醫(yī)院病歷管理制度

1、1病歷（案）管理制度病歷（案）管理制度為加強病歷管理，保證病歷資料客觀、真實、完整，維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》等法律法規(guī)，結(jié)合我院實際情況制定我院的病歷管理制度：一、病歷保存管理一、病歷保存管理1、患者住院期間，病歷由病區(qū)負責(zé)保管。2、患者離院后，病歷由病案室負責(zé)集中統(tǒng)一保管。3、病案室按檔案管理規(guī)定妥善保管病歷，并

2、做好防盜、防火及防水工作，確保病歷安全。4、各病歷保管單位應(yīng)采取嚴(yán)密保護措施，嚴(yán)防病歷丟失。5、病案室對所有病歷進行編號，病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。6、門診病歷由病人自己保管，留觀觀察病歷由醫(yī)院保管，保存不于少15年。住院病歷保存不于少30年，涉及患者個人隱私的內(nèi)容應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)予以保密。7、嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿及銷毀病歷。二、病歷書寫二、病歷書寫醫(yī)師按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本

3、規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》和醫(yī)院《病歷書寫制度》的規(guī)定書寫病歷，各科室須加強病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理，重點是住院病3后當(dāng)面簽收。3、注意檢查首頁病歷的完整性，病歷首頁填寫正確率在98%以上，不得對回收的病歷進行任何形式修改，同時要做好疾病編碼與手術(shù)名稱的分類錄入，依序整理裝訂病歷，并按號排列后上架存檔。4、各病區(qū)在收到住院患者的各種檢驗和檢查報告單后，應(yīng)在24小時內(nèi)歸入病歷中。5、對已歸檔病歷而滯留在病區(qū)的各種檢驗和檢查報告單，病區(qū)

4、應(yīng)及時交給病案室，由病案室人員負責(zé)將檢驗及檢查報告單粘貼和歸入該患者的病歷中，并做登記記錄。四、病歷查閱管理四、病歷查閱管理1、除為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員，以及經(jīng)衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機構(gòu)授權(quán)的負責(zé)病案管理、醫(yī)療管理的部門或者人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者病歷。2、其他醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)需要查閱、借閱病歷的應(yīng)當(dāng)向醫(yī)院醫(yī)務(wù)科提出申請，經(jīng)同意并辦理相應(yīng)手續(xù)后方可查閱、借閱。查閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，借