兒童支氣管哮喘-兒科

1、兒童支氣管哮喘,,福建省立醫(yī)院 陳巧彬,GINA對支氣管哮喘的定義 全球哮喘防治創(chuàng)議（戰(zhàn)略）,,哮喘是由許多細(xì)胞及細(xì)胞組份參與的慢性氣道炎癥，這種炎癥使易感者對各種激發(fā)因子具有氣道高反應(yīng)性，并可引起氣道縮窄，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶和／或咳嗽等癥狀，多在夜間或凌晨發(fā)生、加劇，常伴有廣泛而多變的呼氣流速受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。,哮喘的定義,哮喘實(shí)質(zhì)是氣道的慢性炎癥性疾病 哮喘最顯著的病理特征

2、是氣道炎癥 氣道炎癥使得氣道產(chǎn)生高反應(yīng)性，由此導(dǎo)致各種哮喘癥狀的發(fā)生，如喘息，呼吸困難，胸悶和咳嗽等,氣道炎癥,氣道高反應(yīng)性,哮喘癥狀,,,氣道高反應(yīng)性,氣道反應(yīng)性：　　指氣道對各種物理、化學(xué)、藥物或生物等刺激的收縮反應(yīng)。氣道高反應(yīng)性(AHR)：　　指氣道對各種刺激因子出現(xiàn)過強(qiáng)或過早的收縮反應(yīng)。 AHR：哮喘的特征、氣道炎癥反映,今天的兒童哮喘患者,他們對哮喘感到很煩惱，他們想要 知道為什么他們必須經(jīng)常去看醫(yī)生，

3、及被父母強(qiáng)迫著用藥呼吸困難，使他們很難入睡 他們渴望參加戶外的游戲或體育運(yùn)動他們想和其他孩子一樣去上學(xué)不喜歡和別人“不一樣”,“我恨醫(yī)生，我希望我可以很快就回到學(xué)校，和我的同學(xué)一起玩?！?8歲, 小學(xué), 香港,發(fā)病機(jī)制,免疫因素：TH1/TH2失平衡神經(jīng)精神內(nèi)分泌因素遺傳學(xué)背景：明顯的遺傳傾向。遺傳過敏性體質(zhì)與本病關(guān)系很大,多數(shù)患兒有嬰兒濕疹、過敏性鼻炎、食物藥物過敏史,哮喘的危險(xiǎn)因素

4、,發(fā)病常與寒冷、呼吸道感染和接觸過敏原、運(yùn)動、藥物、氣體等有關(guān),發(fā)病機(jī)制及病理改變,Global Initiative for Asthma(1995),哮喘,細(xì)胞激活,過敏原非免疫刺激物,,,炎癥介質(zhì)：組胺．嗜酸細(xì)胞趨化因子．淋巴細(xì)胞趨化因子．中性細(xì)胞趨化因子．白三烯等,,自主神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)肽,,上皮細(xì)胞巨噬細(xì)胞,哮喘的兩大病理生理,慢性氣道炎癥和支氣管痙攣導(dǎo)致呼吸困難、喘息、胸悶和咳嗽,慢性氣道炎癥管壁腫脹粘液分泌增加導(dǎo)

5、致管腔狹窄,支氣管痙攣氣道平滑肌收縮引起管腔狹窄,,,,,臨床表現(xiàn),癥狀：咳嗽、咳痰、胸悶、呼氣性呼吸困難、喘息　　　　　　　體征：胸廓膨隆，叩診呈過清音，呼氣延長，呼氣相哮鳴音，嚴(yán)重時(shí)呼吸費(fèi)力、三凹征、大汗淋漓、紫紺、心率增快、尤其 在哮喘持續(xù)狀態(tài)由于肺通氣減少,有時(shí)甚至聽不到呼吸音. 臨床表現(xiàn)也因誘因不同而異　緩解期：可無癥狀及體征。,輔助檢查,胸部X線過敏原檢測肺功能氣道高反應(yīng)性檢查,胸部X線,胸片可除外肺實(shí)

6、質(zhì)病變、先天異常、直接間接的異物征象。哮喘急性發(fā)作時(shí)可正常，或有肺氣腫，支氣管周圍間質(zhì)浸潤及肺不張，偶見氣胸。,過敏原檢查,．體內(nèi)法 皮膚點(diǎn)刺實(shí)驗(yàn)：點(diǎn)刺前先用圓珠筆在皮膚上注明抗原編號，每種抗原之間相距２ －３mm，用酒精消毒皮膚，在編號旁點(diǎn)一小滴，后將針尖垂直壓在點(diǎn)刺液中，逐個(gè)進(jìn)行，同時(shí)做一個(gè)陽性對照和陰性對照，８分鐘觀察組胺反應(yīng)，再過１０分鐘觀察其他抗原的皮膚反應(yīng)．變應(yīng)原風(fēng)團(tuán)是組胺風(fēng)團(tuán)的１／４為＋，１／２為

7、 ＋＋，相等＋＋＋，倍為＋＋＋＋．激發(fā)實(shí)驗(yàn)：吸入，食入，注射，接觸等方法,,,過敏原檢查,體外法　　cap系統(tǒng)檢測IgE,敏感性特異性均高于皮膚點(diǎn)刺實(shí)驗(yàn)．,肺功能,FEV1/FVC 兒童大于85%，凡是低于70-75%提示氣流受限，PEF 有哮鳴音時(shí)已下降25%,肺功能檢查,支氣管舒張?jiān)囼?yàn)--評價(jià)氣道阻塞可逆程度,可逆性氣道阻塞 --- 哮喘特征之一吸入?2激動劑后15分鐘，F(xiàn)EV1增加 ≥15％為陽性;

8、PEF增加 ≥20％為陽性 . PEFR＞20%有意義；陽性--哮喘的有力證據(jù),PEF日間變異率,多變性、時(shí)間規(guī)律性 -- 哮喘臨床特征之一測定方法：每日清晨6-8時(shí)及晚上6-8時(shí)測PEF ，至少連續(xù)測定1周。計(jì)算方法： PEF高值 - PEF低值PEF日間變異率= ———————————— x 100%

9、 (PEF高值 + PEF低值)/2 如≥20％是支持哮喘的有力證據(jù)。,支氣管組胺激發(fā)試驗(yàn),吸入組胺累積劑量7.8?mol范圍內(nèi)FEV1下降?20％者為AHR；PD20-FEV1(使FEV1下降20%所需吸入組胺量) 重度BHR: <0.1umol(0.03mg） 中度BHR： 0.1～0.8umol(0.03～0.24mg) 輕度BHR： 0.9～3.2umol(0. 25

10、～0.98mg 極輕度BHR：3.3～7.8umol(0.99～2.20mg * 適用于FEV1≥70％預(yù)計(jì)值或以上的患者。,診斷標(biāo)準(zhǔn)—兒童哮喘,（1）反復(fù)發(fā)作的的喘息、氣促、胸悶或咳嗽；（2）發(fā)作時(shí)雙肺聞及散在或彌漫性以呼氣相為 主的哮鳴音，呼氣相延長；（3）抗哮喘治療有效或自行緩解；（4）除外其他疾病所引起的喘息、氣促、胸悶 或咳嗽 ；,診斷標(biāo)準(zhǔn),5．臨床表現(xiàn)不典型者(如無明顯喘息或哮鳴音)，應(yīng)至

11、少具備以下1項(xiàng)：(1)支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動激發(fā)試驗(yàn)陽性；(2)證實(shí)存在可逆性氣流受限：①支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性：吸入速效β2受體激動劑[如沙丁胺醇(Salbutamol)]后15min第一秒用力呼氣量(FEV1)增加≥12％或②抗哮喘治療有效：使用支氣管舒張劑和口服(或吸人)糖皮質(zhì)激素治療1-2周后，F(xiàn)EV1增加≥12％；(3)最大呼氣流量(PEF)每日變異率(連續(xù)監(jiān)測1～2周)20％。符合第1～4條或第4、5條者，可以診斷為哮喘。,咳嗽

12、變異性哮喘 ( coung variant asthma ) 診斷標(biāo)準(zhǔn)（不分年齡）：,(1)咳嗽持續(xù)>4周，常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加重,以干咳為主；(2)臨床上無感染征象，或經(jīng)較長時(shí)間抗生素治療無效(3)抗哮喘藥物診斷性治療有效；(4)排除其他原因引起的慢性咳嗽；(5)支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性和(或)PEF每日變異率(連續(xù)監(jiān)測1～2周)≥20％；(6)個(gè)人或一、二級親屬特應(yīng)性疾病史，或變應(yīng)原檢測陽性。以上1～4項(xiàng)為診斷基

13、本條件。,預(yù)測指數(shù)：0-3歲喘息患兒發(fā)展為哮喘的危險(xiǎn),1、在6個(gè)月內(nèi)有過二次以上加重，需要用全身糖皮質(zhì)激素者2、在過去一年內(nèi)有過4或4次以上哮喘發(fā)作，至少持續(xù)1天以上，影響睡眠、并有下列哮喘危險(xiǎn)因素者 下列一或一條以上的因素父母有哮喘醫(yī)生診斷的過敏性皮炎對吸入性過敏原陽性 或以下中的二條因素食物過敏外周血EC ≥4%非感冒的喘息,哮喘的分期,急性發(fā)作期：輕度、中度、重度、急性呼吸暫

14、 停慢性持續(xù)期：輕度間歇、輕度持續(xù)、中度持續(xù) 重度持續(xù)臨床緩解期：無癥狀，體征，肺功能》80%預(yù)計(jì)值,哮喘發(fā)作的嚴(yán)重度分級,輕度中度重度急性呼吸暫停,,哮喘控制的水平,,2006 GINA,≤,鑒別診斷,毛細(xì)支氣管炎肺結(jié)核氣道異物肺炎支原體肺炎鼻后滴漏綜合征胃食道返流性咳嗽,毛細(xì)支氣管炎,多為呼吸道合胞病毒引起。 * 多

15、見于<2y尤其<6M * 既往無反復(fù)發(fā)作史； * 起病急，先有上感癥狀，喘憋、呼吸困難； * 體征：呼氣延長，呼氣相喘鳴音及細(xì)濕羅音； * 胸片：彌漫性肺氣腫及斑片狀陰影； * 吸入β2激動劑及全身使用激素療效不確切； * 與哮喘關(guān)系密切。,氣道異物,既往無反復(fù)咳喘史； * 本次發(fā)病前常有進(jìn)食嗆咳史或異物吸入史 * 體

16、檢：呼吸音不對稱，局限性喘鳴音； * 胸片、胸部CT可協(xié)助診斷； * 纖支鏡檢查可明確診斷并同時(shí)作異物取出術(shù)。,,,,,,,胃食道返流性咳嗽,慢性咳嗽有返流癥狀(燒心，上腹脹飽，胸悶)24小時(shí)食道 pH 監(jiān)測。積極抗返流治療有效,還要排除其他引起喉鳴和喘鳴的疾病,如喉炎，喉軟骨軟化，氣道畸形，腫瘤壓迫，肺結(jié)核的等,治療原則,堅(jiān)持長期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化治療原則;發(fā)作期快速緩解癥狀：平喘、抗炎;緩解期防

17、止癥狀加重或反復(fù)：抗炎、降低氣道高反應(yīng)性、防止氣道重塑、避免觸發(fā)因素、做好自我管理;,哮喘治療的目標(biāo),完全控制癥狀預(yù)防發(fā)作或加劇肺功能接近個(gè)體最佳值活動能力正常避免藥物的不良反應(yīng)防止不可逆性氣道阻塞預(yù)防哮喘猝死,,平滑肌 功能障礙,氣道炎癥,炎癥細(xì)胞的浸潤/活化粘膜水腫細(xì)胞的增殖上皮損傷基底膜增厚,,支氣管狹窄氣道高反應(yīng)性增生炎癥介質(zhì)釋放,,,,長效?2受體激動劑,激素,,,,,,,,,,,,,,現(xiàn)在認(rèn)為哮

18、喘本質(zhì)--氣道炎癥+平滑肌功能障礙,,,,,,,,,,,,,,治療策略：抗炎+解痙聯(lián)合治療,延誤治療的后果,,,,,,,,慢性炎癥,結(jié)構(gòu)改變,急性炎癥,慢性炎癥急性加重,激素反應(yīng),,,,,,,,,PC,20,時(shí)間,,,FEV,1,,,氣道重塑 不可逆肺功能損害,,常用的藥物,糖皮質(zhì)激素：吸入、口服、靜脈肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑（非糖皮質(zhì)激素抗炎劑）白三烯受體拮抗劑?2激動劑：吸入短效、吸入長效、口服短

19、效、口服長效茶鹼抗膽堿藥:降低迷走神經(jīng)張力,擴(kuò)張支氣管特異性免疫治療（脫敏療法）免疫調(diào)節(jié)劑,哮喘的藥物治療,快速緩解用藥速效吸入型?2受體激動劑（如沙丁胺醇，特布他林）口服?2受體激動劑吸入抗膽堿能藥物（溴化異丙托品）短效茶堿全身性皮質(zhì)激素,長期控制用藥吸入型糖皮質(zhì)激素吸入長效?2激動劑（沙美特羅，氟莫特羅）口服長效?2激動劑抗白三烯藥物（順爾寧）緩釋茶堿色甘酸鈉/尼多克羅米全身激素減量療法,口服：不作

20、常規(guī)用藥，僅用于極個(gè)別不能吸入病人。,短效?2受體激動劑的臨床地位,吸入：是目前最強(qiáng)的支氣管舒張劑，哮喘急性發(fā)作 首選用藥,吸入短效?2激動劑是緩解哮喘急性發(fā)作的首選,靜脈：不作為常規(guī)緩解藥，僅用于 1) 哮喘嚴(yán)重發(fā)作，已出現(xiàn)呼吸淺弱，甚至昏 迷或呼吸心跳驟停； 2) 各多種方法均未能控制喘息癥狀。,長效?2受體激動劑（LABA)的臨

21、床地位,口服LABA：療效相當(dāng)于或低于吸入LABA ，易出現(xiàn)副作 用。僅作為ICS的聯(lián)合用藥。,吸入LABA：不推薦單獨(dú)用藥，僅作為ICS聯(lián)合用藥。 中、重度持續(xù)性哮喘:首選ICS+LABA,哮喘長期預(yù)防用藥,吸入ICS+吸入LABA是中重度哮喘首選長期方案,支氣管擴(kuò)張作用較吸入短效?2-激動劑弱，起 效緩慢 吸入速效?2-激動劑+抗膽堿能藥物：,吸入抗膽堿能藥,,緩解哮喘急性發(fā)作,增強(qiáng)

22、平喘作用延長作用時(shí)間不增加不良反應(yīng),,屬緩解藥，用于緩解急性發(fā)作 支氣管舒張作用較弱，起效慢，作用時(shí)間短 治療窗窄，易出現(xiàn)明顯毒副作用 充分吸入?2-激動劑基礎(chǔ)上再用茶堿不增加療效，增 加副作用危險(xiǎn)，,短效茶堿臨床地位,不推薦作為一線緩解藥。 吸入β2受體激動劑+抗膽堿能藥物+全身使用 激素?zé)o明顯改善才考慮使用,緩釋茶堿臨床地位,輕度持續(xù)性哮喘：可作單一預(yù)防藥，但療效 不如ICS。 中重度持續(xù)性哮喘:僅作為IC

23、S的聯(lián)合用藥， 但療效不如ICS+LABA。,長期預(yù)防用藥,白三烯參與哮喘發(fā)病過程每一環(huán)節(jié),支氣管平滑肌收縮 較組織胺強(qiáng)1000倍以上 作用持久 作用于廣泛小氣道 刺激粘液分泌增加血管通透性－粘膜水腫,中、重度哮喘：ICS聯(lián)合用藥，療效不如ICS+LABA 輕度哮喘：可單獨(dú)用藥，療效不如ICS，不推薦 常規(guī)使用，僅用于：1)患者要求使 用口服藥

24、物；2)使用ICS困難或不能 耐受者；,白三烯調(diào)節(jié)劑臨床地位,長期預(yù)防用藥,哮喘急性發(fā)作：中、重度哮喘急性發(fā)作 緩解期預(yù)防治療：不推薦作為長期預(yù)防用藥,全身使用激素主要臨床地位,重度持續(xù)哮喘：高劑量吸入激素+其它預(yù)防藥 未有效控制早期強(qiáng)化治療：盡快達(dá)到哮喘有效控制,,吸入激素的效價(jià)比較,吸入激素是目前最有效的抗哮喘氣道炎癥藥物,Pedersen &a

25、mp; O'Byrne, Allergy 1997; 52(39): 1–34,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,期望效果,,副作用,效應(yīng),劑 量,利：弊比值,,,,,,,,,,,吸入激素療效與副作用劑量效應(yīng)曲線,階梯治療方案,哮喘管理模式,http

26、://www.ginasthma.com,哮喘持續(xù)狀態(tài)的處理,1、氧療2、補(bǔ)液，糾正酸中毒3、糖皮質(zhì)激素4、支氣管擴(kuò)張劑5、鎮(zhèn)靜劑6、抗菌素7、輔助機(jī)械通氣,控制哮喘需要,識別和避免觸發(fā)因素塵螨來自動物皮毛的動物變應(yīng)原煙草煙霧蟑螂變應(yīng)原霉菌和其它真菌孢子及花粉燒木材的爐子中發(fā)出的煙霧及其它空氣污染感冒和病毒性呼吸道感染體力活動特異性免疫治療,要點(diǎn),哮喘是氣道的慢性炎癥性疾??；氣道高反應(yīng)性、氣流受阻及臨床癥