卵巢癌的診斷和治療

1、中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院卵巢癌的診斷和治療婦產(chǎn)科黃惠芳卵巢癌發(fā)病率在女性生殖道惡性腫瘤中占第3位，但死亡率居首位。近20年來，在卵巢癌臨床處理方面有三大進展，即手術病理分期、最大限度的減瘤手術及鉑類和紫杉醇配伍的聯(lián)合化療，使卵巢癌患者的5年生存率已由70年代的35%左右上升到90年代的50%。盡管如此，卵巢癌現(xiàn)仍無法作到早期診斷，70%80%就診時已屬晚期，傳統(tǒng)的手術，化療和放療常常難以治愈。即使暫時緩解和無進展生存期延長，但約60%

2、以上的患者最終將復發(fā)。卵巢癌仍然是婦科腫瘤醫(yī)師所面臨的最大挑戰(zhàn)。概述就世界范圍而言，卵巢癌在最為常見的惡性腫瘤中位于第七位。在美國，卵巢癌是婦女中第四個最為常見的惡性腫瘤，也是死于婦科惡性腫瘤的首要原因。在婦女的一生中發(fā)生卵巢癌的危險機率約為170，或為1.4%。卵巢上皮癌在年輕的婦女中較為少見，但在40歲以后發(fā)病率開始上升，6065歲是發(fā)病的高峰，此后發(fā)病率又開始下降。卵巢上皮癌的發(fā)病也有地域性的特點，在北美是卵巢癌的高發(fā)區(qū)，而在日本

3、和一些發(fā)展中國家卵巢癌的發(fā)病則較低。1、發(fā)病率一、流行病學2危險因素卵巢癌的發(fā)病原因目前仍不清楚，但下列一些因素可以增加或減少卵巢癌發(fā)病的危險。增加卵巢癌發(fā)病的危險因素：年齡大于40歲，白種人，不育，有子宮內(nèi)膜癌或乳腺癌的歷史，或有卵巢癌的家族史。降低卵巢癌的發(fā)病危險因素：分娩，口服避孕藥，哺乳，輸卵管結(jié)扎和子宮切除。3家族史卵巢癌家族史以及其他惡性腫瘤，例如乳腺癌，內(nèi)膜癌和結(jié)腸癌的家族史與卵巢癌發(fā)病的關系近來有很多研究報告。并發(fā)現(xiàn)卵巢

4、癌家族史，尤其是遺傳性卵巢癌綜合癥(HOCS)與卵巢癌的發(fā)病有密切的關系。在婦女的一生中發(fā)生卵巢癌的危險機率約為170，或為1.4%。如果有一個一級親屬患有卵巢癌，發(fā)生卵巢癌的危險機率將增加至5%，二個一級親屬患有卵巢癌，其危險機率將增加至7%。如果是遺傳性卵巢癌綜合癥(HOCS)家族中的成員，其危險機率將增加至20%一59%。最近的研究還發(fā)現(xiàn)，BRCAl基因表達與遺傳性卵巢癌綜合癥(HOCS)有密切的相關性。，而且BRCAI基因已用于

5、卵巢癌高危人群的篩查。二、組織病理學上皮性卵巢癌來自卵巢表面的生發(fā)上皮，該上皮與腹腔間皮連續(xù)，代表一種變異的間皮。由于卵巢生發(fā)上皮具有多極化分化的特點，因此卵巢上皮癌的組織病理學也較為復雜。卵巢上皮癌的組織病理學分類如下:1漿液性卵巢癌，5移行細胞癌2粘液性卵巢癌，6未分化癌3子宮內(nèi)膜樣癌，7混合性上皮癌4透明細胞癌根據(jù)腫瘤細胞的分化程度還應將上皮性卵巢癌進行組織學分級，Gl為高分化，G2為中分化，G3為低分化或未分化。三、臨床表現(xiàn)1、

6、腹脹和盆腹部包塊：最常見癥狀。當早期盆腹部包塊不大時，患者不易察覺。包塊較大或有腹水時，可有腹脹感，有時也會有腹痛。當大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移嚴重而成餅塊狀時，可在上腹腔觸及浮球感或大包塊。當盆腔或腹腔有種植轉(zhuǎn)移，或體位使包塊牽引周圍器官或腫瘤扭轉(zhuǎn)時，就會有腹痛。2、腹水：是卵巢癌較為常見的體征，不少患者是因為腹水產(chǎn)生的一系列癥狀才來就診。晚期患者，尤堪是有大網(wǎng)膜餅的患者。腹水量很大，可導致嚴重的腹脹。有時還伴有胸水，發(fā)生率約為10%，有一部分胸水可

7、能為梅格斯綜合征所至。3、晚期卵巢癌可有低燒，食欲不振，惡心，嘔吐，便秘和腹瀉等胃腸道癥狀，有時還伴有氣短和尿頻等壓迫癥狀。一部分患者還可出現(xiàn)消瘦，體重減輕甚至惡液質(zhì)。4、陰道不規(guī)則出血或月經(jīng)不調(diào)是偶見的癥狀，出血的原因有以下可能功能性腫瘤，上皮性腫瘤間質(zhì)組織產(chǎn)生雌激素使子宮內(nèi)膜增生同時合并子宮原發(fā)癌卵巢癌轉(zhuǎn)移至子宮，宮頸或陰道。四、診斷(一)診斷的依據(jù)1、年齡在5060歲的圍經(jīng)期婦女，不育史，及子宮內(nèi)膜癌或乳腺癌的歷史，或有卵巢癌的家

8、族史等；青少年盆腔包塊與年齡關系:年齡20歲，60%生殖細胞腫瘤年齡15歲，25%為惡性生殖細胞腫瘤年齡10歲，84%為惡性生殖細胞腫瘤這些對診斷均是重要的線索。2、腹脹，腹痛及胃腸不適雖不特異，但它是卵巢癌最為常見的癥狀。早期卵巢癌患者也可無任何癥狀。3、盆腹腔包塊：尤其是襄實性或?qū)嵭裕灰?guī)則，固定的腫塊，體積大于6CM，這是卵巢癌最重要的體征。在體檢時應格外注意。4、子宮直腸窩結(jié)節(jié)：卵巢癌的轉(zhuǎn)移多發(fā)生在卵巢腫瘤附近的腹膜上，最為常見

9、的部位是子宮直腸窩，形成子宮直腸窩結(jié)節(jié)或包塊。這種結(jié)節(jié)或包塊，一般較硬，而且固定，邊界不規(guī)則。子宮內(nèi)膜異位癥和盆腔結(jié)核有時也會有子宮直腸窩結(jié)節(jié)，臨床需要鑒別。5.腹水：腹水是診斷卵巢癌重要的線索之一。有些卵巢癌病例原發(fā)瘤不大時，即可產(chǎn)生大量腹水，腹水可為淡黃色，也可為血性。因腹水過多，不能一次放盡，使盆腹腔包塊不易摸清。由于腹水增長較快，加之腫瘤不大，使盆腔檢查有可能漏診，結(jié)核性腹膜炎和子宮內(nèi)膜異位癥有時也可伴有腹水，這種情況臨床上很難

10、鑒別。(二)輔助診斷方法1、腫瘤標記。CA125是目前認為對卵巢上皮癌較為敏感的腫標記，陽性率可達80%90%，但其特異性不夠強，某些良性婦科疾病或其他類型的腹腔內(nèi)惡性腫瘤也可使血清CAI25水平升高。例如。盆腔結(jié)核，子宮內(nèi)膜異位癥，盆腔炎，卵巢生殖細胞腫瘤或卵巢轉(zhuǎn)移癌有時也可伴有血清CAI25升高，但是上述這些情況中，CAl25的值升高幅度較小。因此，血清CAI25用于卵巢癌的診斷，必須結(jié)合臨床表現(xiàn)，進行綜合分析，CAl25對卵巢漿液

11、性癌較為敏感，但對卵巢粘液性癌敏感性較差，陽性率僅為50%一60%。這時需結(jié)合其他的腫瘤標記：如Cal99CEA.AFPHCGNSELDH類固醇激素:E2、P、TMIS抑制素（inhibin）FRP等，進行多種腫瘤標記聯(lián)合檢測，這對卵巢癌的診斷很有意義。2、影像學檢查。超聲檢查在卵巢癌的診斷上具有重要的意義。超聲檢查對測定卵巢的外形，大小，輪廓及性質(zhì)均比較準確，加上它使用方便，價格低廉，又可反復操作，不受放射線的威脅等優(yōu)點，格外倍受青睬

12、。近年來，隨著超聲技術和儀器設備不斷發(fā)展，陰道超聲和Doppler超聲逐步應用于臨床，這樣便大大提高了超聲檢查在卵巢癌的診斷上的準確性，CT和MRI檢查在卵巢癌的診斷上也很有價值。它們不但能提供清晰的圖像，而且還能顯示腫瘤與周圍器官的解剖關系，對指導手術很有幫助。3、腹水細胞學檢查。腹水或腹腔沖洗液細胞學檢查對判斷腫瘤的良惡性和進行分期均有重要的意義。卵巢癌的轉(zhuǎn)移途徑主要是腹腔內(nèi)播散，即使是早期卵巢癌，也可在腹水細胞學檢查中發(fā)現(xiàn)癌細胞，

13、卵巢癌細胞學陽性率可達60%。但是，腹水細胞學檢查陰性，不能除外卵巢癌。4、腹腔鏡檢查。對可疑的病例，腹腔鏡檢查在直視下可以立即明確診斷，同時還可進行活檢。明確組織學診斷對鑒別原發(fā)癌和轉(zhuǎn)移癌很有幫助，腹腔鏡檢查還可確定卵巢癌的轉(zhuǎn)移范圍，特別是橫膈部位的轉(zhuǎn)移，腹腔鏡檢查視診比開腹檢查更為清楚，對卵巢癌的正確分期很有幫助。手術是卵巢惡性腫瘤最主要的治療手段之。卵巢惡性腫瘤的手術目的有三大類:1、診斷性手術:術中取活檢獲得病理診斷。明確腫瘤分

14、期。評價治療的效果。2、治療性手術，首次腫瘤細胞減滅術和再次腫瘤細胞減滅術，盡量徹底切除腫瘤。3、姑息性手術，解除患者癥狀，改善生活質(zhì)量。五、卵巢癌的手術治療卵巢惡性腫瘤的手術目的、范圍和操作應根據(jù)腫瘤的組織學類型、臨床分期以及病人之具體情況而有所不同。近年來，有關卵巢惡性腫瘤的手術治療研究主要集中在早期卵巢癌的手術，腫瘤細胞減滅術的意義，間隙性腫瘤細胞減滅術，腹腔鏡手術，保留生育功能手術和二次探查術等方面。出現(xiàn)了一些新觀點，新概念，便

15、卵巢惡性腫瘤的手術更加具體，更加明確。(一)全面確定分期探查手術(Comprehensivestaginglaparotomy)這個手術是早期卵巢癌的基本術式，包括:腹部縱切口(從恥骨聯(lián)合至臍上4橫指)，應保證腹腔內(nèi)有足夠顯露和視野，上腹部器官和腹膜后淋巴結(jié)能仔細探查。全面盆腹腔探查。腹腔細胞學(腹水，或盆腔、結(jié)腸側(cè)溝、上腹部之沖洗液)。大網(wǎng)膜切除全子宮和雙附件切除(卵巢動靜脈高位結(jié)扎)仔細探查及活檢(粘連、結(jié)扎及可疑部位，特別是結(jié)腸側(cè)

16、溝、膈肌和腸系膜等)盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)清除(腸系膜下動脈水平)全面分期探查術是近年來提出的新的手術名稱，適合于早期(臨床Ⅰ期，Ⅱ期)卵巢癌，主要的目的是準確分期。眾所周知，卵巢癌的FIGO分期是建立在手術探查和病理診斷基礎上的手術分期，是全世界統(tǒng)一的判斷病理早晚和估價預后的指標。分期不同，治療效果和預后有極大的差別。FIGOI期卵巢癌患者5年存活率為60%90%，而Ⅲ，Ⅳ期患者5年存活率為2.423%。另外，在尋找有效治療方法和方案

17、時，其治療對象必須是同一FIGO期別治療效果才有可比性。否則，將嚴重影響對卵巢癌有效治療方案的探索。由此可見，獲得準確的FIGO分期是治療卵巢癌最關鍵的一環(huán)。然而，卵巢癌準確分期的重要意義。并未得到普遍的重視，往往只是根據(jù)開腹后粗略的探查結(jié)果進行分期，這樣就可能會遺留一些亞臨床的轉(zhuǎn)移。近20年來的大量臨床資料表明，一些術中大體檢查腫瘤局限在卵巢的卵巢惡性腫瘤，已有卵巢外的隱性轉(zhuǎn)移。McGowan等分析了291卵巢原發(fā)癌，發(fā)現(xiàn)46%的分期

18、是不準確的，常偏低。美國婦科腫瘤協(xié)作組(GOG)曾對100例第一次手術診斷為Ⅰ期和Ⅱ期早期卵巢癌的患者再行第二次分期探查術，發(fā)現(xiàn)需要期別提高者竟達31%，在這些患者中，約75%實際上是Ⅲ期卵巢癌。北京協(xié)和醫(yī)院等人的研究也表明，對術中大體檢查腫瘤局限在卵巢的卵巢上皮癌患者施行全面分期探查術，腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為13.5%，這些患者也屬FIGOⅢ期。由此可見，對早期卵巢癌患者，應按照FIGO的分期標準，進行手術及病理的全面細致檢查，才能得到準

19、確的分期結(jié)果。全面分期探查術的另一個重要意義是指導術后的治療。這不僅對需要化療的患者有利，而且對不需要化療的患者更是重要。美國GOG對81例FIGOIA或IB高中分化的卵巢癌進行前瞻性隨機對照研究，結(jié)果表明:化療組5年生存率為94%，觀察組5年生存率為98%，兩組間無統(tǒng)計學意義(P0.05)。結(jié)論為:對于預后好的早期卵巢癌患者，全面分期的手術已是較為充分的治療，術后不必再用化療。早期卵巢癌的術后化療僅用于具有高危因素，預后不良的患者。全

20、面分期探查術應注意的問題:1、腹膜后淋巴結(jié)的探查和切除。腹膜后淋巴結(jié)是卵巢癌的主要轉(zhuǎn)移途徑，即便探查時發(fā)現(xiàn)腫瘤局限在卵巢，也可有10.7%18%的腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為9%，腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為9.8%。此外，僅靠徒手觸診或選擇性的淋巴結(jié)活檢都可能會有遺漏，系統(tǒng)的淋巴結(jié)切除術更為準確，可靠。所以，包括腹主動脈旁淋巴結(jié)在內(nèi)的腹膜后淋巴結(jié)的探查和切除應作為全面分期探查術的重要內(nèi)容。2、橫膈部位的探查。橫膈也是卵巢癌常見

21、的轉(zhuǎn)移部位，臨床Ⅰ期的卵巢癌也可有11%的橫膈轉(zhuǎn)移。由于早期卵巢癌橫膈轉(zhuǎn)移灶較小，大多為亞臨床狀態(tài)，加上橫膈位于腹腔的較深部位，探查很困難，只能靠徒手觸診，常不夠完全，準確。如能補充細胞學刮片檢查，或術中使用腹腔鏡放大檢查，可能會提高橫膈探查的準確性。3、腹腔液細胞學檢查。術中留取腹水或腹腔沖洗液進行細胞學檢查是進行全面分期探查術的重要內(nèi)容之一。Ⅰ期卵巢癌可有20%30%的腹腔沖洗液細胞學檢查陽性。但是，也有一些研究的陽性率較低。充分沖

22、洗腹腔后，盡量收集較多的標本，先加抗凝劑，再用固定液固定，離心后收集沉渣進行檢查，有可能會提高陽性率。4、保留生育功能的手術。對于上皮性卵巢癌施行保留生育功能(保留子宮和對側(cè)附件)的手術仍有一些爭論，但是，對未生育的年輕婦女發(fā)生卵巢癌后，尤其是早期卵巢癌，確實應考慮保留生育功能，般認為，對于上皮性卵巢癌施行保留生育功能(保留于宮和對側(cè)附件)的手術應是謹慎和嚴格選擇的，必須具備以下條件方可施行:(1)患者年輕，渴望生育(2)Ia期(3)細

23、胞分化好(G1)或交界性瘤(4)對側(cè)卵巢外觀正常、活檢陰性(5)腹水細胞學陰性(6)高危區(qū)域(子宮直腸陷凹、結(jié)腸側(cè)溝、腸系膜、大網(wǎng)膜和腹膜后淋巴結(jié)探查及活檢均陰性)(7)有隨診條件(8)完成生育后視情況再行手術切除子宮及對側(cè)附件但對卵巢生殖細胞腫瘤，不論期別早晚，只要對側(cè)卵巢和子宮無腫瘤侵及，均應施行保留生育功能的手術。對交界性腫瘤和惡性程度較低的性索間質(zhì)腫瘤，保留生育功能的手術也是安全可行的。(二)再分期手術(restaginglap

24、arotomy)這是在充分理解全面分期探查術的意義后提出的一個新的手術名稱，是指首次手術未進行確定分期，未做腫瘤細胞減滅術，亦未用藥，而施行的全面探查和完成準確分期的手術。通常是在急診手術(如卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn))，或由于認識和技術原因，只做了腫瘤切除或附件切除之后，再次進行的手術，手術的內(nèi)容和步驟與全面分期探查術完全一樣。如已經(jīng)給予了化療，則不能稱為再分期，而屬于第二次剖腹手術。(三)腫瘤細胞減滅術（cyteductivesurgeryDeb

25、ulking）盡管幾十年來，婦科腫瘤學家堅持不懈的努力尋找早期診斷卵巢癌的方法，但是大部分患者在診斷時已是FlGOⅢ期或Ⅳ期卵巢癌，這些患者常伴有大量腹水和盆腹腔包塊。在剖腹探查時，要想完全切除肉眼所見的腫瘤常常相當困難。對于這樣的患者，分期是顯而易見的，己不再是重要的問題，外科大夫面臨的問題，我能將腫瘤切除多少手術的徹底性會怎樣腫瘤細胞減滅術是指盡量大努力切除原發(fā)灶及一切轉(zhuǎn)移瘤，使殘余癌灶〈2cm。主要適合于晚期卵巢上皮性癌，晚期性索

26、間質(zhì)腫瘤等。其手術方法和(或)范圍是:足夠大的直切口腹水或腹腔沖洗液細胞學檢查全子宮雙附件或盆腔腫物切除，卵巢動靜脈高位結(jié)扎從橫結(jié)腸下緣切除大網(wǎng)膜，注意肝、脾區(qū)轉(zhuǎn)移并切除隔肌、結(jié)腸側(cè)溝、盆壁腹膜、腸系膜及子宮直腸陷凹轉(zhuǎn)移灶切除及多點活檢肝、脾轉(zhuǎn)移處理腹主動脈旁及盆腔淋巴結(jié)切除闌尾切除及腸道轉(zhuǎn)移處理對于絕大多數(shù)人類實體瘤來說，只有將所有的腫瘤徹底切盡，手術才有意義。但是對卵巢癌來說，即使腫瘤不能被徹底切除，只要將腫瘤體積盡可能縮減，手術就

27、有意義。這點已被理論和實踐充分證明。腫瘤細胞減滅術在理論上的意義Griffiths等人已做了很好的解釋，主要是對細胞生長動力學和細胞毒性化療藥物對腫瘤細胞殺傷的影響。目前認為，人類實體性腫瘤的生長和退化是遵循岡伯茲(Gompertzian)的模型進行的，也就是說，腫瘤細胞的生長速率隨著腫瘤本身體積的增大而下降，這主要是由于血供和營養(yǎng)的相對缺乏所導致。此外，大塊狀的腫瘤中含有較多的靜止期或非增殖期的細胞，這對化療很不利。腫瘤細胞減滅術在理

28、論上最重要的意義直接反映在殘余腫瘤結(jié)節(jié)對化療的敏感性上。大塊的腫瘤切除去除了血供差的腫瘤，這些腫瘤對化療是不敏感的。另外，根據(jù)岡伯茲的模型，腫瘤細胞減滅術可導致大量的靜止期細胞轉(zhuǎn)向活躍的分裂期，以此來增加化療的敏感性。Griffiths等人的研究還表明，體積在0.lmg一5mg之間的小的腫瘤種植結(jié)節(jié)中100%的腫瘤細胞處在活躍的分裂期。近期的研究發(fā)現(xiàn)，化療耐受的產(chǎn)生是由于腫瘤細胞自發(fā)突變轉(zhuǎn)向藥物耐受型細胞所導致。隨著腫瘤體積和細胞數(shù)量的

29、增加，突變和藥物耐受細胞集落形成的機率也隨之增加。因此，腫瘤細胞減滅術在理論上另一個重要意義是它可去除己經(jīng)形成的耐藥細胞集落，同時還可以減少新的耐藥細胞產(chǎn)生。一些研究還揭示，腫瘤細胞減滅術主要的意義在于手術切除了大塊腫瘤，剩下較小的腫瘤依靠術后化療來消滅。如果手術能將lkg的腫瘤縮減為1g，這就代表著將腫瘤細胞數(shù)從109減至106。當然，這樣徹底的腫瘤細胞減滅術常常很難達到。即使能做到，腫瘤細胞在化療期間也還會再次生長。從這一點來看，腫

30、瘤細胞減滅術僅對手術將肉眼所見的腫瘤全部切盡，殘余瘤小于1克的患者才有意義。在臨床上，卵巢癌腫瘤細胞減滅術的意義是不言而喻的。但是，訖今為止還未見與此相關的前瞻性臨床隨機化研究報告。美國的GOG曾經(jīng)想做這項工作，但后來因為對照組的病例較少未能實現(xiàn)。這從另一方面也反映了腫瘤細胞減滅術對于卵巢癌來說是多么重要。卵巢癌腫瘤細胞減滅術的臨床意義主要表現(xiàn)在以下幾個方面：1解除患者的癥狀，改善生活質(zhì)量。對于晚期卵巢癌患者，腫瘤細胞減滅術切除了大塊腫

31、瘤，解除了大量腹水產(chǎn)生的來源，不僅改善了患者的癥狀，而且還去除了腸梗阻的潛在危險，同時也減少了因腫瘤生長對代謝造成的影響，有助于患者維持較好的營養(yǎng)狀態(tài)。2增強術后化療的效果。在理論上，腫瘤細胞減滅術對術后化療的影響已得到很好的闡述。臨床上Matthew等人的研究也對此進行了很好的論證，他們分析了近10年來的有關文章12篇，發(fā)現(xiàn)滿意的腫瘤細胞減滅術后患者對化療的完全緩解率達43%，而不滿意的腫瘤細胞減滅術后患者對化療的完全緩解率僅為24%

32、。腫瘤細胞減滅術的徹底性直接影響術后化療的效果。3改善患者的預后，這是卵巢癌腫瘤細胞減滅術最重要的臨床意義。有關這方面的研究很多，Matthew等人分析了近10年來的有關文章，得出的結(jié)論是，經(jīng)過滿意的腫瘤細胞減滅術后，患者的疾病緩解期(progression一freeinterval)平均可達31個月，生存期可達36個月而不滿意的腫瘤細胞減滅術后，患者的疾病緩解期僅平均為13個月，生存期也僅為16個月。最有說服力的研究是最近Hoskin

33、s等人報告的GOG二項研究，結(jié)果顯示，對于FIGOⅢ期卵巢癌，在腫瘤細胞減滅術后，無肉眼可見殘余瘤者，4年生存率為60%殘余瘤2cm，4年生存率小于20%。結(jié)論是，滿意的腫瘤細胞減滅術(殘余瘤2cm，無論手術多大，均不能改善患者的預后。在這個研究的基礎上，美國國立健康研究院(NIH)發(fā)表了有關卵巢癌合理治療的聲明，文中指出最大限度的腫瘤細胞減滅是非常重要的，因為微小的殘余瘤與改善患者的預后密切相關。(四)中間性(或間歇性)腫瘤細胞減滅術

34、（Intervalcytedution）對于絕大部分卵巢癌患者，要想進行滿意的腫瘤細胞減滅術，將殘余瘤縮減為2cm的患者預后差，怎樣對他們進行合理的治療是婦科腫瘤醫(yī)生面臨的又一個嚴峻挑戰(zhàn)。為了解決這一間題，對于某些估計難以切凈或基本切凈的晚期卵巢癌病例，先用3一5個療程化療，然后再行腫瘤細胞減滅術，這就是所謂的“中間性”(或間歇性)腫瘤細胞減滅術。這種手術能否促使減滅術之成功能否對治療有利能否改善患者的預后這些都是近年來大家比較關心，而

35、且引起很多爭議的問題。歐洲癌癥治療研究協(xié)作組(ETC)最近對中間性(或間歇性)腫瘤細胞減滅術在晚期卵巢癌中的治療價值進行了大規(guī)模的前瞻性臨床隨機化對照研究。他們對晚期卵巢癌先用3個療程的順鉑十環(huán)磷酰胺聯(lián)合化療，然后一組病人進行中間性(或間歇性)腫瘤細胞減滅術，另一組病人不做手術，然后再繼續(xù)完成另外3個療程的順鉑十環(huán)磷酰胺聯(lián)合化療。結(jié)果顯示，與對照組相比，做過中間性(或間歇性)腫瘤細胞減滅術的患者預后較好，疾病緩解期為18個月(對照組為1

36、3個月)總生存期為26個月(對照組為20個月)。北京協(xié)和醫(yī)院也對中間性(或間歇性)腫瘤細胞減滅術進行了初步研究，結(jié)果提示這種手術可促使減滅術之成功，提高腫瘤細胞減滅術的質(zhì)量，但并不改善患者的預后，也有一些研究顯示中間性(或間歇性)腫瘤細胞減滅術對日后化療不利，患者容易產(chǎn)生耐藥，仍應力爭盡早完成腫瘤細胞減滅術?？傊?，中間性(或間歇性)腫瘤細胞減滅術對卵巢癌的治療價值目前還不十分清楚，還需要進行更深入的研究。(五)二次探查手術(Second

37、lookLaparotomy)定義：是指經(jīng)過滿意的、成功的腫瘤細胞減滅術一年內(nèi)，又施行了至少6個療程的化療，通過臨床物理學檢查及輔助或?qū)嶒炇覚z測(包括CAl25等腫瘤標記物檢測)均無腫瘤復發(fā)跡象，而施行的再次剖腹探查術。目的：在于了解盆腹腔有無復發(fā)癌灶，作為進一步監(jiān)測和治療之依據(jù)1.切除所見癌灶2.陰性發(fā)現(xiàn)，鞏固化療或停止化療。3.陽性發(fā)現(xiàn)，改變化療或治療方案?！岸健钡膬?nèi)容包括全面細致的探查與活檢，腹腔沖洗液細胞學，多點活檢。這適于原

38、來晚期的卵巢上皮癌病例。對于交界性瘤、Ⅰ期上皮性癌、惡性生殖細胞腫瘤、性索間質(zhì)腫瘤等可不作“二探”，這些腫瘤如在監(jiān)測下有復發(fā)可再行手術切除。價值：對“二探”的臨床價值，近年來也有較多的爭論。盡管普遍認為，對晚期卵巢癌，“二探”的結(jié)果可用來指導今后的治療。但是，至今還沒有有關“二探”手術本身是否具有治療價值的前瞻性研究?；仡櫺匝芯拷Y(jié)果支持二探和再次腫瘤細胞減滅術可改善卵巢癌患者總的生存率。雖然早先的資料提示二探并不提高卵巢癌患者的生存率，

39、但是這些研究并沒有使用新的二線化療藥物，例如Topotecan，Liposomaldoxubicin，Taxotere等。最近美國GOG的研究表明，對二探發(fā)現(xiàn)微小殘余瘤的患者給予腹腔泰素化療，可獲得65%的手術完全緩解。盡管緩解期還沒有最后確定，但這些研究提示對于某些患者，二探可能會有治療作用。尤其對于二探陰性隨后鞏固治療和二探發(fā)現(xiàn)微小殘余瘤隨后腹腔化療的患者，二探術的意義可能會更大些。另外，毫無疑問二探是評價化療效果最精確，最有效的方

40、法。二探的結(jié)果可有助于研究者在較短時間內(nèi)制定出新的有效化療方案，不需要等待到研究后的57年才能做出決策。獲得二探陰性的機率與首次腫瘤細胞減滅術的徹底性有關。不滿意的細胞減滅術后，二探陰性率為23%，而滿意的細胞減滅術后，二探陰性率可達50%。Ⅲ期卵巢癌患者首次腫瘤細胞減滅術如能切除所有肉眼可見的腫瘤，二探陰性率可達70%以上。然而，二探陰性并不意味著治愈了卵巢癌。因為即使再仔細的二探也會遺漏隱形的微小病變，有時卵巢癌也會轉(zhuǎn)移到腹腔以外的

41、部位，這些部位二探手術是無法發(fā)現(xiàn)的。大量的研究己證實，二探陰性的卵巢癌還會有50%的復發(fā)。與復發(fā)有關的因素是分期，組織學分級，首次腫瘤細胞減滅術后殘余瘤的大小等。一旦腫瘤復發(fā)，預后都很差，很少病人能夠治愈，在二探術中發(fā)現(xiàn)較大的殘余瘤，約80%的患者在術后36個月內(nèi)死亡。而二探為鏡下陽性者，預后都很好，5年生存可達70%。對于這一組病人，應該格外重視，給予積極的治療。(六)各種類型和期別卵巢惡性腫瘤的手術選擇1、交界性瘤手術范圍視病人年齡

42、(包括生育狀況)及臨床分期而定。Ⅰa期：年輕有生育要求者，在子宮和對側(cè)卵巢無腫瘤侵犯同時無其他不育因素的情況下，可施行保留生育功能的手術：患側(cè)附件切除對側(cè)卵巢剖探腹腔沖洗液細胞學檢查及多點活檢。、年齡大，或無生育要求，不論臨床期別如何，行全子宮雙附件切除大網(wǎng)膜闌尾切除腹膜后淋巴結(jié)切除。2、早期卵巢上皮性癌全面確定分期的剖腹手術，高度選擇的保留子宮及對側(cè)附件，如前述。3、晚期卵巢上皮癌腫瘤細胞減滅術。4、惡性生殖細胞腫瘤這類腫瘤多發(fā)于年輕

43、女性，主要有未成熟畸胎瘤、內(nèi)胚竇瘤和無性細胞瘤等，雖為惡性，但對化療敏感，且未成熟畸胎瘤可向良性逆轉(zhuǎn)，故治療結(jié)果有明顯改善。此外，這類腫瘤除無性細胞瘤(惡性程度較低)，其他多呈單側(cè)性。而復發(fā)多不在盆腔。鑒于上述特點，切除單側(cè)附件幾乎成為幼年、青年及有生育愿望患者的常規(guī)術式。保密生育功能的手術適應證可不受期別的限制，對Ⅰ期患者只切除患者附件、大網(wǎng)膜及腹膜后淋巴結(jié)。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者，如子宮和對側(cè)附件正常，可行患側(cè)附件切除、轉(zhuǎn)移灶切除、大網(wǎng)膜

44、及腹膜后淋巴結(jié)切除，保留子宮及對側(cè)卵巢。5、性索間質(zhì)腫瘤Ia期、年輕患者可行單側(cè)附件切除或確定分期手術。Ia、Ib及己完成生育計劃者行確定分期手術。lc、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期者行腫瘤細胞減滅術。6、復發(fā)瘤再次手術或再次腫瘤細胞減滅術只對化療敏感的遠期復發(fā)的病例和孤立灶切除的病例有一定的療效。但對復發(fā)合并腸梗阻者，多數(shù)只能緩解癥狀(如解除腸梗阻)，不提高生存率。對于交界性瘤、惡性生殖細胞腫瘤和性索間質(zhì)腫瘤之復發(fā)，應積極再次手術切除，?？色@得良好結(jié)

45、果。六、卵巢癌手術的具體問題:1、術前準備術者應明確切除腫瘤或細胞減滅是卵巢惡性腫瘤治療首選的基本治療，樹立信心，不要輕易放棄手術機會。術者應有熟練的婦科手術基礎，并應掌握腹部外科和泌尿外科的處理原則和技術，或應有有關科室協(xié)助?；颊叱嫔眢w檢查和化驗外，特別注意胃腸道、泌尿系統(tǒng)檢查，以了解轉(zhuǎn)移情況。腸轉(zhuǎn)移頗為常見，要有腸道準備，向家屬及本人交待病情和計劃，對腸切除或可能施行之造瘺術有足夠的理解和同意。卵巢癌手術大、情況復雜，應配備20

46、00～3000ml或更多的血液。2、麻醉可用硬膜外麻醉，為了滿足上腹和盆腔平面的手術，以上、下兩點穿刺及置管為宜。也可用全麻。術中最好進行中心靜脈壓及心、肺功能監(jiān)護。3、手術順序卵巢惡性腫瘤由于廣泛的盆腹腔轉(zhuǎn)移、種植和粘連，很難像子宮頸癌手術那樣經(jīng)典有序，有時只能由簡即繁、從易至難。但大致的順序是:切開、探查→腹水、腹腔沖洗液細胞學檢查→上腹部處理、大網(wǎng)膜切除→盆腔腫物切除→腹膜后淋巴結(jié)清除→闌尾切除、腸道轉(zhuǎn)移處理→清理、清洗、放置引流

47、、關腹。4、盆腔腫塊切除這是手術的主要部分，也是難度大、出血多、費時長的一部分。若腫物與盆壁有空隙，可如通常的腹膜內(nèi)進行解剖手術:若腫物粘連固定與盆壁無空隙，則從骨盆漏斗韌帶或圓韌帶處打開腹膜，從腹膜外進入，形如“卷地毯”樣游離腫物。兩側(cè)注意輸尿管和子宮血管；前面小心剝離膀胱漿膜后面注意直腸。要非常熟悉盆腔解剖，掌握手術步驟和操作技巧，避免副損傷。5大網(wǎng)膜切除網(wǎng)膜是卵巢癌擴散的最常見部位，有時肉眼看似正常，病檢時仍能發(fā)現(xiàn)鏡下病灶，故應切

48、除以減少腫瘤負荷，防止腹水發(fā)生。切除時應從橫結(jié)腸下緣離斷，注意肝曲和脾曲，此處易于受累，手術困難，應盡力切除。小網(wǎng)膜如無轉(zhuǎn)移，可不予處理。6，肝、脾及隔肌轉(zhuǎn)移肝、脾表面之細小種植結(jié)節(jié)，一般不需切除，賴以術后化療消滅之?？拷砻娴膶嵸|(zhì)轉(zhuǎn)移，如有可能可酌情手術，或待日后動脈插管化療。膈肌上的細小結(jié)節(jié)也有賴于以后化療，切除大的轉(zhuǎn)移瘤要注意膈肌損傷，預防氣胸。7、腸轉(zhuǎn)移及闌尾處理晚期病例闌尾應常規(guī)切除。腸轉(zhuǎn)移頗為常見，轉(zhuǎn)移灶一應切除，二應注意腸

49、損傷，但切除腸轉(zhuǎn)移是首要的，否則日后腸梗阻更為棘手。小的損傷可行修補，大的損傷或大塊腸轉(zhuǎn)移則只能行部分腸段切除吻合術，必要時作腸造瘺。8、腹膜后淋巴結(jié)清除卵巢癌有高達50%以上的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移又是Ⅲ期的重要指標，無論是分期手術抑或腫瘤細胞減滅術，都強調(diào)腹膜后淋巴結(jié)清除。它包括盆腔淋巴結(jié)及腹主動脈旁淋巴結(jié)清除，后者要達到腹主動脈分叉處上3∽4cm，即腸系膜下動脈分支水平。9引流關腹前從陰道殘端放置引流很重要，一則可以于術后觀察出

50、血情況，二則可以減少液體潴留，減少感染、預防淋巴囊腫之發(fā)生。術后3天左右，引流量很少時即可拔出。先前常于術中放置腹腔導管，以備術后化療用，現(xiàn)多主張單針穿刺而不留置導管。10術后處理原則上與一般盆腔大手術相同，卵巢癌手術創(chuàng)傷大、出血多，術后應嚴密觀察，注意生命體征。引流是重要的指標，要保持其通暢。如行腸道手術，術后應予禁食及胃腸減壓。結(jié)腸造瘺者應減壓至瘺口開放，腸吻合者亦應持續(xù)至腸蠕動恢復和排氣正常，一般需5一7天。有膀恍修補者，膀恍引流

51、要到2周以后方可撤除?？股乜勺们榻o予。當減壓管和引流管全部取走后，即應鼓勵患者離床活動，促進身體恢復。七、卵巢癌的化療(一)早期卵巢癌的化療早期卵巢癌是指FIGOⅠ，Ⅱ期卵巢癌。大量的臨床資料表明，Ⅰa期分化好的早期卵巢癌患者，90%以上可長期無瘤存活，而且不需要輔助化療。但是有高危因素的患者，3040%有復發(fā)的危險，2530%在首次手術后5年內(nèi)死亡?！邦A后好”的早期卵巢癌是指FIGOⅠa期，高分化的卵巢癌。與復發(fā)有關的高危因素包括:

52、(1)包膜破裂（5）透明細胞癌；(2)腫瘤表面生長(6)腹腔沖洗液陽性(3)低分化(G3)(7)卵巢癌外轉(zhuǎn)移。(4)與周圍組織粘連；因此，目前將早期卵巢癌分為兩大類，一類為低度危險的早期卵巢癌(IA、ⅠB期，高、中度分化)，另一類高度危險的早期卵巢癌:(ⅠA2、ⅠB2、IC和Ⅱ期，低度分化透明細胞癌)。早期卵巢癌化療的隨機研究有:1.OvarianCancerStudyGroupGynecologicOncologyGroupStudi

53、es:19761986.2.OvarianCancerStudyGroupGynecologicOncologyGroupprotocol7601.3.OvarianCancerStudyGroupGynecologicOncologyGroupprotocol7602卵巢癌研究組和婦科腫瘤研究組(OCSGGOGprotocol)7601號研究:將Ⅰ期低度危險卵巢癌81例隨機分為兩組：OCSG和GOG另一項研究(7602號)：將高度危險

54、Ⅰ期，Ⅱ期卵巢癌141例隨機分為兩組:1.分期探查術可明確哪類病人需要化療，哪類病人不需要化療。2.預后好的早期卵巢癌，經(jīng)過全面分期探查術后，可不用輔助化療。3.高?；颊撸R法蘭和P32治療可獲得相同的治療效果，P32使用簡單，毒性較少。4.透明細胞癌患者預后差，40%的復發(fā)為透明細胞癌。OSCGGOG7601和7602的研究結(jié)果提示:在這些早期研究的基礎上，GOG又進行了進一步的研究（GOG95）。該研究將204例經(jīng)過全面分期探查術(

55、Comprehensivestaginglaparotomy)具有高危因素的早期卵巢癌分為兩組:盡管在生存率方面，兩組并沒有統(tǒng)計學的差異，但是PC組具有較好的疾病緩解期，而且使用方便，并發(fā)癥少。GOG推薦PC方案應作為早期卵巢癌化療的首選方案。最近，美國又進行了GOG#175研究。該研究目的是比較泰素(175mgm2)與卡鉑(AUC7.5)聯(lián)合化療與PC方案治療早期卵巢癌的價值，研究正在進行中。除了GOG的研究外，歐洲很多腫瘤中心也對早

56、期卵巢癌的化療進行了研究。其中較有影響的是意大利婦科腫瘤協(xié)作組的研究。共有278例早期卵巢癌患者進入該項研究，研究分兩部分進行。第一部分第二部分Nwegian　RadiumInstiute也對早期卵巢癌化療隨機研究研究結(jié)論:順鉑化療應作為早期卵巢癌術后首選的治療。根據(jù)上述的研究結(jié)果，可對早期卵巢癌的化療小結(jié)如下：全面分期探查術是早期卵巢癌首選的基本治療，以此來確定哪些患者需要化療，哪些患者不需要化療。盡管放療，32P腹腔灌注，烷化劑等均

57、可用于術后化療，但以鉑類為主的聯(lián)合化療是首選的輔助治療。聯(lián)合化療是否比單獨使用順鉑或卡鉑好輔助治療是否能明顯提高生存率仍沒有明確結(jié)論。歐洲正在進行的全面分期探查術術后不用任何治療的觀察，及美國GOG的DDPTaxol的研究結(jié)果將會對早期卵巢癌的化療作出明確的結(jié)論。(二)晚期卵巢癌的化療卵巢癌對化療屬中度敏感，對鉑類藥物聯(lián)合化療有70－80％的反應率。但大部分腫瘤都會產(chǎn)生耐藥，20－30％的患者對化療無反應。三十年來卵巢癌的化療經(jīng)歷了三個

58、里程碑的時代，即70年代的烷化劑，80年代的順鉑類藥物和90年代的紫杉醇。卵巢癌的一線治療:目前國內(nèi)仍以順鉑十環(huán)磷酰胺(PC)和順鉑阿霉素環(huán)磷酰胺(PAC)為主要的一線方案。但在國外，則以泰素＋順鉑，泰素十卡鉑或泰素每周療法為主要的一線方案。美國GOG111研究結(jié)果表明:泰素順鉑與泰素環(huán)磷酰胺比較使復發(fā)率下降28％死亡率下降３４％。而歐洲OV10研究結(jié)果也表明:泰素順鉑化療使卵巢癌的復發(fā)率下降34％。因此，泰素順鉑聯(lián)合化療推薦為卵巢癌首

59、選的一線化療方案。但是，泰素順鉑方案比順鉑環(huán)磷酰胺毒性反應大，主要為腎毒性，神經(jīng)毒性，肌肉和關節(jié)疼痛。為了解決這個問題，GOG又進行了158#研究。該研究目的是比較卡鉑泰素與順鉑泰素的療效及毒性作用。GOG158#研究結(jié)論:卡鉑泰素與順鉑泰素具有相同的療效。泰素3小時滴注與24小時滴注具有相同的效果。對手術滿意的Ⅲ期卵巢癌二探手術(SLS)不影響無瘤生存(RFS)?？ㄣK泰素優(yōu)于順鉑泰素，因為它易于給藥，毒副作用輕，病人易接受。在GOG1

60、58#研究的基礎上，卡鉑的應用得到廣泛的支持，美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)及Advanced　OvarianCancerTrialGroup都支持卡鉑用于卵巢癌?？ㄣK副反應低，可用于門診化療，提高病人的生活質(zhì)量。泰素加卡鉑己成為卵巢癌化療的基礎方案。紫杉醇(泰素)是90年代出現(xiàn)的卵巢癌有效化療藥物。新近的藥代動力學研究發(fā)現(xiàn)，紫杉醇的藥代動力學模型是非線型的，藥物的血漿濃度并不一定與投藥劑量相關。延長或反復的泰素治療可增加其療效。Fenn

61、elly等人的研究表明，使用較低劑量的泰素進行每周化療，可維持泰素血漿濃度高于0.OlumolL，但又低于0.05umolL，這樣的血藥濃度既能維持有效的抗腫瘤作用，又不會引起太重的骨髓抑制，較為理想。泰素的每周化療。泰素每周化療的理論基礎:1泰素每周方案能在血中保持有效的濃度但低于骨髓抑制的濃度(0.Ol0.05umolL)。2最新的研究發(fā)現(xiàn)泰素有獨立于其微管作用的細胞凋亡及抗血管形成作用，此作用與藥物的持續(xù)時間有關。3增加藥物強度減

62、少間隙期可能增加腫瘤細胞的殺滅作用。有關泰素周療的臨床研究近年來十分活躍，在1999年10月意大利羅馬的國際婦科腫瘤雙年會上，北歐SwedishFinnishOvarianCancerStudyGroup比較了泰素周療與泰素3周療法作為卵巢癌二線化療的療效及毒副作用，該研究將200例患者隨機分為二組:A組:泰素67mgm23hrswB組:泰素2OOmgm23hrsq3w。預后危險因素在二組間很好匹配，平均觀察期限27個月。208例資料可

63、用來評價療效，205例資料可用來評價毒副作用。結(jié)果表明，泰素周療與泰素3周療法作為卵巢癌二線化療均有相似的療效，但周療的毒副作用明顯減輕。中國婦科腫瘤協(xié)作組最近也在進行著泰素十卡鉑每周化療與泰素十卡鉑3周化療治療卵巢癌的臨床隨機化對照研究，明年將會有一個明確的結(jié)果。(三)復發(fā)卵巢癌的化療卵巢癌是實體瘤中對化療較為敏感的腫瘤之一，如果接受正規(guī)的以鉑類藥物和紫杉醇為基礎的化療，80%以上的患者有可能產(chǎn)生有效反應。然而，絕大多數(shù)晚期卵巢癌容易