美籍非洲人 美籍印度人 美籍西班牙人 美籍亞洲人 美籍太平洋島民 暴露于某些化學(xué)物質(zhì)或某些環(huán)境條件下 低收入和接受教育程度低的人群,2. CKD危險(xiǎn)因素的類型和舉例,,,,3. 應(yīng)對(duì)措施：(1) 對(duì)沒(méi)有C

11、KD者，檢測(cè)危險(xiǎn)人群，早期發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素，消除這些危險(xiǎn)因素，防止CKD發(fā)生。(2) 有CKD者，延緩或阻止CKD發(fā)展。,6、CKD的實(shí)驗(yàn)室檢查方法(1) GFR的測(cè)定和估算 ① 血清肌酐水平不應(yīng)單獨(dú)作為評(píng)估腎功能的指標(biāo)： 影響血肌酐濃度因素多，肌酐不是一種理想的濾過(guò)指標(biāo)；肌酐的排泄率在不同的個(gè)體、不同的時(shí)間不是恒定的，不同實(shí)驗(yàn)室血肌酐的測(cè)定不是準(zhǔn)確和標(biāo)化的。 ② 用收集尿液（4h、24h）的方法測(cè)定GFR不方便，易出現(xiàn)標(biāo)

12、本收集誤差，準(zhǔn)確性差。,③ 目前國(guó)際上較公認(rèn)MDRD公式和Cockcroft-Cault公式計(jì)算GFR（eGFR）。但這些公式計(jì)算中參考了受試者年齡、體重、性別、種族等因素。如簡(jiǎn)化的MDRD研究方程：MDRD=186×(Scr)-1.154×年齡-0.203×(0.742女 性)×(1.210非裔美國(guó)人) =exp[5.228-1.154×ln(Scr)-0.203&

13、#215;(年 齡)-（0.299女性）+(0.192非裔美國(guó)人)Cockcroft-Cault：Ccr(ml/min)=[(140-age)×體重(Kg)×0.85(女 性)]/(72×Scr),兒童：Schwartz：Ccr(ml/min)=(0.55×身高)/ScrCounahan-Barratt方程：GFR(ml/min/1.73m2)=0.43&

14、#215;身高)/Scr成人：用MDRD優(yōu)于Cockcroft-Cault兒童：用Schwartz方程推算GFR,(2) 尿蛋白的評(píng)價(jià) 試紙法檢測(cè)尿白蛋白適用于日常篩查和初診病人 常規(guī)試紙法不能檢出除白蛋白外的其他蛋白 尿蛋白（+）時(shí)，測(cè)24小時(shí)尿蛋白定量，多次檢測(cè) 任意尿測(cè)尿白蛋白/肌酐比值，或總蛋白/肌酐比值可以準(zhǔn)確反映尿白蛋白或總蛋白排泄率,(3) 其他CKD臨床檢驗(yàn)指標(biāo) 1. 尿沉渣、紅、白

15、細(xì)胞 2. 血/尿、電解質(zhì)、酸化功能、濃縮 功能 3. 腎臟影像學(xué)檢查,CKD腎功能喪失的相關(guān)因素：1. 應(yīng)該對(duì)慢性腎臟病病人GFR下降的速率進(jìn)行評(píng)估，用于：(1) 根據(jù)以往和近期的血清肌酐水平，計(jì)算GFR下降的速率；(2) 確定加速GFR下降的危險(xiǎn)因素及延緩GFR下降的因素，包括腎臟病的類型和一些可變或不可變的因素。,2. 對(duì)所有的慢性腎臟病患者，都應(yīng)使用干預(yù)手段來(lái)延緩腎臟病的進(jìn)展。(1) 已證實(shí)有效的干預(yù)措施包括

16、： ? 糖尿病患者應(yīng)嚴(yán)格控制血糖； ? 嚴(yán)格控制血壓； ? 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素II受體拮抗劑。(2) 正在研究尚無(wú)定論的干預(yù)措施包括： ? 低蛋白飲食； ? 低脂飲食； ? 部分糾正貧血。,3. 應(yīng)努力預(yù)防和糾正GFR的急劇下降。GFR急劇下降的原因包括：? 血容量減少；? 靜脈應(yīng)用造影劑；? 使用抗微生物藥物（例如：氨基糖甙類抗生素和兩性霉素B）；? 非甾體類抗炎藥，包括環(huán)氧化酶2抑制劑；? 血管

17、緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素II受體拮抗劑；? 環(huán)孢霉素和免疫抑制劑；? 尿路梗阻。,4. 對(duì)慢性腎臟病患者，用于估計(jì)GFR的血清肌酐值應(yīng)至少每年測(cè)一次，對(duì)下述患者應(yīng)縮短監(jiān)測(cè)間期：(1) GFR<60ml/min/1.73m2；(2) 既往GFR下降過(guò)快（?4ml/min/1.73m2/y)；(3) 有迅速惡化的危險(xiǎn)因素；(4) 正在進(jìn)行延緩進(jìn)展的治療；(5) 存在GFR急劇下降的危險(xiǎn)因素。,CKD疾病的評(píng)估和處理

18、： 診斷，疾病的合并癥，疾病的嚴(yán)重性，疾病的并發(fā)癥，腎功能喪失和心血管疾病的危險(xiǎn)因素。1. 應(yīng)對(duì)慢性腎臟病的患者進(jìn)行評(píng)價(jià)以確定：(1)診斷（腎臟病的類型）；(2)合并癥情況；(3)腎功能的嚴(yán)重性；(4)與腎功能水平相關(guān)的并發(fā)癥；(5)腎功能喪失的危險(xiǎn)因素；(6)心血管疾病的危險(xiǎn)因素。,2. 慢性腎臟病的治療應(yīng)包括：(1) 對(duì)原發(fā)病的特異治療；(2) 評(píng)價(jià)和改善合并癥；(3) 延緩腎功能的喪失；(4) 預(yù)防和

19、治療心血管疾??；(5) 預(yù)防和治療腎功能下降導(dǎo)致的并發(fā)癥；(6) 為腎衰竭行腎臟替代治療做準(zhǔn)備。3. 應(yīng)該根據(jù)K/DOQI慢性腎臟病的分期標(biāo)準(zhǔn)為每一個(gè)患者制定治療計(jì)劃。,4. 病人每次就診時(shí)都要重新審視當(dāng)前用藥，應(yīng)當(dāng)：(1) 參照腎功能的水平調(diào)整藥物劑量；(2)尋找潛在的不利于腎功能和并發(fā)癥的副作用；(3) 注意藥物的相互作用；(4) 如有可能，監(jiān)測(cè)治療藥物的濃度。5. 各期慢性腎臟病的治療計(jì)劃中應(yīng)當(dāng)包括自我治療。,6.

20、 如果針對(duì)某一慢性腎臟病患者的臨床方案不能確定，推薦的病人評(píng)估和治療方案不能被貫徹執(zhí)行，應(yīng)當(dāng)將這個(gè)病人轉(zhuǎn)診給腎臟內(nèi)科?？漆t(yī)生，接受?？漆t(yī)生的指導(dǎo)和共同管理。一般來(lái)說(shuō)，應(yīng)將GFR<30ml/min/1.73m2的患者轉(zhuǎn)診給腎臟內(nèi)科?？漆t(yī)生管理。,幾種常見(jiàn)CKD診療規(guī)范 IgA腎病診療規(guī)范定義： IgA腎病是以腎小球系膜病變一個(gè)特殊類型，指IgA或以IgA為主的免疫球蛋白彌漫沉積在腎小球系

21、摸區(qū)及毛細(xì)血管袢引起一系列臨床癥狀及病理改變。診斷： 腎活檢作病理,臨床表現(xiàn)及其分型：1. 反復(fù)肉眼血尿型：往往有明顯的誘因，病理改變以系膜增生性病變?yōu)橹鳌?. 大量蛋白尿型：通常無(wú)肉眼血尿及高血壓病史。(1) 經(jīng)典型（A型）：具有“三高一低”特征。病理改變以單純輕度系膜增生為主，無(wú)腎小球硬化及明顯的間質(zhì)改變。(2) 非腎病型（B型）：有大量蛋白尿，但水腫不明顯，常常有夜尿增多現(xiàn)象。 病理：腎組織中有廣泛

22、腎小球硬化及間質(zhì)纖維化等慢性化改變，預(yù)后不良。,3. 無(wú)癥狀尿檢異常型： A型：僅表現(xiàn)持續(xù)鏡下血尿，無(wú)蛋白尿、高血壓及腎功能不全等表現(xiàn)。 病理：以系膜增生性病變?yōu)橹鳌?B型：表現(xiàn)持續(xù)性鏡下血尿伴輕～中度蛋白尿（<2.0g/24h），不伴腎功能減退及高血壓。 病理變化差異較大。從腎小球系膜增生性病變至腎小球硬化不等。,4. 血管炎型：起病急，病情進(jìn)展快。 血尿癥狀突出，可合并高血壓及腎功能損害。ANCA（+

23、） 病理：有明顯血管袢壞死及間質(zhì)血管炎等病變。新月體可>30%。5. 高血壓型：血壓升高，腎功能損害，尿檢異常。 病理：廢棄性病變（如腎小球硬化及廣泛的間質(zhì)纖維化）。6. 終末期腎病型： 血清肌酐>442μmol/L，雙腎縮小。,治療：1. 反復(fù)發(fā)作肉眼血尿型(1) 根除原因(2) 雷公滕多甙片 20mg tid(3) 大黃制劑：大黃素 20mg bid2. 無(wú)癥狀尿檢異常 A型：大黃制劑：

24、腎炎膠囊 20mg bid或腎炎 寧2# tid B型：(1) 雷純多甙片 20mg tid (2) ACEI＋ARB (3) 大黃制劑,3. 大量蛋白尿型 A型：(1) 強(qiáng)的松 0.8～1mg/kg/d?8W，逐漸減量至維持量（每2W減10mg至15mg/隔日）3～6個(gè)月。(2) ACEI/ARB。(3) 雷公多甙片，僅在強(qiáng)的松減量時(shí)用 。(

25、4) 大黃制劑。(5) CTX，0.8～1.0 10gtt，每月1次?6次，如病情不緩解可再0.8～1.0 g，每3月1次，總量<8g。（僅用于減量撤藥過(guò)程中病情復(fù)發(fā)者） B型：(1) 雷公多甙片 40mg tid，2月無(wú)效改為20mg tid(2) ACEI/ARB(3) 大黃制劑 如上述方法效差，則可試用MMF（驍悉）。,血管炎型：方案一：首選MMF(1) 甲強(qiáng)龍沖擊（MP）：MP 0.5g/d

26、?3天，以小劑量強(qiáng)的松維持。(2) MMF：2.0g/d ?6個(gè)月；1.5g/d ?6個(gè)月；1.0g/d ? 6個(gè)月；0.75g/d ?6個(gè)月。總療程2年以上。如體重<50Kg，則MMF起始量1.5g/d。(3) 強(qiáng)的松20mg/d，1個(gè)月后減量，2W隔日減5mg至10mg后改隔日維持。(4) 合用ACEI/ARB。(5) 大黃制劑。,方案二：適用于無(wú)條件使用MMF治療者(1) MP沖擊：0.5g/d ?3天。(2)

27、CTX：1.0g/月 10gtt 每月1次，連用6月后3月1次，總量8克。(3) 強(qiáng)的松：20mg/d，6個(gè)月后開始逐漸減量，以每2周隔日減5mg的速度撤至隔日10mg的劑量維持。(4) 合并用ACEI/ARB。(5) 合并用大黃制劑。,高血壓型： 控制血壓（265.2µmol/L時(shí)慎用ACEI）。(3)大黃制劑。(4)糾正酸中毒。(5)糾鈣磷代謝紊亂。(6)雷公多甙片（僅限于合并大量蛋白尿時(shí)短期使用）

28、。(7)禁用激素。終末期IgA N型：同CRF。,過(guò)敏紫癜性腎炎診療規(guī)范,定義： 過(guò)敏性紫癜（HSP）是一種過(guò)敏性系統(tǒng)性壞死性小管炎。過(guò)敏紫癜性腎炎常表現(xiàn)為血尿、蛋白尿，部分患者可伴高血壓和腎功能不全。診斷： 臨床表現(xiàn)＋腎活檢,臨床分型及治療1. 輕型 臨床：鏡下血尿，少量尿蛋白(<2.0g/d)，無(wú)高血壓及腎功能損害。 病理：腎小球系膜增生性改變，無(wú)明顯的腎小管間質(zhì)損傷。 急性期治療：

29、 (1)強(qiáng)的松0.6mg/Kg/d ?4W后逐減，每2周減5mg至10mg qod。 (2)雷公多甙片 1mg/Kg/d。 (3)大黃制劑。 維持期治療： 經(jīng)上述治療至尿蛋白轉(zhuǎn)陰，可停用激素，繼續(xù)用雷公多甙，總療程不少于1年。,2. 中型 臨床: (1)肉眼血尿或大量鏡下血尿。 (2)尿蛋白>2.0g/d。 (3)伴有高血壓。 (4)伴輕度腎

30、功能損害。 病理：腎小球彌漫系膜增生性病變或局灶節(jié)段硬化性病變，可伴有新月體形成（<30%）和腎小球毛細(xì)血管袢壞死。,治療：急性期治療：(1)MP沖擊：MP 0.5/d ?3天。(2)強(qiáng)的松 0.5mg/Kg.d ?4W漸減，每2周減5mg，逐減至隔日頓服，10mg維持。(3)雷公多甙片 1mg/Kg/d。(4)大黃制劑。維持期治療： 經(jīng)上述治療尿蛋白轉(zhuǎn)陰者，可停用激素，繼續(xù)用以下治療，總療程大于2年。

31、(1)雷公多甙片 1mg/Kg/d。(2)大黃制劑。(3)ACEI/ARB。,3. 重型 臨床：肉眼血尿、大量蛋白尿、高血壓、腎功能損害，部分為急進(jìn)性腎小球腎炎。 病理：重度腎小球系膜增生性病變，可表現(xiàn)為膜增殖樣病變，大量新月體形成（>30%），伴腎小球毛細(xì)血管袢壞死、血栓等急性病變。,治療：急性期：方案一：首選MMF（MMF并MP沖擊）(1)適應(yīng)癥：重型HSPN急性期。(2)禁忌癥：WBC<3000

32、/mm3，CD4+T細(xì)胞<200/µl或伴活動(dòng)性感染。(3)方法A. MP 0.5/d ?3天，根據(jù)病情可追加1次。 B. 強(qiáng)的松 0.5mg/Kg/d ?4W?2W隔日減5mg ?10mg qod。 C. MMF 2.0/d ? 6個(gè)月；1.5/d ?6個(gè)月； 1.0/d ? 12個(gè)月，總療程2年以上。 治療過(guò)程中如WBC<3000，

33、劑量減半，WBC<2000，暫停MMF。并發(fā)肺炎，MMF減至0.5/d或暫停，激素減量，待感染完全控制后1周加至原劑量。 如上述治療6個(gè)月以上療效不顯著，則必須重復(fù)腎活檢，調(diào)整治療方案。,方案二：MP＋CTX雙沖擊1. 適應(yīng)癥：重型HSPN患者急性期，無(wú)條件使用MMF者。2. 禁忌癥：感染、 WBC<3000、CD4+T細(xì)胞<200/µl、肝損。3.方法：CTX 0.75/m2 10gtt，每月