兒童支氣管哮喘診

1、兒童支氣管哮喘診斷與防治指南病例1患兒男6歲因咳嗽喘息1天，氣促半天入院，既往有10余次喘息史，有濕疹史，母親有“支氣管哮喘”，既往未正規(guī)檢查及治療。入院查體：呼吸40次分，可見(jiàn)“三凹征”，無(wú)紫紺，雙肺可以聞及中量呼氣相為主的哮鳴音，心率120次分，節(jié)律齊，無(wú)雜音，余查體無(wú)異常。肺功能：FEV162%預(yù)計(jì)值，霧化吸入沙丁胺醇15分鐘后測(cè)FEV198%預(yù)計(jì)值，SaO291%。入院診斷：兒童支氣管哮喘急性發(fā)作中度。入院后給予“普米克2ML沙

2、丁胺醇0.5ML”高頻霧化吸入，Q20分鐘1次，同時(shí)用靜脈氨茶堿及甲基強(qiáng)的松龍，霧化3次后患兒病情好轉(zhuǎn)，呼吸平，心率80次分，雙肺哮鳴音消失，霧化改為Q6H共住院3天出院。出院后用舒利迭50100ug1吸BID吸入治療，按需使用萬(wàn)托林吸入，出院14天隨訪無(wú)癥狀，無(wú)需用萬(wàn)托林，繼續(xù)前吸入舒利迭3月，復(fù)查肺功能無(wú)異常。繼續(xù)前吸入舒利迭3月仍無(wú)癥狀，復(fù)查肺功能無(wú)異常，改為舒利迭50100ug1吸QD6月仍無(wú)癥狀，復(fù)查肺功能無(wú)異常，現(xiàn)改為輔舒酮

3、50ugBID吸入仍無(wú)癥狀。一、診斷標(biāo)準(zhǔn)1、反復(fù)發(fā)作喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺、呼吸道感染以及運(yùn)動(dòng)等有關(guān)，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇。2、發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。3、上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效或自行緩解。4、除外其他疾病引起的喘息、咳嗽、氣促、和胸悶。5、臨床表現(xiàn)不典型者（如無(wú)明顯喘息或哮鳴音），應(yīng)至少具備以下1項(xiàng)：⑴支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性；

4、⑵證實(shí)存在可逆性氣流受限：①支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性：吸入速效β2受體激動(dòng)劑【如沙丁胺醇（Salbutamol）】后15min第一秒用力吸氣量（FEV1）增加≥12%或②抗哮喘治療有效：使用支氣管舒張劑和口服（或吸入）糖皮質(zhì)激素治療1—2周后，F(xiàn)EV1增加≥12%；⑶最大呼氣流量（PEF)每日變異率（連續(xù)監(jiān)測(cè)1—2周）≥20%。符合滴1—4條或第4、5條者，可以診斷為哮喘。二、5歲以下兒童喘息的特點(diǎn)1、5歲以下兒童喘息的臨床表型和自然病程；喘

5、息在學(xué)齡前兒童是非常常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，非哮喘的學(xué)齡前兒童也會(huì)發(fā)生反復(fù)喘息。可將5歲以下兒童喘息分成3種臨床表型；⑴早期一過(guò)性喘息：多見(jiàn)于早產(chǎn)和父母吸煙者，喘息主要示由于環(huán)境因素導(dǎo)致肺的發(fā)育延遲所致，年齡的增長(zhǎng)使肺的發(fā)育逐漸成熟，大多數(shù)患兒在生后3歲之內(nèi)喘息逐漸消失。⑵早期起病的持續(xù)性喘息（指3歲前起病）；患兒主要表現(xiàn)為與急性呼吸道病毒感染相關(guān)的反復(fù)喘息，本人無(wú)特應(yīng)癥表現(xiàn)，也無(wú)家族過(guò)敏性疾病史。喘息癥狀一般持續(xù)致學(xué)齡期，部分患兒在12歲時(shí)仍

6、然有癥狀。小于2歲的兒童，喘息發(fā)作的原因通常與呼吸道合胞病毒感染有關(guān)。⑶遲發(fā)性喘息哮喘：這些兒童有典型的特應(yīng)癥背景，往往伴有濕疹，哮喘癥狀常遷延持續(xù)至成人期，氣道有典型的哮喘病理特征。但是應(yīng)該注意，第1、2種類(lèi)型的兒童喘息只能通過(guò)回顧性分析才能做出鑒別。兒童喘息的早期干預(yù)有利于疾病的控制，因此不宜在對(duì)患者進(jìn)行初始治療時(shí)即進(jìn)行如此分類(lèi)。2、5歲以下兒童喘息的評(píng)估：80%以上的哮喘起始于3歲前，具有肺功能損害的持續(xù)性哮喘患者，其肺功能損害往

7、往開(kāi)始于學(xué)齡前期，因此從喘息的學(xué)齡前兒童中把可能發(fā)展為持續(xù)性哮喘的患兒識(shí)別出來(lái)進(jìn)行有效早期干預(yù)是必要的。但是目前尚無(wú)特異性的檢測(cè)方法和指標(biāo)，可用于對(duì)學(xué)齡前喘息兒童作出哮喘的確定診斷。喘息兒童如具有以下臨床癥狀特點(diǎn)時(shí)高度提示哮喘的診斷：⑴多余每月1次的頻繁發(fā)作性喘息；⑵活動(dòng)誘發(fā)的咳嗽或喘息；⑶非病毒感染導(dǎo)致的間歇性夜間咳嗽；⑷喘息癥狀持續(xù)至3歲以后。哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)能有效地用于預(yù)測(cè)3歲內(nèi)喘息兒童發(fā)展為持續(xù)性哮喘的危險(xiǎn)性。哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)：在過(guò)去1

8、年喘息≥4次，具有1項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素或2項(xiàng)次要危險(xiǎn)因素。主要危險(xiǎn)因素包括：⑴父母有哮喘病史；⑵經(jīng)醫(yī)生診斷為特異性皮炎；⑶有吸入變應(yīng)原致敏的依據(jù)。次要危險(xiǎn)因素包括：⑴有食物變應(yīng)原致敏的依據(jù)；⑵外周血嗜酸性粒細(xì)胞≥4%；⑶與感冒無(wú)關(guān)的喘息。如哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)陽(yáng)性，建議按哮喘規(guī)范治療。盡管存在過(guò)度治療的可能性，但與使用抗生素相比，抗哮喘藥物能明顯減輕學(xué)齡前兒童喘息發(fā)作的嚴(yán)重程度和縮短喘息時(shí)間。因此，對(duì)于反復(fù)喘息而抗生素治療無(wú)效的學(xué)齡前兒童建議使用抗

9、哮喘藥物診斷性治療2—6周后進(jìn)行再評(píng)估。必須強(qiáng)調(diào)，學(xué)齡前喘息兒童大部分預(yù)后良好，其哮喘樣癥狀隨年齡增長(zhǎng)可能自然緩解。因此，對(duì)這些患兒必須定期（3—6個(gè)月）重新評(píng)估以判斷是否需要繼續(xù)抗哮喘治療。三、咳嗽變異性哮喘的診斷咳嗽變異性哮喘（CVA）是兒童慢性咳嗽最常見(jiàn)原因之一，以咳嗽為唯一或主要表現(xiàn)，不伴有明顯喘息。診斷依據(jù)：⑴咳嗽持續(xù)＞4周，常見(jiàn)夜間（或）清晨發(fā)作或加重，以干咳為主；⑵臨床上無(wú)感染征象，或經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療無(wú)效；⑶抗哮喘藥物

10、診斷性治療有效；⑷排除其他原因引起的慢性咳嗽；⑸支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性和（或）PEF每日變異率（連續(xù)監(jiān)測(cè)12周）≥20%；⑹個(gè)人或一、二級(jí)親屬特應(yīng)性疾病史，或變應(yīng)原檢測(cè)陽(yáng)性。以上14項(xiàng)為診斷基本條件。四、哮喘診斷和病情監(jiān)測(cè)評(píng)估的相關(guān)檢查1、肺功能監(jiān)測(cè)：肺功能測(cè)定有助于確診哮喘，也是評(píng)估哮喘病情嚴(yán)重程度和控制水平的重要依據(jù)之一。對(duì)于FEV1≥正常預(yù)計(jì)值70%的疑似哮喘患兒，可選擇支氣管激發(fā)試驗(yàn)測(cè)定氣道反應(yīng)性，對(duì)于FEV1＜正常預(yù)計(jì)值70%的疑

11、似哮喘患兒，選擇支氣管舒張?jiān)囼?yàn)評(píng)估氣流受限的可逆性，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性或PEF每日變異率（連續(xù)監(jiān)測(cè)12周）≥20%均有助于確診哮喘。2、過(guò)敏狀態(tài)檢測(cè)：吸入變應(yīng)原致敏是兒童發(fā)展為持續(xù)性哮喘的主要危險(xiǎn)因素，兒童早期食物致敏可增加吸入變應(yīng)原致敏的危險(xiǎn)性，并可預(yù)測(cè)持續(xù)性哮喘的發(fā)生。因此，對(duì)于所有反復(fù)喘息的兒童，尤其無(wú)法配合進(jìn)行肺功能監(jiān)測(cè)的學(xué)齡前兒童，均推薦進(jìn)行變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)或血清變應(yīng)原特異性lgE測(cè)定，以了解患者的過(guò)敏狀

12、態(tài)，協(xié)助哮喘診斷。也有利于了解導(dǎo)致哮喘發(fā)生和加重的個(gè)體危險(xiǎn)因素，有助于制定環(huán)境干預(yù)措施和確定變應(yīng)原特異性免疫治療方案。3、氣道無(wú)創(chuàng)炎癥指標(biāo)檢測(cè)：痰或誘導(dǎo)痰中嗜酸性粒細(xì)胞、呼出氣一氧化氮（FeNO）水平等，可作為哮喘氣道炎癥指標(biāo)。雖然目前尚無(wú)前瞻性研究證實(shí)這些無(wú)創(chuàng)炎癥指標(biāo)在兒童哮喘診斷中的確切價(jià)值，氮這些指標(biāo)的監(jiān)測(cè)有助于評(píng)估哮喘的控制水平和制定最佳哮喘治療方案?！痉制谂c分級(jí)】一、分期哮喘可分為三期：急性發(fā)作期（acuteexacerbat

13、ion）、慢性持續(xù)期（chronicpersistent）和臨床緩解期（clinicalremission）。急性發(fā)作期是指突然發(fā)生喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，或原有癥狀急劇加重；慢性持續(xù)期是指近3個(gè)月內(nèi)不同頻度和（或）不同程度的出現(xiàn)過(guò)喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀；臨床緩解期系指經(jīng)過(guò)治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個(gè)月以上。二、分級(jí)哮喘的分級(jí)包括病情嚴(yán)重程度分級(jí)、哮喘控制水平分級(jí)和急性發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí)。

14、1、病情嚴(yán)重程度的分級(jí)：病情嚴(yán)重程度分級(jí)主要用于初次診斷和既往雖被診斷但尚未按哮喘規(guī)范治療的患兒，作為制定起始治療方案級(jí)別的依據(jù)（表1）。2、控制水平的分級(jí)：哮喘控制水平分級(jí)用于評(píng)估已規(guī)范治療的哮喘患兒是否達(dá)到哮喘治療目標(biāo)及指導(dǎo)治療方案的調(diào)整以達(dá)到并維持哮喘控制。以哮喘控制水平為主導(dǎo)的哮喘長(zhǎng)期治療方案可使患者得到更充分的治療，使大多數(shù)哮喘患者達(dá)到臨床控制（表2）。3、哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí)：哮喘急性發(fā)作常表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的過(guò)程，以呼氣流

15、量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。其起病緩急和病情輕重不一，可在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)即危及生命，故應(yīng)對(duì)病情作出正確評(píng)估，以便給予及時(shí)有效的緊急治療。哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度分級(jí)見(jiàn)表3。表1兒童哮喘嚴(yán)重程度分級(jí)重嚴(yán)程度日間癥狀夜間癥狀應(yīng)急緩解活動(dòng)受限肺功能急性發(fā)作憋醒藥的使用（≥5歲者適用）（需使用全身激素治療）＜5歲間歇狀態(tài)≤2d周，發(fā)作無(wú)≤2d周無(wú)01次年（第1級(jí))間歇無(wú)癥狀輕度持續(xù)＞2d周，但

16、非12次月＞2d周，但非輕度受限6個(gè)月內(nèi)≥2次，根（第2級(jí)）每日有癥狀每天使用據(jù)發(fā)作的頻度和嚴(yán)重中度持續(xù)度確定分級(jí)（第3級(jí)）每天有癥狀34次月每天使用部分受限重度持續(xù)（第4級(jí)）每天持續(xù)有癥狀＞1次周每天多次使用嚴(yán)重受限≥5歲間歇狀態(tài)≤2d周，發(fā)作≤2次月≤2d周無(wú)FEV1或PEF≥正常預(yù)計(jì)值的80%01次年（第1級(jí)）間歇無(wú)癥狀PEF或FEV1變異率＜20%輕度持續(xù)＞2d周，但非34次月＞2d周，但非輕度FEV1或PEF≥正常預(yù)計(jì)值的80

17、%≥2次（第2級(jí)）每日有癥狀每天使用受限PEF或FEV1變異率20%~30%年，根據(jù)中度持續(xù)＞1次周，但FEV1或PEF≥正常預(yù)計(jì)值的60%發(fā)作的頻（第3級(jí)）每天有癥狀非每晚有癥狀每天使用部分受限~79%，PEF或FEV1變異率＞30%率和嚴(yán)重度確定分重度持續(xù)每天持續(xù)經(jīng)常出現(xiàn)，通常每天多次FEV1或PEF＜正常預(yù)計(jì)值的60%級(jí)（第4級(jí)）有癥狀每晚均有癥狀使用嚴(yán)重受限PEF或FEV1變異率＞30%注：⑴評(píng)估過(guò)去24周日間癥狀、夜間癥狀憋醒

18、，應(yīng)急緩解藥使用和活動(dòng)受限情況；患兒只要具有某級(jí)嚴(yán)重程度的任一項(xiàng)特點(diǎn)，就將其列為該級(jí)別；⑶任何級(jí)別嚴(yán)重程度，包括間歇狀態(tài)，都可以出現(xiàn)嚴(yán)重的急性發(fā)作。表2兒童哮喘控制水平分級(jí)控制日間夜間應(yīng)急緩活動(dòng)肺功能定級(jí)急性發(fā)作（需癥狀解藥的（≥5歲使用全身激程度癥狀憋醒使用受限者適用）標(biāo)準(zhǔn)治療）無(wú)(或無(wú)（或≥正常預(yù)滿足前述控制≤2d無(wú)≤2d無(wú)計(jì)值或本01次年周)周）人最佳值的80%所有條件部分＞2d周＜正常預(yù)在任何1或≤2d有＞2次有計(jì)值或本周內(nèi)出現(xiàn)

19、23次年周但多周人最佳值前述1項(xiàng)控制次出現(xiàn)的80%特征在任何1周未內(nèi)出現(xiàn)≥3＞3次年控制項(xiàng)“部分控制”中的特征注：⑴評(píng)估過(guò)去24周日間癥狀、夜間癥狀憋醒、應(yīng)急緩解藥使用和活動(dòng)受限情況；⑵出現(xiàn)任何一次急性發(fā)作都應(yīng)復(fù)核維持治療方案是否需要調(diào)整。表3哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí)臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重度氣短走路時(shí)說(shuō)話時(shí)休息時(shí)體位可平臥喜坐位前弓位講話方式能成句成短句說(shuō)單字難以說(shuō)話精神意識(shí)可有焦慮、煩躁常焦慮、煩躁常焦慮、煩躁嗜睡，意識(shí)模糊呼吸頻率輕

20、度增加增加明顯增加減慢或不規(guī)則輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征常無(wú)可有通常有胸腹反常活動(dòng)哮鳴音散在，呼吸末期響亮，彌漫響亮、彌漫、雙相減弱乃至消失脈率略增加增加明顯增加減慢或不規(guī)則奇脈（kPa）不存在＜1.33可有1.33~通常有2.67不存在（提示3.33~5.33呼吸肌疲勞）使用速效B2受體激動(dòng)劑后PEF占正＞8060~80＜60或治療效應(yīng)＜33常預(yù)計(jì)值或本人最維持＜2h佳值的百分?jǐn)?shù)（%）PaO2(吸空氣)kPa正常＞8＜8，可能有紫紺呼吸衰

21、竭PaCO2(kPa)＜6＜6≥6，短時(shí)內(nèi)明顯上升呼吸衰竭SaO2(吸空氣)＞0.95＞0.92~0.950.90~0.92＜0.90注；⑴正常兒童清醒時(shí)呼吸頻率上限：＜2個(gè)月，＜60次min；~12個(gè)月，＜50次min；~5歲，＜40次min；~8歲，＜30次min；（2）正常兒童脈率上限：2~12月，＜160次min；~2歲，＜120次min；~8歲，＜110次min。（3）小齡兒童較年長(zhǎng)兒及成人更易發(fā)生高碳酸血癥；（4）判斷急性發(fā)

22、作嚴(yán)重度時(shí)，只要存在某項(xiàng)嚴(yán)重程度的指標(biāo)，就可歸入該嚴(yán)重度等級(jí)?！局委煛恳弧⒅委煹哪繕?biāo)（1）達(dá)到并維持癥狀的控制；（2）維持正?；顒?dòng)，包括運(yùn)動(dòng)能力；（3）使肺功能水平盡量接近正常；（4）預(yù)防哮喘急性發(fā)作；（5）避免因哮喘藥物治療導(dǎo)致的不良反應(yīng)；（6）預(yù)防哮喘導(dǎo)致的死亡。二、防治原則哮喘控制治療應(yīng)越早越好。要堅(jiān)持長(zhǎng)期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化治療原則。治療包括：（1）急性發(fā)作期：快速緩解癥狀，如平喘、抗炎治療；（2）慢性持續(xù)期和臨床緩解期：防止癥

23、狀加重和預(yù)防復(fù)發(fā)，如避免觸發(fā)因素、抗炎、降低氣道高反應(yīng)性、防止氣道重塑，并做好自我管理。注意藥物治療和非藥物治療相結(jié)合，不可忽視非藥物治療和哮喘防治教育、變應(yīng)原回避、患兒心理問(wèn)題的處理、生命質(zhì)量的提高、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等諸方面在哮喘長(zhǎng)期管理中的作用。三、長(zhǎng)期治療方案根據(jù)年齡分為5歲及以上兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案和5歲以下兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案。長(zhǎng)期治療方案分為5級(jí)，從第2級(jí)到第5級(jí)的治療方案都有不同的哮喘控制藥物可供選擇。對(duì)以往未經(jīng)規(guī)范治療的初

24、診哮喘患兒根據(jù)病情嚴(yán)重程度分級(jí)（表1），選擇第2級(jí)、第3級(jí)或第4級(jí)治療方案，根據(jù)病情控制情況適當(dāng)調(diào)整治療方案。在各級(jí)治療中，每13個(gè)月審核1次治療方案，根據(jù)病情控制情況適當(dāng)調(diào)整治療方案。如哮喘控制，并維持至少3個(gè)月，治療方案可考慮降級(jí)，直至確定維持哮喘控制的最小劑量。如部分控制，可考慮升級(jí)治療以達(dá)到控制。但升級(jí)治療之前首先要檢查患兒吸藥技術(shù)、遵循用藥方案的情況、變應(yīng)原回避和其他觸發(fā)因素等情況。如未控制，升級(jí)或越級(jí)治療直至達(dá)到控制。在兒童

25、哮喘的長(zhǎng)期治療方案中，除每日規(guī)則地使用控制治療藥物外，根據(jù)病情按需使用緩解藥物。吸入型速效β2受體激動(dòng)劑是目前最有效的緩解藥物，是所有年齡兒童急性哮喘的首選治療藥物，通常情況下1d內(nèi)不應(yīng)超過(guò)34次。亦可以選擇聯(lián)合吸入抗膽堿能藥物作為緩解藥物。5歲及以上兒童如果使用含有福莫特羅和布地奈德單一吸入劑進(jìn)行治療時(shí)，可作為控制和緩解藥物應(yīng)用。1、5歲及以上兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案（圖）；我國(guó)地域廣，社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展很布平衡，因此聯(lián)合治療方法的選擇除了考

26、慮療效外，還需要同時(shí)考慮地區(qū)、經(jīng)濟(jì)的差異。必須強(qiáng)調(diào)，任何年齡都不應(yīng)該將吸入型長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑（LABA)作為單藥治療，只能在使用適量吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）時(shí)作為聯(lián)合治療使用。2、5歲以下兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案（圖2）：對(duì)于5歲以下兒童哮喘的長(zhǎng)期治療，最有效的治療藥物是ICS，對(duì)于大多數(shù)患兒推薦使用低劑量ICS（第2級(jí)）作為初始控制治療。如果低劑量ICS不能控制癥狀，增加ICS劑量是最佳選擇。無(wú)法應(yīng)用或不愿使用ICS、或伴過(guò)敏性鼻炎的

27、患兒可選用白三烯受體拮抗劑（LTRA）?？诜忈尣鑹A在5歲以下兒童哮喘長(zhǎng)期治療中具有一定療效，臨床不應(yīng)完全摒棄該藥物的使用，但是茶堿的療效不如低劑量ICS，而不良反應(yīng)卻更顯著。LABA或聯(lián)合制劑尚未在5歲以下兒童中進(jìn)行充分的研究。四、急性發(fā)作期治療主要根據(jù)急性發(fā)作的嚴(yán)重程度及對(duì)初始治療措施的反應(yīng)，在原基礎(chǔ)上進(jìn)行個(gè)體化治療。哮喘急性發(fā)作的醫(yī)院治療流程見(jiàn)圖3。五、臨床緩解期的處理為了鞏固治療，維持患兒病情長(zhǎng)期穩(wěn)定，提高其生命質(zhì)量，應(yīng)加強(qiáng)臨床

28、緩解期的處理。1、鼓勵(lì)患兒堅(jiān)持每日定時(shí)測(cè)量PEF、監(jiān)測(cè)病情變化、記錄哮喘日記。2、注意有無(wú)哮喘發(fā)作先兆，如咳嗽、氣促、胸悶等，一旦出現(xiàn)應(yīng)及時(shí)使用應(yīng)急藥物以減輕哮喘發(fā)作癥狀。3、病情緩解后應(yīng)繼續(xù)使用長(zhǎng)期控制藥物，如使用最低有效維持量的ICS等。4、控制治療的劑量調(diào)整和療程：?jiǎn)斡弥懈邉┝縄CS者，嘗試在達(dá)到并維持哮喘控制3個(gè)月后劑量減少50%。單用低劑量ICS能達(dá)到控制時(shí)，可改用每天1次給藥。聯(lián)合使用ICS和LABA者，先減少I(mǎi)CS約50%

29、，直至達(dá)到低劑量ICS才考慮停用LABA。如使用最低劑量ICS患兒的哮喘能維持控制，并且1年內(nèi)無(wú)癥狀反復(fù)，可考慮停藥。有相當(dāng)比例的5歲以下患兒哮喘癥狀會(huì)自然緩解，因此對(duì)此年齡兒童的控制治療方案，每年至少要進(jìn)行兩次評(píng)估以決定是否需要繼續(xù)治療。5、根據(jù)患兒具體情況，包括了解誘因和以往發(fā)作規(guī)律，與患兒及家長(zhǎng)共同研究，提出并采取一切必要的切實(shí)可行的預(yù)防措施，包括避免接觸變應(yīng)原、防止哮喘發(fā)作、保持病情長(zhǎng)期控制和穩(wěn)定。6、并存疾病治療：70%~80

30、%哮喘兒童同時(shí)患有過(guò)敏性鼻炎，有的患兒并存鼻竇炎及胃食管反流等。這些共存疾病可影響哮喘的控制，需同時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的治療。降級(jí)治療級(jí)別升級(jí)第1級(jí)第2級(jí)第3級(jí)第4級(jí)第5級(jí)治療方案哮喘防治非藥物干預(yù)教育、環(huán)哮喘防治教育、環(huán)境控制境控制按需使用按需使用速效β2受體激動(dòng)劑應(yīng)急藥物速效β2受體激動(dòng)劑選用下列一選用下列一種選用下列一種種：中高劑量ICS中高劑量ICSLABA一般選用下列低劑量ICS加LABA加LTRA和(或)緩釋控制藥物不需要一種：加吸入

31、型長(zhǎng)中高劑量ICS茶堿加口服最小劑低劑量吸效β2受體激加LTRA或緩量的糖皮質(zhì)激素入糖皮質(zhì)動(dòng)劑(LABA)釋茶堿中高劑量ICSLABA激素ICS；中高劑量中高劑量ICS加LTRA和(或)緩釋白三烯受ICSLABA加LTRA茶堿，≥12歲可加抗體抗劑（低劑量ICS或緩釋茶堿lgE治療LTRA)加LTRA圖1≥5歲兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案降級(jí)治療級(jí)別升級(jí)第1級(jí)第2級(jí)第3級(jí)第4級(jí)第5級(jí)治療方案哮喘防治非藥物干預(yù)教育、環(huán)哮喘防治教育、環(huán)境控制境控

32、制按需使用按需使用速效β2受體激動(dòng)劑應(yīng)急藥物速效β2受體激動(dòng)劑選用下列一選用下列一種選用下列一種種：中高劑量ICS高劑量ICS加LTRA一般選用下列中等劑量ICS加LTRA與口服最小劑量的控制藥物不需要一種：中高劑量ICS糖皮質(zhì)激素低劑量低劑量ICS加加緩釋茶堿ICSLTRA高劑量ICS聯(lián)合中高劑量ICSLABA與口服最小LTRALABA加LTRA劑量的糖皮質(zhì)激素或緩釋茶堿圖2＜5歲兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案初始評(píng)估病史，體格與輔助檢查(聽(tīng)

33、診、輔助呼吸肌活動(dòng)或三凹征，心率、呼吸頻率、PEF或FEV1、血氧飽和度、危重患兒測(cè)動(dòng)脈血?dú)庖约捌渌匾臋z查初始治療1、吸氧使血氧飽和度≥0.95；2、通常用霧化器吸入速效β2受體激動(dòng)劑，1h內(nèi)每20分鐘1次，或用pMDI經(jīng)儲(chǔ)物罐吸入；3、無(wú)即刻反應(yīng)，或患兒近期口服糖皮質(zhì)激素，或?yàn)閲?yán)重發(fā)作，則給予全身性糖皮質(zhì)激素；4、禁用鎮(zhèn)靜劑。重新評(píng)估體檢、PEF或FEV1、血氧飽和度、其他必要檢查中度發(fā)作重度發(fā)作PEF達(dá)預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值的60%

34、~80%病史、高位患兒體格檢查：中度癥狀，輔助呼吸肌活動(dòng)體格檢查：在休息時(shí)出現(xiàn)重度癥狀，三凹征明顯，PEF和三凹征＜預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值的60%，在初始治療后無(wú)改善治療治療1、氧療；2、每14小時(shí)聯(lián)合霧化吸入1、氧療；2、聯(lián)合霧化吸入β2受體激動(dòng)劑和抗膽堿能速效β2受體激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物；3、藥物；3、全身性糖皮質(zhì)激素；4、靜脈給茶堿類(lèi)藥考慮使用全身性糖皮質(zhì)激素；4、在有改物；5、靜脈給硫酸鎂；6、考慮靜脈使用β2受體激善的情況下，繼續(xù)

35、治療13h。動(dòng)劑。接上頁(yè)療效良好12h內(nèi)治療不完善1h內(nèi)療效差1、末次治療后癥狀緩1、病史：高?；純海?、病史：高危患兒；2、體格解持續(xù)60min；2、體2、體格檢查：輕至中檢查：重度癥狀、嗜睡、煩躁、格檢查：正常；3、P度癥狀；3、PEF＜意識(shí)模糊；3、PEF＜30%；4、EF≥70%；4、無(wú)呼70%；4、血氧飽和PaCO2＞6kPa；5、PaO2＜吸窘迫；5、血氧飽和度無(wú)改善。8kPa(吸空氣時(shí))。度＞0.95回家處理住院處理收重癥

36、監(jiān)護(hù)病房1、繼續(xù)吸入β2受體激1、氧療；2、吸入β21、吸氧；2、每14小時(shí)吸入β2動(dòng)劑；2、大多數(shù)病例受體激動(dòng)劑或抗膽堿受體激動(dòng)劑或持續(xù)地吸入β2受體可短期給予口服糖皮質(zhì)能藥物；3、全身性糖激動(dòng)劑抗膽堿能藥物；3、靜脈激素，同時(shí)吸入糖皮質(zhì)皮質(zhì)激素；4、靜脈給給予糖皮質(zhì)激素；4、靜脈給予激素；教育患兒：正確茶堿類(lèi)藥物；5、檢測(cè)茶堿類(lèi)藥物；5、考慮靜脈使用用藥；執(zhí)行活動(dòng)計(jì)劃；PEF、血氧飽和度、脈β2受體激動(dòng)劑；6、考慮氣管插密切進(jìn)行隨訪