成大醫(yī)院申請影印病歷資料途徑

1、<p><b>　　重要文件 妥善保管</b></p><p>　　成大醫(yī)院病歷摘要及資料影本申請 </p><p><b>　　病人委託同意書</b></p><p>　　本人 委託______ ___（先生/女士）代為申請於成大醫(yī)院________________（期間）之

2、 _____________________________________（病歷內(nèi)容）。</p><p>　　此代理行為視同本人行為，並由本人承擔(dān)一切責(zé)任。</p><p>　　立同意書人： （簽章）</p><p><b>　　身分證號碼：</b></p><

3、p><b>　　聯(lián)絡(luò)電話： </b></p><p><b>　　與代理人關(guān)係：</b></p><p>　　中華民國 年 月 日</p><p>　　本代理人（申請人）確實經(jīng)委託人授權(quán)代辦本項業(yè)務(wù)，如有虛假、偽冒，願負(fù)法律責(zé)任，並願賠償成大醫(yī)院因此所衍生之一切損失。</p><p&g

4、t;　　代理人： （簽章）</p><p><b>　　身分證字號：</b></p><p><b>　　聯(lián)絡(luò)電話：</b></p><p>　?。ū疚毻鈺埶合箩?，黏貼於病歷「同意書志願書等黏貼紙頁」之表單）</p><p>　　-------------

5、----------------------------------------------</p><p>　　成大醫(yī)院申請病歷資料影本說明</p><p>　　一、申請影印病歷資料途徑及收費</p><p>　　門診、急診、住院就診併影印資料，收取影印病歷費每頁5元。</p><p>　　單純至門診要求影印病歷，收取基本費200元及影印病

6、歷張數(shù)費用（5元/頁）。</p><p>　　至服務(wù)臺申請影印病歷，申請時繳交基本費200元(採郵寄另收取郵寄費100元)，受理後約3個工作天交件（中文病歷摘要約7個工作日），領(lǐng)取病歷影本時另繳交影印病歷之張數(shù)費用（5元/頁）。</p><p>　　於上班時間（週一至週五8:00-17:00）申請，可由服務(wù)臺直接列印之線上三個月內(nèi)檢驗（查）報告，不加收基本費，只收取每項檢查5元。</

7、p><p><b>　　申請注意事項</b></p><p>　　病歷資料影本以病患本人或法定代理人申請為原則，非病人或其法定代理人申請時，應(yīng)檢具病人或法定代理人載明委託意旨及範(fàn)圍之委託同意書。</p><p>　　申請時須出示病人身分證和代理人身分證正本，以及病患委託同意書。</p><p>　　服務(wù)臺服務(wù)時間8:00-2