人工氣道集束化護理新課件

1、集束化護理在重癥監(jiān)護室人工氣道維護中的應用河北大學附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護室劉海燕概念一：人工氣道人工氣道是指將導管經(jīng)上呼吸道置入氣管或直接置入氣管所建立的氣體通道。概念二：集束化護理集束化護理是指運用循證護理將目前已證實有效的一組護理干預措施集合在一起，使病人在住院期間得到最好護理的方法。人工氣道固定氣囊管理氣道濕化分泌物吸引預防肺內(nèi)感染預防非計劃性拔管包括哪些內(nèi)容？經(jīng)口氣管插管的固定常用方法：膠布固定法內(nèi)容1：人工氣道氣道固定二人操

2、作，先從門齒測量插管外露長度并做標記先將插管與牙墊固定一起兩條1.5cm寬約30cm長的膠布分別交叉固定在患者面頰部（皮膚保護膜）固定方法！注意事項操作前測量氣囊壓力操作前后檢查導管深度和外露長度躁動者給予適當約束或應用鎮(zhèn)靜劑更換固定部位，避免局部皮膚損傷，采取皮膚保護措施調(diào)整呼吸機管路的長度和位置，保持頭頸部與氣管導管活動的一致性特別提醒!評估插管深度、記錄!膠布浸濕情況存在!口腔護理、更換固定時2人操作（防止套管脫出）Company

3、Logo氣囊管理氣囊壓力監(jiān)測時機及方法？氣囊壓力過高過低引起的并發(fā)癥？理想的氣囊壓力及影響因素？人工氣道氣囊的作用？內(nèi)容2：氣囊管理1、氣囊的作用密閉固定氣道保證潮氣量的供給防止口腔和胃內(nèi)容物的誤吸高容低壓氣囊低容高壓氣囊(highpressurelowvolumecuffs)(largevolumelowpressurecuff)理想的氣囊壓力（25cmH2O左右）阻斷漏氣防止壓迫性損傷2006年機械通氣臨床應用指南指出高容低壓氣囊壓

4、力在25～30cmH2O時既可有效封閉氣道，又不高于氣管黏膜毛細血管灌注壓，可預防氣道黏膜缺血性損傷和氣管食管瘺，以及拔管后氣管狹窄等并發(fā)癥氣囊壓力應25cmH2O或保持在18.422.1cmH2O才能將氣管黏膜的壓力性損傷減小到最低范圍2、理想的氣囊壓力壓力過高并發(fā)癥：氣管粘膜缺血性損傷甚至壞死氣管狹窄、穿孔，發(fā)生氣管食管瘺3、氣囊壓力過高或過低的并發(fā)癥正常氣管粘膜氣管粘膜潰瘍氣管食管瘺(tracheoesophagealfistul

5、aTEF)的表現(xiàn)：進食嗆咳劇烈胸痛呼吸困難肺部感染吸痰吸出鼻飼樣物質(zhì)氣管后壁的膜性結構缺少前側(cè)壁軟骨結構的支撐，壓迫后易出現(xiàn)黏膜損傷，發(fā)生人工氣道最嚴重的并發(fā)癥——氣管食管瘺3、氣囊壓力過高或過低的并發(fā)癥壓力過低：誤吸，引起吸入性肺炎氣囊壓力＜20cmH2O時，呼吸機相關性肺炎（VAP）發(fā)生率顯著增高氣道漏氣潮氣量損失時機：常規(guī)至少每四小時測量并校正一次進食前監(jiān)測氣囊壓力方法：手捏氣囊感覺法最小閉合技術氣囊壓力表（科學）4、氣囊監(jiān)測的時

6、機與方法氣囊監(jiān)測注意事項定時監(jiān)測氣囊壓力氣囊充氣要緩慢對于低血壓或休克病人則應該相應減少氣囊壓力，保證局部組織血供病人咳嗽時、氣道痙攣時不要測壓反復吸痰后應測壓內(nèi)容3：人工氣道濕化痰液稀薄吸不凈痰液粘稠吸不出怎么辦？保持呼吸道的濕度和溫度稀釋呼吸道分泌物，易于吸引人工氣道濕化的目的濕化方法加熱濕化器霧化吸入氣道內(nèi)滴入人工鼻溫度設置3237℃（以維持支氣管纖毛運動的最佳狀態(tài)）相對濕度95%100%濕化液無菌蒸餾水或無菌注射用水濕化量24小

7、時不少于250ml1、加熱濕化器使用加熱濕化器的注意事項患者吸入氣體溫度不能超過40度濕化罐內(nèi)及時加水，加至濕化罐上標刻線上下方法：適時滴入、持續(xù)氣道滴入濕化液：0.45%氯化鈉、2%碳酸氫鈉時機：在吸痰前抽吸2—5ml液體，于病人吸氣時注入氣道2、氣管內(nèi)滴入2%碳酸氫鈉pH為8.0，滲透壓相當于3.2%NaCl溶液，為高滲液，高滲液可增加氣道內(nèi)水分，從而稀釋痰液，同時對水腫的氣道壁亦有一定的脫水收斂作用。碳酸氫鈉為堿式鹽，有侵蝕作用，

8、可軟化溶解痰痂1.25%碳酸氫鈉具有皂化功能輸液管滴入法：與靜脈輸液大致相同，氣管插管患者置入長度約1518cm，氣管切開患者置入長度約58cm，并用膠布將其固定，以0.20.4mlmin的速度持續(xù)滴入濕化液微量泵推注法：痰量少且稀薄的患者，速度可調(diào)至48mlh；對于痰量多且稠的患者速度為820mlh根據(jù)痰液黏稠度決定滴速和濕化量，濕化液總量為200300ｍLd3、人工鼻人工鼻又稱溫濕交換過濾器，是由數(shù)層吸水材料及親水化合物制成的細孔網(wǎng)

9、紗結構的過濾裝置。它模擬人體解剖濕化系統(tǒng)的機制，將呼出氣體中的熱和水汽收集并保留下來，吸氣時氣體經(jīng)過人工鼻，以溫熱、濕化的狀態(tài)帶入氣道內(nèi)，保證氣道獲得有效、適當?shù)臐窕斯け歉鼡Q國內(nèi)的大多數(shù)文獻建議應24h及時更換國外文獻報道，人工鼻24h與每周更換在濕化效果、呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率、痰痂發(fā)生率、通氣時間、ICU住院時間等方面無差異人工氣道濕化的標準注意事項保證呼吸機濕化裝置溫度在合適范圍內(nèi)及時傾倒管道內(nèi)積水定期更換人工鼻，若被痰液污染

10、隨時更換氣道分泌物多且粘稠、脫水、低溫或肺部疾病引起的分泌物潴留患者應慎用人工鼻；不建議常規(guī)使用氣道內(nèi)滴注濕化液吸痰的意義清除大氣道分泌物，防止分泌物墜積保持呼吸道通暢，減少小氣道阻力防止分泌物干結、脫落而阻塞氣道留取痰標本，有利于痰液性質(zhì)的觀察和細菌培養(yǎng)的準確性內(nèi)容4：分泌物吸引患者出現(xiàn)咳嗽有痰、痰鳴音、氣道壓力上升、氣道壓力報警、血氧飽和度(SpO2)下降、改變體位、霧化治療、更換呼吸機管道、調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)、鼻飼前吸痰時機掌握了嗎？

11、適時吸痰吸痰壓力機械通氣病人護理中，安全有效吸痰的負壓范圍是1640kpa美國呼吸治療協(xié)會2004年臨床實踐指南提到成人適合的負壓范圍是13.3kPa20.0kPa吸痰用物準備負壓吸引裝置一次性吸痰管(內(nèi)置無菌手套)生理鹽水（吸痰管外徑不超過氣管插管或氣管切開套管內(nèi)徑的12，有利于空氣進入肺內(nèi)，預防過度負壓導致的肺不張）吸痰注意事項吸痰前后應吸入100%氧氣2－3分鐘，可避免發(fā)生低氧血癥每次吸痰要小于15s不可在氣管內(nèi)反復上下抽吸，以免

12、損傷氣管黏膜吸痰時堅持由內(nèi)向外的原則先吸氣管內(nèi)分泌物然后再吸鼻、口腔內(nèi)的分泌物吸痰時應嚴格無菌操作痰管一次性使用痰液粘稠時，在吸痰前給2%碳酸氫鈉2－5ml滴注，待幾次通氣后立即吸痰吸痰管插入氣道深度內(nèi)容5：預防肺部感染呼吸機相關性肺炎（VAP）美國全國醫(yī)院感染監(jiān)測(NNIS)系統(tǒng)對VAP定義為:患者經(jīng)氣管切開或是氣管插管接受支持或控制通氣通氣時間48h以上或停止機械通氣或去除人工氣道48h之內(nèi)出現(xiàn)的肺炎。常見危險因素老年高齡應用抗菌藥

13、物口咽部定植細菌下移霧化器、儲水罐污染預防感染洗手（預防感染最簡單有效）口腔護理正確的吸痰技術呼吸環(huán)路管理以7d更換1次為宜胃腸營養(yǎng)及管理半坐臥位3045度監(jiān)測感染內(nèi)容6：預防非計劃性拔管非計劃性拔管（UEX）是指插管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護人員同意患者將插管拔除也包括醫(yī)護人員操作不當所致拔管。是ICU中常見的問題之一。UEX發(fā)生的時間分布特點夜間發(fā)生率高于白天睡眠狀態(tài)無意識拔管術后麻醉初醒狀態(tài)和術后夜間4h內(nèi)氣管插管48h之內(nèi)UEX危險因素

14、未用鎮(zhèn)靜劑插管方式經(jīng)口插管未采用適當有效的約束缺乏有力固定病人煩躁或意識不清而自主拔管護理中人為的牽拉或呼吸機管道牽拉氣管切開導管過短等UEX危害損傷再插管困難再感染延長住院天數(shù)增加患者花費導致死亡預防UEX的措施1.正確固定氣管插管和氣管切開導管，每班檢查并及時更換固定用膠布和固定帶2.保持病人臉部的清潔3.每日檢查氣管插管的深度4.對于煩躁和意識不清的病人，應用約束帶約束病人雙手預防UEX的措施5.呼吸機管道不宜固定過牢6.加強宣教