醫(yī)院病歷質(zhì)量評分表

1、1醫(yī)院病醫(yī)院病歷質(zhì)歷質(zhì)量評分表分表考評科室：病歷類型：運行□存檔□考評時間：年月扣分情況（病歷序號）項目分值基本要求考核內(nèi)容扣分標準12345點評首頁醫(yī)療信息未填寫首頁醫(yī)療信息未填寫乙級乙級傳染病漏報傳染病漏報乙級乙級缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員簽名3缺主治醫(yī)師簽名2缺住院醫(yī)師簽名2缺質(zhì)控醫(yī)師、護士簽名2門（急）診診斷未填寫1門（急）診診斷填寫有缺陷0.5入院診斷未填寫2入院診斷填寫有缺陷0.5出院診斷未填寫2出院診斷填寫有缺陷（每項）

2、0.5出院情況欄未填寫或填寫缺陷0.5項院內(nèi)感染欄未填寫2手術(shù)操作名稱欄未填寫2手術(shù)操作名稱填寫有缺陷0.5項有病理報告，病理診斷未填寫1病理診斷填寫有缺陷0.5藥物過敏欄空白或填寫錯誤2病案首頁10分準確填寫首頁各項內(nèi)容，不能空項。除單列項目以外的某項未填寫或填寫有缺陷0.2項缺入院錄（實習(xí)醫(yī)師代寫視為缺入院錄）丙級丙級無病歷書寫資格醫(yī)生帶教的學(xué)生病歷無病歷書寫資格醫(yī)生帶教的學(xué)生病歷由科主任或其他高年資醫(yī)生的簽名由科主任或其他高年資醫(yī)

3、生的簽名乙級乙級非技術(shù)條件原因的診斷錯誤非技術(shù)條件原因的診斷錯誤乙級乙級未在患者入院24小時內(nèi)完成入院錄5未按規(guī)定書寫再次或多次入院錄1患者一般項目填寫不全0.2項缺主訴3主訴描述有缺陷1缺現(xiàn)病史5主訴與現(xiàn)病史不符2現(xiàn)病史發(fā)病誘因描述不清1現(xiàn)病史主要疾病發(fā)展變化過程描述不清2缺與本次入院有關(guān)的重要的陰性癥狀的描述2發(fā)病后診治情況記述不清1癥狀描述不全（如疼痛五要素）1缺既往史2既往史中與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷1缺個人史2個人史中與主

4、要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷1入院記錄20分1.要求入院24小時內(nèi)由住院醫(yī)師完成入院錄。2.一般項目填寫齊全。3.主訴體現(xiàn)癥狀(部位)時間；能導(dǎo)出第一診斷。4.現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符；能反映本次疾病起始、演變、診療過程；要求重點突出、層次分明、概念明確、運用術(shù)語準確。有鑒別診斷資缺婚育史13未在規(guī)定時限內(nèi)完成轉(zhuǎn)出（入）記錄2次缺階段小結(jié)3次階段小結(jié)有缺陷2缺會診記錄單2次會診記錄單有缺陷1處患者病情變化情況及上級醫(yī)病程記錄未反映會診意見

5、及執(zhí)行情況1扣分情況（病歷序號）項目分值基本要求考核內(nèi)容扣分標準12345點評缺特殊檢查（治療）操作記錄5特殊檢查（治療）操作記錄有缺陷2缺出院前一天病程記錄1缺死亡討論記錄3死亡討論記錄有缺陷1上級查房：缺上級醫(yī)師首次查房記錄5首次查房記錄未在48小時內(nèi)完成2首次查房記錄有缺陷（每次）1疑難病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄3住院兩周以上缺副主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄2住院2周以上診斷不明確的病例缺疑難病例討論5日常查房記

6、錄未按照規(guī)定時限完成書寫2次缺出院前上級醫(yī)師同意出院記錄2手術(shù)相關(guān)記錄：擇期手術(shù)缺術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論3缺術(shù)前第一手術(shù)者查看病人的記錄2缺術(shù)前麻醉師查看病人的記錄2缺麻醉記錄單5麻醉記錄有缺陷1項缺術(shù)后麻醉隨訪記錄2手術(shù)記錄無術(shù)者簽名2手術(shù)記錄內(nèi)容有明顯缺陷2處手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時內(nèi)完成5缺術(shù)后當天病程記錄3術(shù)后病程記錄有缺陷1缺術(shù)后連續(xù)3天病程記錄（每缺一天）1缺術(shù)后3天內(nèi)上級醫(yī)師查看病人的記錄2無術(shù)后處理計劃3師是否同意出院的意見

7、。3.上級醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院48小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括補充的病史和體征、診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計劃等。4.對入院2周仍診斷不清、治療不順利的疑難危重病人必須有危重、疑難病例討論記錄。5.手術(shù)科室相關(guān)記錄：術(shù)前要有手術(shù)者、麻醉師查看病人的記錄；術(shù)前一天病程記錄；術(shù)前小結(jié)；術(shù)前討論。手術(shù)記錄應(yīng)當有手術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名，應(yīng)于術(shù)后24小時內(nèi)完成。術(shù)后首次病程記錄要及時完成；術(shù)后需連續(xù)記錄3天病